真武汤名家医案

真武汤方出自《伤寒论》 , 乃由附子、白术、茯苓、白芍、生姜组成 , 功能温阳利水 , 主治脾肾阳 虚 , 水气内停之证。笔者临床以其出人治疗多种内科 病症 , 疗效显著 , 现报道如下。

1 痛病

患者 , 女性 ,50 岁。因 '' 头晕心悸气急 1 天 '' 人 院。患者原有扩张性心肌病史 , 多次因心衰住院 , 此 次因与家人口角后出现头晕心悸 , 伴有气急 , 人院后 予硝酸甘油、速尿、安体舒通、绩沙坦、阿司匹林等 抗心衰治疗 , 病情未好转 , 至夜突然出现四肢抽撞震 颤 , 诉心悸头痛加重 , 双手按于心下或抓床、挠心 , 烦躁 , 大汗 , 查体 : 神情烦躁 , 出汗较多 , 吸氧下唇无紫绪 , 呼吸尚平稳 , 颈静脉元怒张 , 心率 100 次 /

分 , 房颤率 , 肺底部及少许湿罗音 , 双下股无水肿。 血气分析示呼碱代酸 , 急予加强利尿、强心治疗 , 甘 露醇降颅内压及安定静脉持续静滴 , 犹未能完全控 制 , 思及《伤寒论》中原文 '' 心下悸 , 头眩 , 身瞤动 , 振振欲黯地 , 真武汤主之 '' 、 '' 发汗过多 , 其人叉 手自冒心 , 心下悸 , 欲得按者 , 桂枝甘草汤主之 '', 乃疏方 : 附子、白术、白芍、生姜二桂枝各 10g, 获 苓、龙骨、牡蛎、小麦各 30g, 连夜煎服 , 嘱其连续 少量服之 , 夜间尚平稳 , 次日前症复发 , 再予原方煎 服 , 共进 3 剂 , 病情稳定 , 上症未作 , 遂于第二日停 用安定 , 继续抗心衰治疗 , 后病情稳定出院。

按 : 此患者因有扩张性心肌病史 , 故人院正规抗 心衰治疗 , 但出现精神症状 , 开始怀疑硝酸甘油扩张 脑血管导致颅内高压 , 而予对症治疗 , 加强利尿治 疗 , 仍未能缓解 , 后经详细询问病史 , 患者有精神剌 激史 , 又有过度换气 , 考虑痛病 , 而中医辨证又无从 着手 , 恰逢所读医案书内有类似记载 , 予真武汤加减 治疗 , 不想疗效显著 , 深叹经方之神妙 !

2 慢性心功能不全

患者 , 女性 ,60 岁。老年退行性心脏病 , 慢性心 功能不全 , 长期服用缴沙坦、倍他乐克、双克、安体 舒通、阿司匹林治疗 , 近日劳累 , 心衰加重 , 觉乏力 , 活动后气急 , 偶有夜间端坐呼吸 , 双下股浮肿。 前来就诊后要求中医治疗。心超提示 : 主动脉瓣、二 尖瓣钙化 , 左心房、左心室扩大 ,EF56% 。观其脉 症 : 面色白光白 , 颜面双下肢轻度浮肿。舌质淡胖边有齿痕、苔滑 , 脉沉微。辨证属心肾阳虚 , 水气内停 ,予真武汤加味 : 附子、白术、干姜、泽兰、泽泻、桂 枝、当归、红花、生晒参各 10g, 降香6g , 白芍 15g, 茯苓 30g 。 7 剂后复诊 , 诸症缓解 , 觉腹胀 , 夜眠欠 佳 , 纳差。考虑患者久病 , 心脾肾皆虚 , 与前方去生 晒参 , 加党参、远志各 1Og, 木香饨 , 枣仁 30g 。 7 剂。复诊病情进一步好转 , 予真武汤及归脾汤交替加 减治疗月余停药 , 自觉精神佳 , 爬楼梯都未觉气急 , 继守西药长期治疗。

按 : 慢性心功能不全的治疗是长期过程 , 虽然西 医目前有较完善的治疗方案 , 但亦未能完全控制病情 进展 , 中医认为此病为心脾肾阳虚 , 水气内停 , 凌心 射肺所致 , 久病则心血痕阻 , 而心阳根于肾阳 , 故治 疗当兼顾心脾肾三脏 , 温阳利水为主 , 佐以活血化 痪 , 疗效较明显。真武汤经过实验和临床研究 , 均已 证明了其在治疗心力衰竭方面的确切疗效。

3 美尼尔氏综合征

患者 , 女性 ,40 岁。头晕恶心 1 天就诊。患者有 美尼尔氏综合征病史 , 既往有类似发作 , 需要输液治 疗数天才能缓解。此次发作眩晕 , 视物旋转 , 不敢睁 眼 , 伴恶心呕吐 , 泛吐清水 , 要求中药治疗。追问病 史 , 素体阳虚 , 畏寒喜暖 , 神倦纳差 , 大便偏漉。舌 淡、苔薄白 , 脉沉细。辨证为阳虚饮泛 , 拟温阳化 饮。疏方 : 附子、当归、半夏各9g , 白术、茯苓、白芍、生姜各 15g, 泽泻 12g, 葛根 3Og 。 3 剂。复诊诸 症已缓解 , 予金医肾气丸调理善后。

按 : 本例为痰饮内生 , 上干清窍。痰饮之生责之 于脾肾 , 人身之阳根于肾 , 脾为生痰之源 , 肾阳为一 生阳气之根本 , 阳气亏虚则阴霍内盛 , 上干清阳故眩 晕、泛吐清水。真武汤温阳利水 , 标本兼顾 , 故疗效 确切。然阳虚之体调理尚需时日 , 非短期之功。

