血液透析室管理制度
血透透析室管理制度
第一节血透室消毒隔离制度
第二节 护理质量管理制度
第三节 医院感染控制监测管理制度
第四节 血透设备保养维修清洗消毒管理制度
第五节 血液净化患者登记及病案管理制度
第六节 患者健康教育制度
第七节 血透室交接班制度
第八节工作人员健康检查制度
第九节工作人员学习培训制度
第十节陪客管理制度
第十一节抢救物品管理制度
第十二节血透室工作人员自身防护制度
第十三节血透室安全管理差错事故防范制度
第十四节水处理间制度
第十五节透析液配置室制度
第十六节库房管理制度
第十七节一次性医疗卫生用品及消毒器材的管理制度
第十八节 不良事件报告处置制度
第十九节血透室医院感染管理及防控制度
第二十节消毒隔离查对制度
第二十一节血透患者常规实验室检查制度
第二十二节 HCV、HBV实验室检查制度,HCV、HBV阳性病
人登记制度
第二十三节家访谈话制度
第二十四节透析患者接诊制度
第二十五节 血透突发事件技术培训
第一节 血透室消毒隔离制度
1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。
2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入
并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口
罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。
3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅
自入内。
4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，
工作严肃认真，一丝不苟。
5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消
毒，再送洗衣房清洗。
6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。
（1）透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水
每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理
每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1
次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入
口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记
录。
（2）血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底
消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如
遇有血迹用2000mg/l消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每
月维修，定期请公司保养。
（3）透析床单：必须一人一用一更换，做好终未消毒。
（4）透析器管路和穿刺针等血透医用物品做到一次性使用。
第二节 护理质量管理制度
1.护理部每月对血透室护理质量检查。
2.护士长根据每月检查重点监控科内护理质量。
3.科室质控小组每月根据检查内容进行督查。
4.每季度召开护理质量讲评，护理安全会议，每月对当月护理质
量检查存在的问题进行分析整改。
5．每月业务学习2次，定期对护理人员进行“三基”和专业技能
培训，每月召开公休座谈会1次。
第三节 医院感染控制监测管理制度
1.严格执行医院感染管理制度与程序。
2.每月做好对室内环境、物体表面、工作人员手的采样，细菌总
数的检测，并做好登记。
3.分管护士监督工作人员认真执行消毒隔离制度。
4.护士长督促检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。
5. 新入院者、第一次透析者、外院转入者必查HCV,HBV.梅毒，
艾滋病毒。
6. 根据HCV,HBV阳性制度分机分区透析。
第四节 血透设备保养维修清洗消毒管理制度
1. 每次血透结束，根据机型及厂家要求进行消毒（费森和贝朗
机器用长沙康民柠檬酸消毒液或亭C液，日机装用过氧乙酸或
次氯酸钠消毒），每周日热冲洗热消毒一次。
2. 每班擦拭血透机外部，有血迹用2000mg/L有效氯随时擦拭
干净。
3. 每台血透机每周由工程师轮番保养一次，有异常随时维修。
4. 水处理系统每天正冲、反冲半小时，每月由工程师和厂家用
0.2-0.3%过氧乙酸消毒一次。水处理系统每天由工程师监测总氯
和余氯。确保透析用水水质达标。
5. 每个月底的星期二由工程师对水处理反渗水采样，监测内毒
素。
第五节 血液净化患者登记及病案管理制度
1. 认真填写透析记录与病程记录，做到准确无涂改。
