公卫医师技能操作之案例分析:天启6.23

公共卫生执业医师技能操作之案例分析：天启 资料陆战队

传染病

暴发调查的基本步骤（10步）：核实诊断→证实暴发→提出假设→详细调查→分析资料、验证假设→制定对策→采取措施→随访监测→评价效果→报告总结

调查方案的制定：调查目的、调查方法（现况、病例对照) 、调查内容、调查表设计。 疫情调查的目的：（1）核实诊断；（2）确定是否暴发；（3）描述疾病的分布特征； （4）查明传染来源和易感人群； （5）采取预防控制措施最终扑灭疫情。

疫情调查的内容（项目）：（1）核实诊断（临床、化验、流行病学) ；（2）疫情特征及原因调查：对发病数量、流行特征、原因初步描述；（3）证实暴发，了解疾病分布，计算疾病的罹患率；（4）提出初步假设，并验证假设；（5）采取控制措施：边调查边实施。

暴露日期的推算：一次同源暴露的第一个病例往前推一个最短的潜伏期或最后一个病例往前推一个最长潜伏期。

调查报告的撰写包括：（1）前景材料；（2）疫情流行强度、分布；（报告疫情发生的时间、地点、发病人数、有无死亡病人）（3）暴发的诊断及原因 ；（4）措施及效果评价；

（5）经验教训和建议；（6）结论。

个案调查表包括：1一般项目；2临床特征及实验检查；3流行病学资料（接触史，可能受感染日期、地点、方式、传播途径、预防接种史、接触者及接触程度) ；4防治措施；5结论；6调查日期，调查者。

疫情报告内容：（1）在疫情网络直报的同时，立即电话或传真报告卫生疾控部门和所属卫 生行政部门。注明报告人姓名和单位；（2）报告疫情发生的时间、地点、发病人数、有无死亡病人；（3）主要临床表现、就诊人数、初步诊断；（4）可能发生的原因；（5）已采取的防制措施。

食物中毒上报内容：（1）时间、地点；（2）中毒人数、可疑餐次、可疑食物（3）主要症 状（4）诊治情况

采样品种（伤寒）：病人密切接触者、自来水厂工人的粪便；厂自备自来水厂的水源水、末梢水；媒介生物（苍蝇、蟑螂）；可疑食品

控制措施：（传染源---传播途径---易感人群）

针对传染源的措施----①病人（疑似病人）隔离、治疗②密切接触者、医学观察、消菌治疗预防接种③疫区内查治腹泻病人（病人早发现、早诊断、早隔离、早治疗、早报告；） 针对传播途径的措施---饮食卫生、饮水用水卫生、 环境卫生、

针对易感人群的措施---免疫接种、 健康教育、养成良好的卫生习惯

收集资料分析：（1）描述三间分布（时间、年龄、性别、居住地是否在井周围）；（2）计算各种罹患率；（3）暴露与未暴露可疑饮水史的概率比较；（4）确认爆发疫情。（3）病人临床特征，实验室检测结果；（4）可疑的病因、发病因素。

鼠疫：

基本特征：鼠疫耶尔森菌引起的自然疫源性疾病。肺鼠疫呼吸道传播、人与人可传染，传染性强、传播迅速、病死率高，对链霉素、四环素、氯霉素敏感（氯霉素是伤寒的首选）。 诊断依据：临床表现（突然发病、高热、白细胞剧增、咳嗽胸痛、咳痰带血或咯血-肺鼠疫）、

流行病学特征：10天内到过流行区；实验室检查：穿刺分离出鼠疫苗、基因PCR 扩增阳性、检出鼠疫疫苗F1抗原、急性期或恢复期F1抗原的抗体效价4倍以上增长。 流行特征：传染源：感染的动物+带菌者；传播途径：鼠蚤叮咬，啮齿类动物-蚤-人；易感