真武汤：

伤寒

一道士患伤寒，发热汗出多，惊悸，目眩，身战掉，欲倒也。众医有欲发汗者，有作风治，有用冷药解者，病皆不除。召孙至，曰：太阳经病，得汗早，欲解不解者，因太阳经欲解，复作汗，肾气不足，汗不来。所以心悸、目眩、身战，遂作真武汤服之，三服微汗自出，遂解。盖真武汤，附子、白术和其肾气，肾气得行，故汗得来也。若但责太阳者，惟能干涸血液也。仲景云：尺脉不足，荣气不足，不可汗也。以此知肾气怯，则难得汗也，明矣。（江瓘，1957，名医类案，北京：人民卫生出版社）

真武汤

原文；

太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（082）

组成； 茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两，切 附子一枚（炮，去皮，破八片）

煎法； 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子加生姜，足前为半斤。

方歌 ；生姜芍茯数皆三，二两白术一附探，便短咳频兼腹痛，驱寒镇水与君谈。咳加五味要半升，干姜细辛一两具；小便若利恐耗津．须去茯苓肾始固；下利去芍加干姜，二两温中能守住；若呕去附加生姜，足前须到半斤数。（《长沙方歌括》）

功效：温阳化气行水。

方义：方用附子辛热以壮肾阳，使水有所主。白术燥湿健脾，使水有所制。生姜佐附子助阳，宣散水气，是于主水之中有散水之意。茯苓佐白术健脾，淡渗利水，是于制水之中有利水之用。芍药活血脉，利小便，又可敛阴和营，制姜附刚燥之性，使之温阳利水而不伤阴。全方共奏温肾阳，利水气之功。

古今方论；

[张潞玉]  真武汤方本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜，运脾渗湿为要务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药顾护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者，几人哉！（《伤寒缵论》）

[成无己]  真武，北方水神也，而属肾，用以治水焉。水气在心下，外带表而属阳，必应发散，故治以真武汤。青龙汤主太阳病，真武汤主少阴病。少阴肾水也，此汤可以和之，真武之名得矣。茯苓味甘平，白术味甘温，脾恶湿，腹有水气，则脾不治，脾欲缓，急食甘以缓之。渗水缓脾，必以甘为主，故以茯苓为君，白术为臣。芍药味酸微寒，生姜味辛温，《内经》曰：湿淫所胜，佐以酸辛，除湿正气，是用芍药、生姜酸辛为佐也。附子味辛热，《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热，温经散湿，是以附子为使也。水气内渍，至于散，则所行不一，故有加减之方焉。若咳者，加五味子、细辛、干姜，咳者，水寒射肺也，肺气逆者，以酸收之，五味子酸而收也。肺恶寒，以辛润之，细辛、干姜辛而润也。若小便利者，去茯苓，茯苓专渗泄者也。若下利者，去芍药，加干姜，酸之性泄，去芍药以酸泄也；辛之性散，加干姜以散寒也。呕者，去附子，加生姜，气上逆则呕，附子补气，生姜散气，两不相损，气则顺矣。增损之功，非大智孰能贯之。（《伤寒明理论》）

[吴昆]  真武，北方之神，司水火者也。今肾气凌心，虚邪内动，有水火奔腾之象，故名此汤以主之。茯苓、白术，补土利水之物也，可以伐肾而疗心悸。生姜、附子，益卫回阳之物也，可以壮火而祛虚邪。芍药之酸，收阴气也，可以和荣而生津液。（《医方考》）

[方有执]  真武者，北方阴精之宿，职专司水之神，以之名汤，义取之水。然阴寒甚而水泛滥，由阳困弱而土不能制伏也。是故术与茯苓燥土胜湿，芍药附子利气助阳，生姜健脾以燠土，则水有制而阴寒退，药与病宜，理必至愈。（《伤寒论条辨》）

古今临床；

真武汤功能温阳散寒，化气行水。《伤寒论》以之治疗脾肾阳虚而饮邪走窜经脉或泛溢三焦内外之证。本方运用要点在于阳虚与饮停并存，若仅有阳虚而无停饮，或仅有停饮而无阳虚，皆非本方的对之证。病位方面，以肾为主，兼及心脾，亦是准确运用本方所需注意之处。其临床适用指征，《方函口诀》言之可据：此方以内有水气为目的，与他附子剂异。水饮之变，为心下悸，身瞤动，振振欲倒地，或觉麻痹不仁，手足引痛，或水肿，小便不利，其肿虚滞无力，或腹以下肿，臂肩胸背羸瘦，其脉微细，或浮虚而大，心下痞闷，饮食不美者，或四肢沉重疼痛，下利者，用之有效。既表述了饮停之征，亦点明了阳虚之象。饮邪内停，其特征之一即是喘促咳逆，《仁斋直指方》以本方治少阴水饮与里寒合而作嗽，腹痛下利，加干姜、细辛、五味子，并言凡年高气弱久嗽通用，可谓得仲景心法者。而身目浮肿，二便失调，或下利而小便不利，或便闭而小便清长，亦为饮邪泛滥之确切依据。故《类聚方广义》治痿躄病，腹拘挛，脚冷不仁，小便不利，或不禁者；或疝痢腰疼腹痛恶寒，下利日数行，夜间尤甚者；或产后下利，肠鸣腹痛，小便不利，肢体酸软，或麻痹，有水气，恶寒发热，咳嗽不止，渐为劳状者，皆用此方。

至于现代临床用治高血压、美尼尔氏综合征、颈椎病、青光眼等之眩晕耳鸣等，是基于阳虚饮阻清阳之认识，若属风火内扰，则本方绝不可用。临床常与四物汤合用，兼顾血瘀或血虚，有“治风先治血，血行风自灭”之意，但脘痞纳差便溏明显者，当虑四物汤滋腻之弊。

