2015-11-14牛宝军柴胡桂枝干姜汤的认识及应用

传统医学

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前

言柴胡桂枝干姜汤的认识和应用并浅谈厥阴

牛宝军

第一部分标题内容伤寒五六日，头出汗，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里

也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，

此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不

得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴

胡汤，设不了了者，得屎而解。148条伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之，147条。《金匮要略·疟病》附方(三)

：治疟寒多，微有热，

或但寒不热，服一剂如神效。

第一部分标题内容

第一部分标题内容

《伤寒论》厥阴篇的条文较多全篇56条中论厥的有30条，厥的种类有10种，在

全书398条中论厥的有49条，占全书的八分之一，关于厥的定义337条已明示；“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”这是伤寒论的厥，《伤寒论》的厥症状是“手足逆冷”，病机为“阴阳气不相顺接”但是厥

。胡老独具慧眼指出半表半里分阴阳两

类，阳证为少阳，阴证为厥阴，少阳是枢机，厥阴也应该是枢机，这个枢机相

当于一个多层的立交桥，既可以联络上下，沟通内外，还能四通八达，少阳之

枢是外层的车道，厥阴之枢是内层的车道，都可上可下，可内可外，斡旋调节

人体气血津液功能。

第一部分标题内容

第二部分标题内容厥厥阴病厥阴篇

≠≠

第一部分标题内容

胡老指出；除去表里，全是半表半里，人体病位的反应，不是反映在表，就是反映在里，“呕家，有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈”，381条：“伤寒哕而腹满，视其前后，知重者，白头翁汤主之”，375条“下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦者，栀子豉汤与厥阴病等同。厥和厥阴病之间没有必然的联系，因为四条原文没有提到厥得问题，三

柴胡桂枝干姜汤

胡老在讲解柴胡桂枝干姜汤时明确指出，伤寒五六日，为表征长传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里阳证变为阴证。陈慎吾先生也明确指出“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”。阴证机转就是指病在半表半里阳证转为半表半里的阴证，本方的应用指证147条148条《金匮要略》附方三，已明确提示，胡老在讲解148条的“可与小柴胡汤”说道可能是传写有遗误，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切，这一点非常有道理，也得到了临床的验证，本方的应用指证条文提到了几个症状；“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，头汗出，往来寒热，心烦”都是失去津液的症状：1胸胁满微结，临床患者无论经过汗吐下与否，所出现的胸胁满微结，这微结不似结胸之大结，患者常常感到双胁和胃脘部胀满，饱腹感时间比以前增长。大多伴有津液内歇而至的大便偏硬，也有很多的患

者大便正常或偏溏泻。

柴胡桂枝干姜汤

2，小便不利，由于津液的丧失加之气逆上冲，水气不降所致，但是有的患者不排除由于中焦寒结所致，3，口渴不呕，由于津液的亏虚，微结化热，津液不能上承所致，不呕是由于大多患者胃部无停饮，4头汗出，头汗出是147条的眼目，是与少阴里寒证鉴别的辨证要点，少阴里寒证是不会出汗的，头汗出说明不是少阴证，而是阳郁于里，郁热上蒸所致。5往来寒热，这个往来寒热不同于小柴胡的往来寒热，一方面说明有柴胡证的存在，但是又有所不同，148条仲景提示；“必有表，复有里也”。说明表邪外来，阳郁于里，微恶寒的表征不同于少阴里寒重症，只是为辨明阳郁于里，表邪外来的病机。本方证的“寒”有特点临床多见于四逆或单纯的双足或膝盖以下畏寒，很多的患者自述晚上躺被窝半宿脚暖不过来。这个“热”不象阳明热盛，很多人表现是失眠，多梦，口干，心烦，头汗出。临床不仅仅用于治疗这五种情况本方证的疾病谱很广；上半身汗出的自汗证，胃痛，痞证，目赤肿痛，干眼症，唇炎，雷偌氏证，痤疮，脱发，半秃，慢性肝病，带下，冠心病，痹症，前列腺炎等病。胡老应用本方治疗无名低热，顽固低烧，病人常常感觉乏力身疲，没有精神的虚弱病。

第一部分标题内容小柴胡汤

甘草干姜汤

栝蒌牡蛎散

桂枝甘草汤

柴胡桂枝干姜汤证的腹证特点；腹壁柔软，胁肋部有抵抗感，剑突下有抵抗感，脐上或虚里处（心尖搏动处）悸动。在《腹诊奇览翼》中记载；“胸胁满，脐上，心下部强烈冲动，虚里悸动，心烦冲逆”。

柴胡桂枝干姜汤的组成；柴胡半斤,桂枝(去皮)三两,干姜二两,栝楼根四两,黄芩三两,牡蛎(熬)三两,甘草(炙)二两。本方只有七味药，但却蕴含着四个方剂。

七味药横看成岭侧成峰，用拆方测证的方法来学习本方证。（1）小柴胡汤，本方证和小柴胡汤最大的区别在于干姜易生姜，把散寒变成温阳生津液，用以温化中焦之微结，提示寒饮是微结的主要原因，口渴是津液不足不能上承的主要原因，柴胡主心腹胃中的结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，黄芩是少阳经的本药，柴胡与黄芩为伍能解烦热治胸胁苦满，能除往来寒热，还能抑制干姜之热不造成心烦。（2）甘草干姜汤，原方是治疗误服桂枝汤后的变证，由于津液的亡失要用干姜配甘草健胃止呕，温中缓急，用量是甘草4两干姜2两，本方用量不同甘草2两干姜2两，主要用于补阳生津，扶正祛邪。（3）栝楼牡蛎散；用于治疗百合病津液耗伤而见口渴，天花粉性苦寒，有滋阴补虚，解热润燥，解渴缓下，常用于治疗消渴，久病乏力，胡老经验用量要大。牡蛎味咸，性平，主治伤寒寒热，善于软坚，清热化痰散结，兼有收敛镇静的作用，并且能安神补虚，牡蛎生于水底所以善于散水，临床常和龙骨相须为用，起到生津止渴，益阴潜阳，化饮散结功效。（4）桂枝甘草汤；原文是治疗发汗过多，