人群：普遍易感

疫情处理：（1）传染源：就地隔离；患者个案调查；追踪掌握密切接触者；（2）传播途径：

消毒、灭蚤、灭鼠、环境卫生整治；（3）保护易感人群：预防性服药（强力霉素）、加强个人防护、预防接种、健康教育。

霍乱：

基本特征：霍乱弧菌引起的急性、烈性肠道传染病。

诊断标准：临床：米泔水样便/淘米水样便（特征）；流行病学特征：5天内到过疫区、饮

生水或进食海产品等；实验室检查：粪检（确诊）分离出O1群或O139群。

流行特征：传染源：病人及带菌者；传播途径：粪口、苍蝇携带、水产品、水传播（最重要）；

易感人群：普遍易感。 疫情处理：（1）传染源：早发现、早诊断、早治疗；必须强制隔离；（2）传播途径：三管

一灭：管水、管粪便、管饮食、灭苍蝇；（3）保护易感人群：免疫预防（口服疫苗）、药物预防：诺氟沙星（特效药）、健康教育、个人防护、严格卫生学处理。

（广东14）霍乱，餐厅的消毒重点，疫点的划分，疫点的解除？ 重点消毒的区域包括：厨房（水源消毒一）、用餐区（歺具消毒）、备餐室（消毒水擦

拭）、储存室（销毁已被污染食物，并进行内部消毒）

疫点的确定：（1）散发疫点，视病人活动情况划定范围，原则上1个病例（1个或1个以上的疫点）；（2）爆发疫点，符合霍乱爆发定义病理集中所处的范围内为爆发疫点（以乡为单位判断暴发时，整个乡作为暴发疫点）

疫点的解除：（1）病人已转送隔离治疗，对疫点已做了终末消毒。（2）疫点内所有人员便检2次阴性。（3）根据流行病菌株的药敏情况，病人家属和密切接触者已服预防药物2天。（4）五天内无新病例出现。

艾滋病：（窗口期--）

基本特征：获得性免疫缺陷综合症。最常用EIA 或ELISA 筛查试验，确诊试验：蛋白印迹法、

间接免疫荧光抗体试验IFA 。一般人感染1-3个月可检测到HIV 。查CD4+评估治疗效果。 诊断原则：实验室检测为依据，参考临床+流病。HIV 抗体阳性，无临床特征，但CD4＜200/mm3，

也可诊断为艾滋病。

流行特征：传染源：感染者和病人（唯一）；传播途径：血液、性、母婴；易感人群：普遍

易感。

病例处理：1不要隔离阳性者；2随时消毒；3不能献血；4接触者和传染源告知；5抗病毒

治疗（鸡尾酒疗法）；6暴露后预防。

预防：健康教育、针具交换、HIV 检测和咨询服务、孕期抗病毒治疗、安全用血、普遍防护。

病毒性肝炎：

甲乙丙丁戊五种。乙类传染病。

甲肝：

诊断标准：急性患者血清IgM 抗体检测可诊断（特异性检测）。暴露后5-10天可检出。酶

联免疫方法双份血清特异性抗体4倍或4倍以上增高也可诊断。

流行特征：传染源：急性患者和隐性感染者；传播途径：粪口（吃！）；普遍易感。

疫情处理：传染源：急性期病人要早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗；传播途径：

1患者接触环境及接触者的管理（消毒、丙种球蛋白的接种、甲肝疫苗接种）2卫生管理（托幼机构、饮食行业人员健康检查）3卫生学处理（集体单位、学校水具处置）4肝炎流行期减少取餐。易感人群：免疫预防（甲肝疫苗）、健康教育。

乙肝：

流行特征：传染源：急性肝炎、慢性肝炎、病原携带者；传播途径：医源性、母婴（我国最

主要）、性、日常接触；易感人群：主要新生儿。

疫情处理：传染源：确诊病人及时报告、隔离治疗、对于携带者除规定外正常工作学习，加

强随访+健康教育。传播途径：1防止医源性传播（血液及医疗器械管理）；2阻断母婴传播（产检、新生儿24H 接种疫苗）；3避免日常生活接触传播；4防止性传播；5重视环境和公共场所卫生。易感人群：免疫预防（接种疫苗）、健康教育。

脊髓灰质炎：

基本特征：脊灰病毒（WPV ）引起的急性肠道传播病，小儿麻痹症、急性延缓性瘫痪（AFP ）。 诊断标准：临床：发热，热退神经检查发现肢体或不对称延缓性瘫痪（AFP ）；流行病史：