现代临床运用本方最多者，仍属各种原因所致急慢性心衰、肾衰等危重病症而见喘促悸闷肿满、舌淡苔白润之证，以其病机与阳虚饮逆、内外泛溢相合故也。有报道用真武汤和桂枝甘草汤治疗充血性心力衰竭48例，取得满意疗效。心悸、气短、动则尤甚者，加黄芪、人参；血瘀，加当归、川芎、红花；水肿甚，加车前子、葶苈子、泽泻。本方救治充血性心力衰竭，临床常多配伍活血之品，属心肾同治之法。尤以具有活血利水双重效应的药物最为合适，如泽兰、益母草、地龙、水蛭、蒲黄等。此与少阴心肾生理特点密切相关，盖心主血、肾主水是也。《金匮要略》水分血分互相影响的观点，也是其理论依据之一。此外，合用生脉散治疗各型心衰，尤其对强心甙类药物失效或中毒患者，疗效确切。至于肺心病心衰并肺部感染者，临床既见心肾虚寒肿悸尿少等，亦见痰热阻肺之胸闷喘促痰黄发热等，此非真寒假热，实为上热下寒，宜寒热并用，以本方合麻杏石甘汤，疗效明显。赵锡武老中医即认为，如慢性充血性心衰病人有肺部感染、肺郁气、充血性肝肿大，高度水肿者，提示有肺气壅塞，不能宣降。宜以真武汤为主方，配合麻黄杏仁甘草石膏汤、越婢汤，以及鱼腥草、黄芩、前胡、陈皮、半夏等药；有高度水肿，甚出现胸水或腹水者，选用五苓散、车前子、防己等；若病人出现紫绀，舌质暗，或有瘀点瘀斑者，宜伍用活血化瘀药，如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等；出现心肺阴虚而见少气、干咳、虚烦而悸，舌红少津者，在真武汤的基础上，配用养阴药，如生脉散、一贯煎类方药。

在治疗停饮较重之各类病症如慢性肾炎、湿性胸膜炎、慢性胃肠炎、尿潴留等，多采用脏腑同治之法，即以本方配合五苓散，可明显增强其通阳化气行水之效。而用真武汤治疗神经系统疾病如面肌痉挛症、肌束颤动症、摆头运动症、老年性震颤及内耳眩晕症等，其机理仍基于饮邪为患。

实验研究；

实验研究证明，本方附子具有的强心作用，其强心成分有去甲乌药碱、棍掌碱等；干姜对心脏也有直接兴奋作用。 而附子、白术、茯苓等均有利尿作用，附子的利尿与强心、扩张血管作用有关；茯苓利尿作用原理尚不明，但可能与提高了渗透压的调定点有关。白术利尿作用显著而持久，并能促进电解质、特别是钠的排泄。另外，附子能显著降低大鼠肾上腺中维生素C的含量，并能使外周血嗜酸性白细胞大为减少，增加尿中17-酮类固醇的排出量，表明能兴奋肾上腺皮质功能，干姜及其复方也能兴奋肾上腺皮质功能。因此，真武汤复方可能具有调节肾上腺皮质功能、调整醛固酮水平、调整内耳平衡功能等作用

案例；

[许叔微医案]

乡人京姓之子年近三十，初得病身微汗，脉弱恶风。医者误以麻黄汤汗之，汗遂不止。发热心痛，多惊悸，夜间不得眠卧，谵语不识人，筋惕肉瞤，振振动摇。医者以镇心惊风药治之。予视之曰，强汗之过也。仲景云，脉微弱，汗出恶风者，不可服青龙汤。服之则筋惕肉瞤者，为逆也。唯真武汤可救之。仲景云，太阳病，发汗，汗出不解。其人仍发热，心下悸，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。予三投而大病除。次以清心丸、竹叶汤解余毒，数日差。（《伤寒九十论》）

[刘渡舟医案]

李某，男，32岁。患头痛病，每在夜间发作，疼痛剧烈，必以拳击头始能缓解。血压正常，心肺正常。西医检查未明确诊断，头痛不耐烦时，只好服止痛药片。问如何得病？答：夏天开车苦热，休息时先痛饮冰冻汽水或啤酒，每日无间，至秋即觉头痛。问头痛外尚有何症？答：两目视物有时黑花缭乱。望面色黧黑、舌淡质嫩、苔水滑，脉沉弦而缓。此证乃阳虚水泛上蔽清阳所致，以其色脉之诊可以确定。为疏：附子12g，生姜12g，桂枝12g，茯苓24g，白术9g，炙甘草6g，白芍9g。其服6剂获安，又服苓桂术甘汤4剂巩固疗效而愈。（《伤寒挈要》）

真武汤治验三则

真武汤始见于《伤寒论》，由茯苓、芍药、生姜、白术、附子5味药组成，具有温阳利水的功效，可用于治肾阳虚衰、水湿泛溢之水肿、小便或利或不利、腹痛下利、肢肿、体颤、肉跳及心阳虚衰、水气上凌之心悸等症。临床中，笔者还用于治疗其他病证，疗效较好，现列几则验案如下。

自汗案

患者，女，37岁，2004年8月就诊。患者自诉：自汗不止4月余，曾在市某医院检查，诊断为植物神经功能紊乱。西医调节神经的药物不起作用，服其他中药效果也不明显。3天前患感冒服西药及中成药后，汗出更多，低热（体温37．5~C）。症见形体消瘦、面色萎黄、精神萎靡不振，头面部汗出如洗，筋脉拘急，身体瞤动，舌苔白干，脉沉细，此系阳虚不固。治以回阳固脱。药用制附子30g（先煎），生姜30g，白芍30g，白术20g，茯苓30g。1剂，煮取1000ml。频频饮之，1日饮完后汗出稍止。改用小剂量。炮附子、生姜、白芍、茯苓各12g，白术8g。日1剂。又服4剂热退身凉，汗止神复。半年后随访，自汗未再复发。

