护理文书与临床带教质量检查汇总
护理文书质量分析
存在问题
共性问题：
1. 住院病历未按照医院
1. 护理评估单有空项，尤其是既往史，过敏史，疼痛，风险程度，与病人的关系空项，护理评估单打印错误，不利于装订
2. 健康宣教单护士长质控及指控日期没有签名
3. 医嘱执行漏签名，护士签字医生未签字
4. 护理记录重点不突出，千篇一律，没有体现专科特色，有错别字，护理评估单风险评估与护理记录单填写不相符
5. 护理病历排放无序
原因分析：
1. 护士长对护理表单培训不到位，督查不及时。
2. 护士对护理评估单理解有误，填写有空项
3. 健康宣教单质控没有认真落实
4. 医嘱单漏签护士没有及时督促医生及时打印，不重视医嘱签字。临床科室于手术科室有纠结，没有及时沟通
5. 护理记录单中体现专科病情观察，实施的护理措施，效果不突出，未体现护理工作量，责任护士专科知识掌握不全，理解不到位，护士不能准确观察病人的护理情况，护士记录病情不认真，不严谨
6. 对护理病历排放没有要求
1. 护士长针对护理病历排序，打印及护理文书书写规范进行培训，要求人人过关
2. 医嘱单签字护理人员要重视及时与医生沟通
2. 提高护理人员的汉字书写水平，护士长及责任组长每日质控，发现问题及时现场及晨间指导及时整改
3. 加强护理人员专科知识的培训，定期提问
4. 护理记录的书写规范培训，对地年资的护理人员进行危重患者及专科理论学习，加快掌握相关专业理论知识并运用于临床护理记录中
5. 护士长及质控小组加强对护理文书的检查及指导，对护理文书存在的问题及时讨论，分析原因，采取相应的整改措施
临床带教
存在问题
1.2015年临床带教资料欠缺，资料排放顺序杂乱无序
2. 临床带教管理制度欠缺
3. 实习生没有专人带教
4. 实习生没有与计划及培训相关资料
原因分析：
1. 科室没有实习生，对新制定的临床带教标准没有认真履行
2. 科室工作繁忙对实习生专人带教没有履行到位
3.2014年的实习生计划针对2015年没有改进
1. 护士长对临床带教标准逐条对照认真落实
2. 对临床带教资料及计划已现场指导，按要求整齐排放
3. 实习生落实专人带教，提高带教能力