与患者接触、3-35t 潜伏期；实验室：粪便、咽部等分离鉴定脊灰野病毒。 流行病学：传染源：病人、隐性感染者、病毒携带者。传播途径：吃！！！粪口。普遍易感。 疫情处理：传染源：VDPVs 病例、cVDPVs 病例、脊灰野病毒病例及携带者隔离，院感控制到

40t ，连续两次野病毒或VDPVs 阴性可解除；传播途径：消毒。易感人群：强化免疫（或查漏补种、健康教育。

预防：脊灰疫苗：1灭活脊灰病毒（IPV ）2口服脊灰病毒活疫苗（OPV ）

人感染高致病性禽流感： 基本特征：甲型流感病毒引起的禽类传染病。

诊断标准：病毒分离阳性并经过亚型鉴定确认；微量中和试验（MNT ）。

流行特征：传染源：病禽（尤其是鸡）、人因解除病禽或带病毒的排泄物的空气水食物感染；传播途径：呼吸道为主。易感人群。

疫情处理：传染源：确诊者隔离、密切接触者个人防护、医学观察、药物预防（金刚烷胺）；

传播途径：1禽类管理（扑杀）2避免禽类接触3鸡场粪便管理4病死动物管理5加强检疫严防疫情传入；易感人群控制：个人防护、接种疫苗、药物预防（金刚烷胺）、增强机体免疫力、健康教育、环境卫生学处理。

麻疹： 基本特征：麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。

诊断标准：临床：发热（T ≥38℃）、全身红色斑丘疹、呼吸道卡他、口腔黏膜斑（Koplik

斑）。流行病史：出麻疹前6-12t 接触患者；实验室：8t-6w 内未接种疫苗血清查到麻疹IgM 抗体（+）、恢复期血清IgG 抗体效价比急性期4倍及以上增高。

流行病学：传染源：患者是唯一传染源。传播途径：呼吸道飞沫。

疫情处理：传染源：确诊者早隔离早治疗个案调查、密切接触者医学观察21t （潜伏期）；

传播途径：消毒、其他（开窗通风、锻炼、健康教育）；易感人群：预防接种（麻疹活疫苗最有效最根本）、暴发疫情要听课等、加强个人防护（戴口罩）。

流行性出血热（肾综合征出血热）：

基本特征：汉坦病毒引起的自然疫源性疾病。

诊断标准：临床：发热及消化道症状、“三红”：面、颈、胸，呈酒醉貌；“三痛”：头、

腰、眼眶、肾脏损害（蛋白尿血尿）；实验室：IgG 抗体效价4倍以上增高或血液分离出病毒。

流行病学：传染源：黑线姬鼠、褐家鼠；传播途径：人通过与宿主动物或排泄物接触感染。

（多途径）

疫情处理：根本措施是灭鼠。传染源：诊断者隔离、报告；传播途径：1消毒、2灭鼠、3

灭螨、4环境治理、5其他（餐具消毒垃圾管理等）；易感人群：应急预防接种、健康教育、加强个人防护、加强疫区卫生处理。

狂犬病：发病因素—进入人体的病毒量；伤口的等级；伤口是否靠近周围神经丰富的地方；

被咬伤后是否正确且及时处理；抵抗力低下的易感染人群

基本特征：恐水症。病死率100%。可预防无有效治疗方法。

诊断标准：临床：狂躁症：恐水、怕风、阵发性咽肌痉挛、高度兴奋，后延缓性瘫痪呼吸衰

竭而死；麻痹症。流行病学史：蝙蝠、犬、猫等宿主动物抓伤咬伤。实验室：病毒分离。 流行病学：传染源：携带狂犬病毒的动物（主要是家犬）。狂犬病人不是传染源。传播途径：