按：本病人素体表里阳气俱虚，阳虚不固常自汗出。本次感冒服西药发汗更伤其阳，因此汗出不止；汗出过多，阴随阳伤，阴阳两虚，筋脉失养，故肢体拘急、身体膶动、精神疲倦。方中附子大辛大热，温肾暖脾，可回阳气；茯苓健脾渗湿以利水邪；生姜既助附子温阳祛寒，又伍茯苓温散水气；白术健脾燥湿，可扶脾之运化；白芍既可敛阴和营以解筋脉拘急、身之膶动，又可制附子刚燥之性引阳药人阴。诸药相伍，使阳气得回，表气得固，故不汗出。阴液得复筋脉得养，肢体膶动可解。阴回阳复，阴阳平衡，病即可愈。

眩晕案

患者，女，50岁，2004年11月18日初诊。主诉：旋转性眩晕3天。病史：平素自感体倦乏力，稍有不甚即伤风感冒，且持续时间较长。本次病发即感冒10天（基本痊愈）后，早晨起床时突感天旋地转，不敢睁眼，伴有恶心呕清水，头昏沉胀疼，心动悸汗出，不欲食，食入即吐，曾服西药及输液，病不见轻，才求服中药。症见舌淡胖有齿印，苔白稍厚微腻，脉沉尺部若无，四肢发凉。诊断为脾虚湿阻型眩晕，投以苓桂术甘汤加味，3剂后症状无改善。考虑病重药轻，即改用真武汤加减。药用制附子15g（先煎），白术20g，白芍15g，茯苓30g，泽泻15g，半夏12g，生姜30g。用2000ml水先煎附片半小时以上，再加入其他药，煎至600ml，分3次饭前半小时服，1日l剂。服1剂后诸症均减。2剂后眩晕大轻，呕吐，动悸，汗出瘥。守原方又服3剂，欲食，肢温。前方共服5剂，病瘥。随访1年未复发。

按：肾主水，肾阳不足，气化无力，水气不化，湿聚。脾主运湿，脾阳不振，湿气不运而停聚于中，湿浊中阻，清阳不升，元阳不充，脑失所养，故头目眩转；浊阴上冒，故呕吐清水痰涎；脾肾阳虚，则食欲不振，倦怠乏力，四肢不温。药用附子温肾助阳以化水气；白术健脾以燥化水湿；茯苓、泽泻淡渗利湿可导水下行；半夏化水饮、降水逆；生姜行散水湿而暖脾；白芍酸苦微寒，配白术、茯苓、泽泻使渗湿而不伤阴，伍附子令其温燥而不伤血，白术与附子相合，补中而升阳气。诸药合力，脾肾健，阳气复，清阳升，眩晕停，水湿化，浊阴降，呕吐止。脾肾阳复，纳增，肢温，其病可愈。

失音案

患者，女，56岁。2004年7月19日初诊。声音嘶哑半月余。病史：近3个月来入夜咽喉干燥，甚或难眠，半月前感冒同时伴见咽痛音哑，经治疗感冒痊愈，音哑加重。曾服用清热利咽丸、金嗓子、华素片等药不见好转，转中医诊治。症见精神不振，咽干音哑，夜间尤甚，口干欲漱不欲咽，咽部鲜红，小腹不温，舌淡苔白润，脉沉细。本病由于阴盛阳衰，入夜更重，虚阳上冲，音哑加重，用真武汤加减。药为：制附子6g（先煎），干姜10g，桂枝10g，茯苓15g，白术10g，白芍12g，甘草6g。2剂，服后咽干症状似有减轻，他症如前，原方附子改为15g。又进3剂，咽干痛明显减轻，腹部也转温。守方共进11剂，诸症全失，半年后又见病人，病未再复发。

按：本失音属慢喉瘖，关乎肺、脾、肾三脏。多由肺肾阴虚、脾肺气虚或气滞血瘀痰凝所致。本例病人素体阴盛阳衰，外感发汗更伤其阳，虚阳上冲，咽痛音哑转重。故用真武汤温肾暖脾，阳复阴散，阴阳平衡，诸症皆除。

讨论

真武汤为温阳利水的方剂，主治少阴阳虚、水气内停泛溢之肢肿身重、小便不利、腹痛、心悸等症。临证如果能谨守病机，灵活加减化裁，大可扩大治疗范围，本文验案三则，症状不同，但病机均属阳虚水泛，只因罹患部位不同，演变各异。故症状有殊，治疗都用本方加减，皆获良效。（郭涛荣）

真武汤在慢性肾脏病中的研究概况

本文原载于《中医研究》2008年第4期。

刘彩香1,郭立中2

(1.南京中医药大学2005级硕士研究生，江苏 南京 ；2.南京中医药大学急难症研究所，江苏 南京 )

摘要  通过对近十年文献的整理总结，我们发现真武汤在慢性肾脏病领域中的应用十分广泛。文章从实验研究和临床应用两方面论述真武汤的研究进展，并指出只要抓住脾肾阳虚、水气内停的病机关键, 无论何病, 皆可用此方加减治疗。

关键词:真武汤；慢性肾脏病

真武汤出自张仲景的《伤寒论》，由茯苓、芍药、白术、生姜、附子五味药物组成，用于治疗少阴病阳虚水泛及太阳病发汗伤阳，致阳虚水动诸症。方中附子温肾助阳使水有所主，兼温脾土。茯苓、白术健脾祛湿，使水气从小便而利。生姜，既助附子温中散寒，又能温散水饮，配合苓、术以行水气。芍药和里益阴，《本经》谓其能“利小便”。全方温阳与利水并用且佐以敛阴之品，使之温热不伤阴，敛阴不助邪。后世医家推崇此为温阳利水的代表方，广泛应用于临床各科疾病，尤其在慢性肾脏病中应用甚广。 有的学者提出，由于糖皮质激素在肾脏病中的运用，脾肾阳虚、水气内停的证型已不多见，故本方在慢性肾脏病领域中的应用较过去明显减少。笔者检索近年来本方在慢性肾脏病中的的研究文献，现综合归纳如下。