2. 患者各种检查化验单按规定分类黏贴在病历卡上。
3. 住院透析病程记录与住院病史共同保管，门诊透析记录与门
诊病卡同时保管。
4. 透析记录单分别装入病案袋存血透室保管。
5. 所有资料由护士长打箱保管至少5年。
6.凡在本血透室进行门诊血透治疗的患者，均应建立门诊病历卡
及血液透析病历，每次血透后由患者自行保管，每次透析治疗时
带来，由医生作记录，并作透析小结，住院患者血透后，在住院
病历中作血透记录。
7．门诊透析病历由专职医师负责撰写，其中（1）血液透析记录
（2）有关实验室检查记录以及治疗方案。
8．血液透析记录单按日期顺序夹入血透病历中，血透记录单首次病由血透室医师填写，血透中记录由护士填写，治疗结束时签名。
9．所有资料由血透医师整理和保管。
10．门诊病历由病员自行保管血透记录单，每年按填写序号装订成册存放本室资料框内。
第六节 患者健康教育制度
1.心理护理
让患者了解疾病的概况，先向患者解释充分透析的必要性及长期性，需遵医嘱进行规律透析，不能随意更换透析次数及透析时间。 嘱患者加强适当的身体锻炼，如慢跑，适当的家务劳动。遵医嘱按时服药，不擅自停药或减药。
2.饮食护理
蛋白质：透析患者摄入蛋白质量应保证1-1.2g/kg/d，其中一半应为优质蛋白：含必须氨基酸如牛奶，鸡蛋，家禽，牛奶应保证200ml/d，鸡蛋1-2只/d，限制蛋黄1只/d，少食海鲜，动物内脏。
纳：透析患者尿量500ml以上者钠摄入3-4g/d，无尿者钠摄入1-2g/d，透析期间体重的增加最好保持在1kg/d , 两次透析体重增加控制在2.5kg以内，即不超过体重的4%。
钾：尿量大于500ml/d 对钾的限制较少，无尿的患者必须严格控制钾盐的摄入1-2g/d。忌食：榨菜、红枣、香菇、花生米、葡
萄干、桔子、腌制食品等含钾高的食品，当患者出现乏力、烦躁、口角麻等现象应警惕高血钾的出现。
控制入液量：每天总进液量（包括药物和固体食物中的水分）应等于尿量加500ml，水摄入限制在1L/d。
3.通路的保护
(1) 临时通路：①颈内静脉插管避免洗头、洗澡、头颈剧烈转动。②股静脉插管下肢不易做90°弯曲，少走动，保持会阴部清洁，避免尿液浸湿敷料。
(2) 内瘘术前准备：①保护血管，作内瘘侧手臂（非优势手）不得穿刺，抽血。②保护皮肤，防止破损并保持清洁。
(3) 内瘘术后护理：①术后抬高患肢。②每日检查内瘘是否通畅，至少触摸震颤4-5次/天，如有异常及时就诊。③拆线后即可行内瘘锻炼：如用健康球.止血带，每日锻炼3-4次，每次10min。④术后衣衫要宽松，棉毛衫.羊毛衫可装拉链。⑤术肢不得测血压.静脉穿刺.不能提重物.不易压迫.不易戴手表.首饰等。⑥每次血液透析前清洁皮肤。⑦穿刺后4-6h可下水。⑧如有血管瘤，注意用弹力绑带保护，避免碰撞。⑨透析结束后穿刺点压迫止血30min, 包扎不宜过紧。
第七节 血透室交接班制度
1．血透室医务人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。
2．交清血透患者数及血液净化的方式。
3．交清新患者第一次做血透的插管情况，內瘘第一次的穿刺情况。
4．机器故障要交班。
5．血透过程中患者发生的病理、心理的特殊情况及紧急处理情况要交接清楚。
6．当日应做血透患者而由于种种情况暂停血透的要交班。
7．交班前认真巡视血透患者情况及机器运转、治疗记录情况。
8．交班者应完成本班职责并做好记录。
9．交班者必须清点财产并做好记录。
第八节工作人员健康检查制度
1. 每两年参加医院组织的体格检查。
2. 每年一次肝功能及全套肝炎病毒标志物检查，对阴性人员进行乙肝疫苗免疫注射。
3. 调入血透室前，必须做肝功能及肝炎相关抗原、抗体检测，患有慢性肝炎及迁延性肝炎者不调入血透室工作。
4.怀孕期、哺乳期应暂调离血透室工作，其幼儿满2周岁方可调回。
第九节工作人员学习培训制度
1.从事血液透析工作的护士必须具有执业护士资格
2.首次从事血液透析工作的护士必须在带教老师指导下进行不少于三个月的岗位培训。
3. 血透室每月进行2次业务学习，定期将透析相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员并定期考核。
第十节陪客管理制度
1.陪伴及探视人员应遵守血透室制度，，保持血透室整洁安，静不喧哗、不吸烟、不随地吐痰。
2. 学龄前儿童不得进入病室。
3. 危重病院的家属持病危通知单可探视，如病情不宜探视，医护人员应加以劝阻。
4. 陪伴和探视人员应听从医务人员指导，爱护公物，节约水电，损坏公物应原价赔偿。
5. 陪伴人员未经允许不得请院外医师会诊和私自给病人用药。 第十一节抢救物品管理制度
1. 护士长负责对各类物品，器材进行领取、管理、报损。
2. 护士应掌握各类抢救物品的性能，各种仪器的使用，器械应有专人负责保养，定期检查，保修，抢救物品呈备用状态。
3. 病室抢救车做到每班清点，专人管理及领用，做到五定：定时核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒。防止物品缺失、错放或过期变质。护士长每周清点检查一次并签名。
4. 各类抢救物品严格定点放置，标识清洗、醒目。