破损的皮肤黏膜传播。

疫情处理：传染源：加强犬类动物的“管、免、灭”（捕杀野犬、管理和免疫家犬）、扑杀

销毁感染和患病动物。传播途径：1消毒（病房消毒+尸体火化）2伤口处理；易感人群：1加强个人防护2疫苗接种（暴露前暴露后预防）3被动免疫（注射被动免疫制剂）

流行性乙型脑炎（乙脑）：

基本特征：乙脑病毒，经蚊虫传播的人畜共患的自然疫源性疾病。

诊断依据：临床：以高热、惊厥、昏迷为主要特征。初期：发热、喷射状呕吐。极期：持续

高热、脑膜刺激征；恢复期；后遗症期。实验室：IgM 抗体阳性、恢复期血清乙脑病毒IgG 抗体阳转或中和抗体急性期4倍以上增高。

流行病学：传染源：主要是幼猪。传播途径：蚊虫（三带喙库蚊）、蝙蝠、蠛蠓。（潜伏期4-21t ，一般10-15t ）

暴发疫情处理：传染源：早发现、早报告、早隔离、早治疗。幼猪的疫苗接种。传播途径：

以防蚊为主的综合防治措施（防蚊灭蚊，健康教育）；易感人群：免疫接种、监测。

流行性脑脊髓膜炎（流脑）：潜伏期--- 基本特征：脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎。 诊断依据：临床：高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点、脑膜刺激征。实验室：急性期脑脊液

或血液检测到特异性多糖抗原或特异性抗体较急性期4倍以上升高。

流行病学：传染源：带菌者、病人。（乙脑是猪）。传播途径：呼吸道飞沫。

预防：1加强监测（早发现、早报告、早隔离、早治疗）2及时处理疫情3健康教育4免疫

预防接种。

登革热：

基本特征：登革热病毒引起、经伊蚊传播的急性传染病。

诊断依据：临床：高热、全身肌肉、骨髓及关节痛、部分可有皮疹、出血倾向，WBC 下降，

淋巴结肿大。实验室：病毒分离或IgM 抗体（+）或特异性抗体较急性期4倍以上升高可确诊。

流行病学：传染源：患者和带菌者。传播途径：埃及伊蚊、白纹伊蚊。

细菌性痢疾：

基本特征：志贺菌引起的急性肠道传染病。

诊断依据：腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血样便为主要临床特征。实验室：细菌培养（+）

确诊。

流行病学：传染源：患者和带菌者。传播途径：吃！粪口。

预防：传染源：1开展疫情监测2五早一就（早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗，

就地卫生处理）；传播途径：三管一灭（管水、管粪便、管饮食、消灭苍蝇）；保护易感人群：抗生素。

肺结核：

基本特征：结核杆菌引起肺部感染的慢性传染病。

诊断依据：临床：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、听诊空瓮音，干酪样坏死。实验室：结核菌检查