1实验研究

1.1 保护肝肾功能，降低NO含量

杨东旭，等[1]利用动物试验研究加味真武汤对硫代乙酰胺所致肝肾综合征模型大鼠肝肾功能的影响。测定大鼠血中ALT/GPT、CRE、UREA、TBL、NO、内毒素、ET及ATⅡ的含量，同时测定16 h尿量,并计算肌酐清除率。结果显示加味真武汤可降低血中ALT /GPT、CRE、UREA、TBL含量, 增加尿量和肌酐清除率,同时也降低血清内毒素水平及NO含量。实验证明加味真武汤对肝肾综合征动物模型有一定保护作用,此与降低模型动物血清内毒素水平及NO含量有关。

1.2 改善血黏度，降低蛋白尿

何岚，等[2]采用改良后Bertani T的方法制备阿霉素肾病大鼠模型,测定模型组和治疗组动物24 h尿量、尿蛋白含量、血浆胆固醇、甘油三酯、肾组织的内皮素、血栓素B2、以及血管紧张素的水平,并与正常组进行比较分析。结果真武汤给药组可明显降低肾病大鼠24 h尿蛋白含量、血浆胆固醇、甘油三酯及肾组织的内皮素、血栓素B2、血管紧张素的水平(与模型组比较,P。表明真武汤可改善阿霉素肾病大鼠的高血脂和蛋白尿,其机理与影响了肾组织局部内皮素、血栓素B2、血管紧张素的水平有关。

1.3 改善肾脏组织形态学的病变

张洁玉[3]用嘌呤霉素100 mg/kg 体重给予大鼠腹腔注射,其后每隔2 w给25 mg/kg ,共5次。分别设有空白对照组、模型对照组、阳性药对照组、中药高剂量组、中药低剂量组，观察血清脂谱、血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、24 h尿蛋白定量及肾脏病理检查。实验证实真武汤加减对嘌呤霉素肾病大鼠模型的血清脂谱有明显改善作用,并且可以明显降低模型大鼠的尿蛋白定量及水肿程度,对肾脏组织形态学的病变具有明显改善作用。

耿建国,等[4]研究真武汤合桃核承气汤对人胎肾小球系膜细胞外基质（ECM）的不同成分的不同影响，并比较组合方与两个单方作用的优劣，结果显示真武汤和桃核承气汤均有明显抑制ECM中Ⅳ型胶原的作用，但不如组合方抑制作用强，并且组合方对ECM中纤维连接蛋白、层黏连蛋白亦有明显抑制作用。

梁华龙，等[5]采用醋酸氢化考的松(HCA )制备肾阳虚小鼠模型,分别予真武汤高剂量（100%浓度）、低剂量组（50%浓度）灌胃，测定血浆皮质醇(F)、血浆cAMP、cGMP、含量血清T3、T4等的含量，结果表明真武汤能够纠正HCA肾阳虚大鼠(小鼠)HPA 轴受抑状态, 具有拮抗肾上腺皮质及各带细胞的萎缩和退行性改变, 增加提高肾小球系膜细胞和内皮细胞的作用。

2  临床应用

2.1 慢性肾小球肾炎

周自祥[6]治疗脾肾阳虚型慢性肾小球肾炎41例，所有患者均符合慢性肾小球肾炎的西医诊断标准及中医辨证标准，其中肾功能不全代偿期13例，肾功能不全氮质血症期26例，；肾功能衰竭期2例，尿毒症期0例；24 h尿蛋白定量0.5～2.0g者20例；大于2.0 g者及小于3.0 g者21例。基本方药为：制附子8 g(先煎),白术15 g,茯苓15 g,白芍9 g,炙甘草6 g,黄芪20 g,丹参15 g,益母草20 g。每日1付,水煎分2次服。疗程为6个月。结果：总有效率73.17%。提示：真武汤加味治疗脾肾阳虚型慢性肾小球肾炎疗效确切。胡瑞姚，等[7]研究真武汤加味对非IgA 系膜增生性肾小球肾炎（non－IgAMsPGN）的临床治疗作用,将110例患者随机分为治疗组和对照组, 治疗组65例，用本院制剂室制备的加味真武汤浓缩液(由附子、茯苓、白芍、白术、生姜、泽泻、车前子、益母草、丹参组成,每瓶100 mL ,每毫升含生药2.9 g) ,每次100 mL ,每日2次；对照组45 例，用强的松40 mg/d及西药对症治疗。疗程均为4个月,治疗8 w后调整激素用量。结果：治疗组疗效明显优于对照组(P。治疗组蛋白尿、血尿较治疗前有明显改善(P且系膜增生越严重疗效越差(P。本文提示真武汤加味对non－IgAMsPGN 的蛋白尿和血尿有明显治疗作用,且疗效与病理损害的严重性有关。

2.2 肾病综合征

李卫民,等[8]用真武汤联用低分子右旋糖酐及速尿治疗肾病综合征18例,所有病人停用利尿剂1w, 在l0d实验观察期内控制钠盐摄入量为80 mmol/L1,每天饮水量保持恒定。中药予真武汤加减(北京光明中医学院知医堂临床部杨建宇教授经验方):炮附子9 g,白术20 g,茯苓30 g,芍药20 g,生姜10 g,白茅根30 g,肉桂10  g,川芎6 g,郁金10 g,川朴10 g，枳实10 g,丹参20 g。西药治以速尿1 mg/kg+低分子右旋糖酐250 mL。结果：中药真武汤联合低分子右旋糖酐、速尿治疗本病, 提高了临床利尿效果。戴陆庆[9]采用本方加减治疗肾病综合症12例，其中临床治愈10例(自觉症状和临床体征消失,尿蛋白转阴,血白蛋白>35 g/L) ；好转2例(自觉症状和临床体征基本消失,尿蛋白(±～+),血白蛋白30～40 g/L) ；以10天为1疗程,最多者服用7个疗程,最少者服用3个疗程。李伟[10]治疗小儿肾病综合征45例（其中肺脾气虚型18例,脾肾阳虚型15例,湿热内蕴型5例,风水相搏型7例，分别用四君子汤、真武汤、三妙丸合导赤散、麻黄连翘赤小豆汤加减治疗），观察治疗后尿蛋白、血尿胆固醇与血尿蛋白的变化以评定疗效。