5. 做到每班清点，查对并登记、帐物相符。
第十二节血透室工作人员自身防护制度
1.调入血透室前，必须做肝功能及肝炎相关抗原、抗体检测，患有慢性 肝炎及迁延性肝炎者不调入血透室工作。
2.每半年进行一次肝功能及肝炎相关抗原、抗体检测，对阴性人员进行乙肝疫苗免疫注射。每二年参加医院组织的体格检查。
3.怀孕期、哺乳期应暂调离血透室工作，其幼儿满2周岁方可调回。
4.上岗前必须更换工作衣、裤、鞋，进入血透室时穿隔离衣，戴工作帽。
5.为患者穿刺和进行特殊治疗时应戴口罩、手套。
6.清洗复用透析器、血路管道时，应穿戴好隔离衣、塑料围裙、袖套、手套、防护面具等，加强自我保护。
7.一旦意外受到血液污染，应用清水充分洗涤干净，再用消毒液消毒污染部位，有条件的应洗浴，更换清洁工作服。
8.不得在半污染区、污染区吸烟、进食、会客等
第十三节血透室安全管理差错事故防范制度
1．各班上机前严格检查管路及透析器，严防破损，并做好三查七对。
2．上机后各班护士严格观察透析患者病情，每小时测量血压，如有情况及时处理。
3．当患者出现热源反应应及时通知医生并做好处理工作。
4．患者在透析期间发生管路漏血需及时更换管路给予处理。
5．透析期间密切观察机器运转情况，如发现异常报警及时与工程师联系。
6．护理人员应严格遵守各岗位职责及规章制度，如有差错事故应及时上报，不得隐瞒，违者重罚。
第十四节水处理间制度
1．根据厂家说明做好维护保养记录。
2．水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜根据厂家要求及水质情况进行更换。
3．每月或根据厂家要求对水处理系统及管路进行消毒，有记录。
4．每半年对水处理系统进行技术参数校对，有记录。
5．每台水处理机建立独立的工作档案，每天记录运行状态。
6．每月一次透析用水细菌学检测记录。
7．每月一次透析用水内毒素检测记录。
8．每年有CMA认证的CDC实验室进行透析用水的化学污染物测定。
9．每天一次软水硬度及游离氯检测记录
第十五节透析液配置室制度
1．购买的浓缩液和干粉，应具有相关证件。
2．透析液应由浓缩液加符合质控要求的透析用水配制。
3．透析液配置环境应在透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，每班对环境清洁消毒一次。
4．浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，每日用透析用水清洗一次，每周至少用消毒剂进行消毒一次。有记录。
5．每周至少更换一次浓缩液配制桶滤芯。
6．每周至少更换或消毒一次容器。消毒后备用容器应干燥保存。
7．透析液成分及浓度测定每月一次，检查记录。
8．浓缩B液配制应在配制后24小时内使用，B桶外注明配置时间。当天未用完的B液应废弃。
9．每月一次透析液细菌学检测，并记录（透析液入口）
10.每月一次透析液内毒素检测记录（透析液入口）
第十六节库房管理制度
1．为了合理使用血透室有效地方，压缩库房，提高周转率，以零库存的理念管理库房。
2．掌握每月消耗情况，易损耗材保持一定的库存量，以保证临床工作正常运转。
3．为防止物品库存过多按照日计划明确数量填写订购单。
4．每次认真检查清点供应商的货物，发现有产品疑问及时与供应商联系及时处理。
5．每月定期检查清点库房物品，做到库容整洁摆放整齐，数量清材质清，按有效期顺序定位排列。
6．严格物资领用制度，物资出入要有一定手续，建立台帐。做到合理使用杜绝浪费。
第十七节一次性医疗卫生用品及消毒器材的管理制度1．专人负责建立登记账册，记录每次到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号等。
2．物品存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、产品有无不洁净等。
3．使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染科、及设备采购部门。
4．发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告相关部门。
5．一次性使用无菌医疗用品使用后，须按卫生行政部门的规定进行处理，禁止重复使用。
第十八节 不良事件报告处置制度
1.护理不良事件是指因护理活动中而非疾病本身造成的损害。从重视患者安全、护士安全的角度出发，积极倡导、鼓励护理人员主动报告不良事件（包括差错、纠纷、意外）。
2.当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗不良事件报告表》记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门。
3.护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。
4.科内对发生的不良事件应召开专题会议，积极组织分析讨论，以吸取教训，并制定防范措施。