其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之（64条）。桂枝四两炙甘草二两。本方证两味药物同量二两，降逆和外，治疗本方证的表征和津液亏虚的里证，配干姜可散往来之寒，和柴胡黄芩散往来之热相呼应。综合起来看柴胡桂枝干姜汤是寒热并用适用于寒热错杂为特点的上热下寒中有微结半表半里的阴证---厥阴证。

本方应用比例；姜柴桂枝二八三，芩三娄四二牧甘。

既；柴胡八两，干姜二两，桂枝三两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两，炙甘草二两，

胡老的用量；柴胡9克桂枝9克干姜6克栝楼根12克黄芩9克牡蛎9克炙甘草6克。除牡蛎外基本和原方吻合，由于牡蛎龙骨质地坚硬有效成分不容易煎出所以临床加大剂量。临床本方应用率很高。

本方在患者有下利时能不能应用？请教过冯老，冯老明确指出‘可以应用’，以方寒大师刘渡舟先生把下利作为柴胡桂枝干姜汤的主证，但是有一点要注意他们的方

第三部分标题内容病例1 李某，女，32岁。初诊日期1967

年12

月10

日；发热，面部起红斑一年余，

不明原因发热，皮肤起红斑，到协和及

北医检查，确诊为系统性红斑狼疮，曾用激素治疗未见明显疗效，经人介绍找胡老诊治。现症；

不规则发热，面部，背部皮肤斑块或练成片状红

肿，表皮有皮屑脱落甚似牛皮癣，常有颈，项，

背，腰痛，时咽干心烦，头易汗出，

舌苔薄白，

脉玄细数。证属厥阴太阴合病，上热下寒，血虚

水盛，治以清上温下，养血利水，与柴胡桂枝干

姜汤合当归芍药散加石膏。

第三部分标题内容病例2宋某，女，40岁，北新桥帆布厂工人。初诊日期1971年7月25日；面部起红斑半年半年前因牙痛到医院拔牙，牙科医生看到鼻子眉间有红斑，怀疑是红斑狼疮故不给拔牙，后经多次检查，找到狼疮细胞，告知为不治之证，

建议中医治疗。现症；鼻上及眉间生两块紫斑，

上覆痂如白霜，偶有少量溢液，痒不明显，但

见阳光后痒加重，自感全身酸软无力，食欲不正常，有时

恶心呕吐，

头疼头晕

口干，

时感身热而体温不高

，二便调，舌苔白少津，脉细沉

，证属厥阴太阴合病血虚水盛，治以养血利水，

清上温下，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

第一部分标题内容以上两个病例从症状是看有上热但是下寒不明显，没有明显的里寒，可以除外少阴太阴，脉象是沉细或玄细，说明是半表半里的阴证。关于厥阴病的辩证冯老师明确提示；由于半表半里是诸脏器所在，病邪郁集此部则往往影响某一脏器，或某一脏器发作异常的反应，以是证情复杂多变，不似表里的为证单纯，较易提出简明的概括特征。如少阳病的口苦，咽干，目眩亦只说明阳热证

的必然反应，故对于半表半里阳证来说，这是不够概括的，至于厥阴病的提法，就更成问题了，唯其如是，则半表半里阴证，阳证之辩，便不可专凭《伤寒论》所谓少阳和厥阴提纲为依据，不过辩之之法，亦很简易，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然既属半表半里的阳证。凡阴证除外表里者，当属半表半里的阴证。冯老师的观点给我们临床进一步开阔思路，辨厥阴病不是单单从几个症状来辩，走出套方套药限制，这样学伤寒就不会死于句下。

刘某，52岁，黑龙江人。转移癌四年余，【子宫癌，胃癌，结肠癌，肝癌】由于不能手术，并经过长期化疗，身体极度虚弱，长期低热，不能再接受化疗故转中医治疗，刻诊；低热37.5---38度，恶心纳呆，乏力神疲，口干饮少，面色萎黄，失眠多梦，尿频量少，腹痛绵绵，四逆便微干，五天一行，舌淡苔黄腻，脉沉玄。辩证；厥阴血虚水盛，柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散，七剂，水煎服。患者三天后来电话，睡眠改善，饮食增加，关键低热缓解未在发作，初诊患者从北京打车来诊，复诊患者坐公交来诊面色较前红润，刻下；尚有乏力但较前好转，恶心欲呕缓解，饮食增加，睡眠五小时梦少，尿频减轻，腹痛缓解，大便日一行不干，舌淡苔微黄脉沉玄细，辩证；厥阴血虚水盛，柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散加黄芪30克，14剂，水煎服。

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