结果：45例患儿基本缓解30例,部分缓解12例,无效3例,总有效率93.3%。结论：采用中医辨证分型治疗小儿肾病综合征能取得很好疗效,且无副作用。郭聂涛[11]将58例原发性肾病综合征患者随机分为中西组31例(脾肾阳虚型21例，脾肾气虚型10例)和对照组27例（脾肾阳虚型19例，脾肾气虚型8例），对照组予强的松每天1 mg/kg，口服8～12 w后逐渐减量，每周减5 mg，减至每天10～15 mg后隔日口服20～30 mg，维持3～6个月。中西组：在对照组治疗的基础上辨证论治，脾肾阳虚型予真武汤合五苓散加减，脾肾气虚型予补中益气汤合五苓散加减。观察结束后进行总疗效（主要症状、血浆白蛋白、胆固醇、甘油三酯和血肌酐水平）的评估。结果：中西组的总有效率(87.0%)与对照组（59.2%）比较，差别有统计学意义（P ）；在改善主要症状方面，中西组优于对照组（P ）。结论：中西医结合治疗原发性肾病综合征疗效满意。王坤明[12]以加味真武汤合雷公藤多甙片治疗本病30例，未发现有激素样副作用及细胞毒性作用,取得了总有效率93.3%的良好效果,并且避免了因使用肾上腺皮质激素而出现的副作用。加味真武汤的药物组成:炮附子(先煎)10 g,白术10 g,茯苓15 g,芍药15 g,生姜15 g,补骨脂10 g,菟丝子10 g,淮山药10 g,山萸肉10 g,杜仲10 g,芡实10 g,煅牡蛎(先煎)30 g,车前草15 g,生草4 g。水煎服,1剂/d,复煎与首煎液混合,分2次温服,早晚各1次。

2.3  治疗糖尿病肾病

蓝柳贵，等[13]从糖尿病肾病少阴证角度入手，观察用加味真武汤治疗糖尿病肾病60例的临床疗效。设治疗组和对照组各30例，在糖尿病基础治疗的前提下,治疗组用加味真武汤:熟附子60 g(先煎),茯苓15 g,白术12 g,泽泻12 g,生姜8 g,白芍15 g,猪苓20 g,玉米须20 g,丹参15 g,大黄10 g,党参15 g,灵芝15 g。对照组用中美施贵宝公司生产的血管紧张素转换酶抑制剂开博通,按常规剂量25 mg～50 mg/d给药。两组均治疗观察8w。结果治疗组总有效率为83％，对照组总有效率为63％，治疗组疗效明显优于对照组，并且治疗组在改善临床症状、减少尿蛋白和改善肾功能等方面均有良好疗效。蔡青山[14]观察芡芪真武汤(芡实、黄芪、制附子、茯苓、白术、赤白芍、党参、金樱子、丹参、玉米须)对早中期糖尿病肾病患者62例24 h尿白蛋白排出的影响。结果显示，治疗后两组尿微量白蛋白排泄量及尿总蛋白含量均明显低于治疗前,差别有统计学意义(P均；治疗后芡芪真武汤治疗组与开博通对照组比较,治疗组尿白蛋白含量显著低于对照组,差别有统计学意义(P。表明芡芪真武汤及开博通均可有效减少尿白蛋白排出,但芡芪真武汤减少尿蛋白排泄的功效优于开博通。方连顺[15]采用真武汤加减治疗糖尿病肾病30例，其中早期病人15例,中期10例,晚期5例。基本方:熟附子10 g,白术6 g,茯苓9 g,芍药9 g,生姜9 g,丹参9 g,泽兰8 g。结果:早、中、晚期总有效率依次是93%，80%和60%。说明真武汤加减治疗糖尿病肾病有一定疗效。唐晓军，等[16]以炮附子10 g,茯苓、白芍、生姜各15 g,白术10 g,生地15 g,生黄芪、丹参各30 g,红花10 g,白茅根30 g为基本方治疗糖尿病肾病30例,并嘱温服冲大黄末5 g,1～2个月为1疗程。结果：治疗前尿蛋白定性示 ++++)4例、( +++)9例、( ++)7例、(+)6例、(±)4例；治疗后分别为1例、2例、2例、4例、3例,转阴18例。治疗前后比较,经统计学处理有显著性差异(P。表明以加味真武汤治疗DN疗效确切，并且指出要重视活血化瘀。

2.4  治疗慢性肾功能衰竭

王秀芬，等[17]用真武汤加减(炙附子、茯苓、白术、黄芪、菟丝子、丹参、生地、熟大黄等)口服,配合大黄牡蛎汤保留灌肠治疗慢性肾功能衰竭108例住院患者,其中慢性肾小球肾炎60例,高血压肾病29例,慢性肾盂肾炎19例。结果：总有效率为83.3%。治疗后血肌酐、尿素氮水平下降,肌酐清除率和血红蛋白水平升高,与治疗前相比有统计学差异(P。提示：该方法能提高机体免疫力,促进肾功能改善,提高血红蛋白水平；排泄毒素,降低血肌酐和尿素氮的功效。罗试计[18]用真武汤合黄连温胆汤治疗慢性肾衰竭62例，其中肾功能不全Ⅰ期10例,Ⅱ期20例,Ⅲ期24例,Ⅳ期8例。原发病为慢性肾炎18例, 慢性肾盂肾炎8 例, 糖尿病肾病20例, 高血压肾损害14例, 尿酸性肾病1例, 狼疮性肾炎1例。对照组30例，予优质低蛋白、低磷饮食,对高血压患者予卡托普利12.5 mg,每日2～3次,水肿明显者予双氢克尿噻25 mg ,每日3次,并纠正酸中毒、贫血、水电解质紊乱。