5.为鼓励护理人员主动上报，对于没有引起伤害或纠纷的差错，可免除当事人的处罚；如果引起纠纷或诉讼，需要赔偿或赔礼，当事者需承担相应的责任，按护理部或院部奖惩条例处罚。
6.若隐瞒不报者，将与管理目标及护理奖惩考核挂钩。 第十九节 血透室医院感染管理及防控制度
1.严格执行医院感染管理制度与程序。
2.每月做好对室内环境、物体表面、工作人员手的采样，细菌总数的检测，并做好登记。
3.分管护士监督工作人员认真执行消毒隔离制度。
4.护士长督促检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。
5．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。
6．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。
7．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。
8．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，一丝不苟。
9．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清洗。
10．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。
（1）透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析
水每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记录。
（2）血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底
消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用2000mg/l消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每月维修，定期请公司保养。
（3）透析床单：必须一人一用一更换，做好终未消毒。
（4）透析管路和穿刺针做到一次性使用。
第二十节消毒隔离查对制度
1. 每日对各种物品消毒，外勤班检查登记。
2. 每周对各种消毒物品检查。
3. 平时随机抽查，发现问题及时整改。
第二十一节血透患者常规实验室检查制度
1. 每月检查一次，血常规、肾功能。
2. 每1-3个月检查一次，血糖、血脂。
3. 每3个月检查一次：血清铁
4. 每3个月检查一次：PTH并对患者整体情况进行评估。 第二十二节 HCV、HBV实验室检查制度,HCV、HBV阳性病人登记制度
1. 新入院者、第一次透析者、外院转入者必查HCV、HBV、梅毒、艾滋病毒。
2. HBV抗原阳性须检查HBV-DNA，肝功能指标。
3. HCV抗原阳性须检查HCV-RNA，肝功能指标
4. 保留原始记录，登记患者检查结果。
5. 每半年复查HCV、HBV患者免疫标志物，保留原始记录，登记患者检查结果。
6. 建立患者档案，对HBV、HCV患者的病历及相关文件作明确标记。
7. 配备电脑进行网上登记。
8. 根据HCV、HBV阳性制度分机分区透析。
第二十三节家访谈话制度
1. 告知血透过程中和治疗期间存在的医疗风险可能造成的严重后果。
2. 签定血透治疗、复用知识同意书。
3. 做好健康宣教。
第二十四节透析患者接诊制度
1．对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前由主治或主任医师对患者进行病情评估有无透析指征，血管通路情况，制定透析处方等。
2．核对患者信息，登记有效身份证件，建立患者档案，并及时按照上海质控要求上网实名登记
3．告知患者血透透析可能带来的血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。
4．对患者进行透析知识宣教，增加其对透析的了解，同时介绍透析时环境及注意事项。
5．安排好患者透析时间及透析次数并及时告知患者。
6．开始透析前检测乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等相关检查，保留原始记录，登记患者检查记录。
第二十五节 血透突发事件技术培训
技术培训包括：
1. 周围环境的熟悉
2. 疏散通道的熟悉；
3. 应急疏散程序
4. 消防器材的使用，燃烧的分类，灭火的注意事项（可联系消防队开讲座）；
5. 报警电话的拨打；
6. 电源控制器的位置及切断方法；
7. 排烟雾设备的启动
紧急情况下所需要的支持文件可能包括：应急电话通讯录；建筑物与现场和风险情况地图；资源清单等。
应该制定应急疏散程序并明确线路，关键工作的终止或运行程序，医护人员及患者疏散后的工作程序，救援与医疗责任，紧急情况报告程序，核心人员与部门等。
所有医院工作人员、病人及陪护人员都应接受培训：包括定期组织员工讨论会或评审会、技术培训、应急响应设备的使用、疏散演习、全面演习等。根据培训对象不同，可以选择不同的培训方式和内容。