同时用中药复方大黄灌肠液250 mL每日灌肠1 次。治疗组32例,西药治疗及灌肠方同对照组, 同时并给以真武汤合黄连温胆汤: 熟附子12 g，白芍15 g，茯苓15 g，生姜5片,白术10 g，法半夏10 g，橘皮10 g，竹茹8 g，枳实10 g，川黄连6 g，炙甘草6 g。两组均4 w为1疗程。结果: 两组患者均较治疗前有明显改善(P而治疗后组间比较治疗组较对照组能明显改善肾功能、纠正酸中毒、改善贫血, 特别是中医症状改善明显。结论: 真武汤合黄连温胆汤治疗慢性肾衰竭疗效满意，是治疗肾衰的良好方法。赵玉娟[19]以加味真武汤 (制附子10 g,茯苓20 g,白术、生姜、赤芍、猪苓、泽泻、山萸肉、人参各15 g,黄芪25 g,藿香10 g,黄连5 g,大黄8 g为基本方,随症加减)配合中药灌肠（自拟方:黄芪30 g,生牡蛎30 g,蒲公英30 g,丹参20 g,土茯苓30 g,红花20 g,炙甘草15 g,煎汤150 mL,每日1次保留灌肠40 min）为基本方法,治疗慢性肾功能衰竭患者60例(其中男39例,女21例；年龄最小19岁,最大63岁,平均41.3岁；病程最短1年,最长21年,平均4.83年)。结果：总有效率88.3%。表明本方法具有改善CRF的临床症状、降低SCr和BUN、提高Ccr水平的作用，取得了较为显著的疗效。

2.5肾结石

张健,等[20]以真武汤加减治疗肾结石病人18例，患者均做B超示有大小不等的肾结石，其中有12人出现过肾绞痛并伴血尿。方药如下:茯苓15 g,白芍12 g,白术12 g,生姜6 g,附子12 g,金钱草30 g,鸡内金lO g,石苇lO g。结果：总有效率为94.4%。提示：对于肾阳虚所致肾结石，用温补脾肾阳气法，维护脾肾正常功能，鼓动阳气推动结石，佐以利尿排石药物，予溶石与排石于一体，可做到安全、起效快、痊愈率高。周献京[21]运用自拟通阳排石汤（基本方：制附片10 g，白芍24 g，茯苓12 g，白术10 g，川断10 g，泽泻10 g，内金10 g，金钱草45 g。）治疗98例患者，其中男性82例，女性16例；病程最长达20年之久；双肾结石者62例，单肾或输尿管结石者36例。7剂为1疗程，一般服用1～2个疗程，最多为3个疗程。治疗结果：痊愈（肾或输尿管结石排出，肾盂积水消除）57例，占57.9%；好转（肾或输尿管结石未完全排出，肾盂积水改善）38例，占39.4%；无效（肾或输尿管结石并肾盂积水无改善）3例，占2.7%。通阳排石汤是在真武汤原方中加入排石通淋之剂而成，临床效果较为满意。

2.6心肾综合征

杨晓媛,等[22]采用真武汤和抵挡汤化裁治疗心肾综合征31 例，其中原发病为糖尿病10例, 高血压6例,慢性肾小球肾炎5例,冠心病4例,风心病3例,肺心病2例, 系统性红斑狼疮1例。慢性肾功能衰竭尿毒症期9例, 氮质血症期22例。结果显示有效率为87%。表明温阳化饮通络法可能具有改善肾灌注, 提高内生肌酐清除率的功效。

3 结 语

通过近年来对真武汤的实验及临床研究，我们不难看出本方具有利尿、改善肾灌注，提高内生肌酐清除率, 降低蛋白尿，抗慢性肾衰等作用，并且在慢性肾脏病中运用甚为广泛，所治病种各异,临床只要抓住脾肾阳虚、水气内停的病机关键, 无论何病, 皆可用此方加减治疗，辨证既准, 务必治守方意, 方能取效。

对于真武汤的适应症，我们在“太阳病篇”学太阳辨证的肾阳虚证候，曾经遇到过，那就是第82条，原文：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。

看原文第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉直重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。

我们把这两条结合起来看，阳虚水泛证的成因有两个：(1) 太阳病治不得法，使肾阳损伤，阳虚不能制水，这是它的成因之一。(2) 来自于少阴，使素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒，肾阳更加虚衰，结果导致不能制水。因此，不管这个病是来自病不得法，还是来自少阴受邪，殊途同归，最终造成的基本的病理变化，是阳虚水泛。水邪是变动不居的，所以古人比喻也很形像，你把一碗水泼在地下，哪点低它就往哪边流，所以，水邪是变动不居的，它并不固定在一个位置，所以它常常随着三焦气机的升降出入而随处为患，因此真武汤适应证中，它所出现的临床表现就比较多，我们把这些临床表现综合起来看，第82条和316条。这两条原文所描述的真武汤适应证，把它综合起来来：

四肢沉重疼痛，四肢沉重疼痛，可以理解为水肿。这是水邪浸渍四肢的表现，四肢当然沉重，它有水邪流溢嘛。

心下悸，这是水气凌心的表现。

咳，这是水邪犯肺的特征。

或吐，或利，这是水邪浸渍胃肠。

眩动,是太阳病篇提到的“头眩，身眩动，振振欲擗地”，我这用“眩动”这两个字来代表。这是水邪上冒清阳，水邪浸渍经脉所造成的临床表现。头眩，头晕目眩，那就是水邪上冒清阳。“身瞤动，振振欲擗地”不能够有准确的、有力的、稳定的运动，走起路来为颤颤巍巍，拿起筷子哆哆嗦嗦，像美尼尔氏综合症，像小脑共济失调，他的这些表现，都可以看成是，“身瞤动，振振欲擗地”。

小便不利或小便利。小便不利是阳虚气化失司，小便利就是我们刚才所说的小便清长，特别是夜尿频繁，这是阳虚不能摄阴。

这样归纳两条，我们把真武汤的主要适应证，归纳为肿、悸、咳、吐、利、眩、动，尿不利。这就记住了吧。你看它涉及到了多个系统的病变。

四肢沉重疼痛，我们在这把它叫做水肿。临床所见到的心源性水肿，肾源性水肿、肝病的消损等等，还有不明原因的水肿。如果你对一个水肿的病人，辨证属于肾阳虚、水邪泛滥的，那就可以用真武汤来治疗，真武汤治疗水肿。心下悸，这是以心脏的症状为主的证候，各类心脏病、有心慌心跳。特别是各类心脏病有心功能不全的，我们习惯用非常简单的方法，用西药、洋地黄这类的药物来治疗，这是可以的。但有很轻的病人，适当的用一点真武汤，也是很好的。

上次在讲太阳病篇的时候还提到，对心功能不全的病人，用洋地黄这类药的时候，当他的心脏、他的心肌储备能力很差的时候，你用洋地黄稍稍过一点头，就会出现洋地黄中毒表现，稍稍有点不足，心功能就纠正不好，治疗量和中毒量之间的距离太近，这个时候用药非常难。如果是阳虚水泛，你配合上真武汤，结果就发现，洋地黄的用量，稍稍不够一点也没有关系，稍稍过头一点也不会中毒，有明显的提高心肌储备力的这种作用，这是治疗心脏病。

治疗呼吸系统病，咳嗽，痰多。治疗呼吸系统病，同样可以用真武汤，适当的加减，治疗消化系统病，你看用真武汤来治疗各类慢性胃肠炎，辨证属于阳虚而水邪浸渍胃肠的。我以前曾经举到过，治疗美尼尔氏综合症，你辨证属于阳虚水泛的。小便不利或者夜尿频，夜尿频难道也能用真武汤吗？这要看具体情况，如果真是肾阳虚，其实也可以用真武汤来治疗，但是不要晚上吃药，不过对于夜尿频繁，阳不摄阴的这种证候，我还是主张用《金匮》肾气丸来治疗，只是早晨吃药、中午吃药，晚上不要吃药。可见真武汤在临床上，我们抓一个主证，再配合上抓病机，就可以用于治疗多个系统的病证，还可以治疗妇科的阳虚水泛、寒湿下注的白带量多，妇科病也可以用。这叫什么思路？这叫抓主证，兼辨病机，活用经方。少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，我们就谈完了。我们在谈阳虚水泛证的时候，又结合了太阳病篇所谈到的真武汤证。

真武汤 小儿遗尿

遗尿，是指常人膀胱失约，夜睡不能自知，尿液自出的一种疾病。虽非大患，实亦疑难顽疾，治疗不得法，百药难以奏效。况小儿古有“哑科”之称，医患难通，询病难明。若不能正治，数载不得解脱，更有损于先天之本，影响小儿健康成长，可谓苦不堪言。

古今论治，皆以虚症为多。责之脾、肺、肾三脏。温补、益气、固涩、缩尿为大法。笔者临床以来，尊崇经方，擅以经方治疗疑难杂症。今用经方“真武汤”治疗小儿遗尿一症，疗效极佳。今书之，以供同道参考。

患者，女，5岁。父母代诉：其女身体还算健康，别无它病。唯3岁后每夜遗尿一次不止。2年未断治疗，中西药皆反复用过，曾推拿针灸，皆无良效。即使控制饮食饮水，每夜未曾遗尿停止。常头眩。望其面色乏容，神气不足，牙齿稀疏不整。诊其脉：双脉沉细微。经曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”遗尿虽非少阴伤寒，实亦阴盛阳衰。肾阳虚损，阳虚不能化水，蛰藏失司，气化失常，膀胱失约，故遗作矣。况其父母皆在银行工作，条件优越，唯此一女，视为掌上明珠。其女所需要，无不应允。饮食不节，恣食生冷无度，少阴寒水作矣，“真武汤”既能治疗外感伤寒之少阴寒水，岂能不治内伤之少阴寒水。故书方“真武汤”加味：云苓30g，白芍30g，白术20g，生姜30g，炮附子15g，酸枣仁10g，益智仁10g，仙灵脾30g，桂枝6g。3剂。上方服药一剂，遗尿即止，3剂服完，遗尿未作。为巩固疗效，再进3剂，嘱其勿食生冷，节其零食。追访半年，未再发生遗尿，病告痊愈。为巩固疗效，再进3剂，2个月未复发。后因病愈，又食生冷无度，遗尿再作。又予其前方3剂，嘱其勿食生冷，节其零食。追访半年，未再发生遗尿，病者痊愈。

笔者以“真武汤”加减化裁，治疗3~16岁遗尿患者，皆可随手应效。若虑小儿服用药量过猛，煎好药汁可减量服用，不可减其方药剂量，以免药轻不达病所，药不胜病。况小儿服药，亦不能和成人相同对待。每付药可煎取药汁400ml左右，日服4~5次，每次50~60ml左右，分一天半服完一剂即可，安全无误。

“真武汤”在太阳篇82条，少阴篇316条。仲圣皆因肾阳虚衰，寒水失治而立方。学者辨证精确，临床使用，无不效若桴鼓。今笔者治疗小儿遗尿一症，遵古守法：膀胱者，水腑也，与肾表里关连。肾阳虚弱，内伤寒饮水停，气化无力，水无所治，膀胱失约，水火失济，神志失交，故寐时不自知，尿液自出。“太阳篇，少阴篇”皆为少阴寒水而立方。笔者治疗小儿“遗尿”证，亦可谓寒水作怪。内伤外感，病因有二，方药相同。不失仲圣之古训，为中华之瑰宝。中医学之博大精深，笔者抛砖引玉，仅供同道斧正。

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