阳性（涂片或培养）X 线检查。

流行病学：传染源：痰涂片阳性的肺结核病人。传播途径：呼吸道。

预防：1疫苗接种：卡介苗接种2病人发现和管理：定点机构免费检测；3健康教育。

伤寒和副伤寒：

基本特征：伤寒杆菌和副伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。

诊断依据：临床：持续高热、相对缓脉、全身中毒症状、玫瑰疹、肝脾肿大、WBC 减少、主

要并发症为肠穿孔和肠出血。实验室：细菌培养、肥大实验O 抗体凝集效价≥1：80. 流行病学：传染源：病人、带菌者、隐形感染者。传播途径：吃！粪口。

治疗：氯霉素首选。

预防：传染源：1监测2“五早一就”（早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗，就地

卫生处理，适合所有的传染病）；切断传播途径：三管一灭（适合所有肠道传染病）；保护易感人群：定期预防接种伤寒疫苗。

血吸虫病：

基本特征：由皮肤接触含尾蚴的疫水儿感染的人畜共患寄生虫病。丙类传染病。 诊断依据：粪便检出虫卵和孵出毛蚴为确诊的直接依据。

流行病学：传染源：感染了血吸虫并由粪便中排卵的人、畜、野生动物。传播途径：粪便入

水、钉螺滋生（钉螺是唯一的中间宿主）、接触疫水。

治疗：吡喹酮。

预防：传染源：普治病牛。传播途径：灭螺是关键。保护易感人群：避免和疫水接触，必须

接触时做好个人防护。

疟疾：

基本特征：疟原虫经受感染的雌性按蚊叮咬传播的寄生虫病。乙类。

诊断依据：临床：寒战、发热、出汗、脾大、贫血。实验室:原虫检查是诊断的主要依据。 流行病学：传染源：血中含配子体的现症病人和带虫者。传播途径：雌性按蚊叮咬。

预防：1加强监测；2控制传染源：及早发现和根治疟疾病人和带虫者；3切断传播途径：

灭蚊，血液管理等；4保护易感人群：预防服药，挂蚊帐，电蚊香。

流行性感冒：

流感样病例：T ≥38℃，伴有咳嗽、或咽喉疼痛、全身疼痛等症状的急性呼吸道传染病例。 流行病学：飞沫传播。

手足口病：

多种人肠道病毒引起的儿童常见传染病。

诊断依据：临床：发热、手、足、口等部位风疹或疱疹为主要症状。

流行病学：传染源：人是唯一宿主。患者和隐性感染者。传播途径：人群密切接触为主。

营养与食品卫生

1. 食物中毒诊断依据：a. 中毒患者均为... ，且都食用... b.症状相似且与... c.检出...

（相同时间、共同饮食史、症状基本相同、发病集中）

2. 调查方案：调查目的、调查方法（现况、病例对照、队列）、调查内容、调查表设计

3. 个案调查表：（1）一般项目；（2）临床症状、实验检查；（3）流行病学资料（接触史，可能受感染日期、地点、方式、传播途径、预防接种史、接触者及接触程度) ；（4）防治措施；（5）结论；（6）. 调查日期、调查者

4. 调查报告：（食物中毒、饮用水中毒、传染病疫情）

(1)食物中毒发生经过

(2)临床和流行病学特点、治疗和病人预后情况

(3)分析和结论（引起中毒的食品、致病因素、中毒暴发的原因与条件、检验结果、最后诊断）

(4)控制和预防措施

5. 现场调查内容：(1)中毒病人和同一场所进餐者的个案调查；(2)对可疑中毒食品加工场所的现场卫生学调查

6. 现场卫生学调查内容：（1）可疑食品的加工制作情况： a）可疑食品的原料及其来源；b ）加工环境卫生；c ）用具卫生； d）加工方法；e ）加工过程； f）储存条件和时间；g ）剩余食品是否再彻底加热后食用等。

（2）加工人员的情况（健康证、健康状况、卫生知识培训等）；

（3）采集样品。

7. 采集食物中毒的样品：（食物、人、器具）（1）剩余的各种食物；（2）病人的呕吐物、血液、粪便、尿液；（3）食品加工人员手涂抹；（4）食品加工用具、容器；

8. 接到报告后，应采取的措施：（食物中毒、饮用水污染）

(1)及时报告上级卫生行政部门；（登记、上报报告内容：a 时间、地点;b. 中毒人数、可疑餐次、可疑食物/中毒或死亡病例的人数;c. 主要症状;d. 诊治情况/已采取措施和急需解决的问题;e. 报告人及联系方式）

(2)对病人采取急救措施（解毒、排毒、对症治疗等）；

(3)对可疑有毒食品采取控制处理措施（封存、追回、无害化处理等）；

(4)对中毒场所的处理措施：（根据食物中毒的性质，对中毒场所采取相应的措施）。

题目1：1993年6月13日，某校学生约450人在课间餐饮用瓶装消毒甜牛奶，饮用后1.5~4小时内有232人发病。主要症状为剧烈呕吐，有的多达20余次；其次为腹痛、恶心。经治疗，病人全部康复。

问题：1．你对本次疫情的初步诊断及诊断依据。

2．采集可疑食品的操作过程、贮藏和运输过程中的注意要点。

3．食物中毒调查报告的主要内容。

答题要点:

1．初步诊断：食物中毒，诊断依据：

(1)中毒病人在相近的时间内均食用过某种共同的有毒食品

(2)病人临床症状基本相同

(3)潜伏期短、发病集中等

2．采集可疑食品的操作过程、贮藏和运输过程中应注意

(1)可疑食品采集过程中应注意无菌操作

(2)样品贮藏和运输过程中应注意及时送检，不能及时送检时应冷藏保存

3．食物中毒调查报告的主要内容：

(1)食物中毒发生经过

(2)临床和流行病学特点、治疗和病人预后情况

(3)分析和结论（引起中毒的食品、致病因素、中毒暴发的原因与条件、检验结果、最后诊断）

(4)控制和预防措施

问题：1. 请设计一份个案调查表（主要内容）。

2.食物中毒应采集哪些样品？

3.到达现场后，应进行的现场调查内容有哪些？

答题要点:

1．个案调查表：

(1)被调查者的一般情况（姓名、性别、年龄、住址等）；

(2)发病情况（发病时间及主要症状等）及治疗情况；

(3)发病前24～48小时内食物摄入情况；

(4)临床及实验室检验结果

(5)调查时间、调查地点、调查人。

2．应采集的样品

(1)剩余的甜牛奶（学校发剩的、学生喝剩的及领到未喝的，工厂库存的同一批号的）； (2)病人的呕吐物、粪便、血液、尿液；

(3)食品加工用具、容器的涂抹；

(4)食品加工人员手涂抹。

3．现场调查内容

(1)中毒病人和同一场所进餐者的个案调查

(2)对可疑中毒食品加工场所的现场卫生学调查

问题：1. 你对这起疫情的初步诊断是什么？

2.当你接到这起报告时，应采取哪些措施？

3.请你针对本次疫情设计调查方案

答题要点:

1．初步诊断；食物中毒。

2．接到报告后，应采取的措施：

(1)及时报告上级卫生行政部门；

(2)对病人采取急救措施（解毒、排毒、对症治疗等）；

(3)对可疑有毒食品采取控制处理措施（封存、追回、无害化处理等）；

(4)对中毒场所的处理措施：（根据食物中毒的性质，对中毒场所采取相应的措施）。

3．调查方案：

(1)调查目的；

(2)调查方法；

(3)调查内容；

(4)调查表格的设计。

题目2：1998年5月30日中午，某市一大学有400多学生在该校食堂进餐。食谱为鸡蛋炒黄瓜、黄瓜肉丁、西红柿炒鸡蛋、肉烧西葫芦等，主食为米饭、馒头。当日下午17时开始，学生中陆续有100多人到校医看病，主要症状是腹痛、腹泻（一般5-8次），头痛、体温升高多在38度以上。经调查，发病者，发病者中午都在该食堂用餐，中午没有在食堂用餐者，没有发病。你应该如何调查处理。

问题：1、这是一起食物中毒，判定食物中毒，主要根据有那些？

答：疫情初步判断为食物中毒。判断依据：（1）中毒病人在相同的时间有共同的食物

食用史；（2）病人的临床症状基本相同；（3）潜伏期短、集中发病。

2、请你在调查处理前制定一个调查方案（包括几个方面，扼要讲明即可）。

答：调查目的、调查方法（现况、病例对照、队列）、调查内容、调查表设计。

3、应采集哪些样品，检验的项目包括哪些内容？

应采集的样品：剩余的各种食物；病人的呕吐物、粪便、血液、尿液；

食品加工用具、容器与食品加工人员手涂抹；

食物的检验项目应包括：①微生物（细菌）②理化（脲酶）。

4、食物中毒应该调查那些内容（主要项目）？

答：（1）病人和同进餐者的调查；

（2）可疑中毒食品加工现场；

题目3：2006年7月1日午，某大学有400多学生在该校第一食堂进餐。食谱为鸡蛋炒韭菜、胡萝卜肉丁、西红柿炒鸡蛋、西葫芦等，主食为米饭、大饼。当日下午17时开始，学生中陆续有100多人到校医院看病，主要症状是腹痛、腹泻（一般5～8次），头痛、体温升高多在38℃以上。经调查，发病者中午均在该校第一食堂用餐。中午没有在该食堂用餐者，没有发病报告。

问题：1、派你前往该学校食堂进行卫生学调查，请提出对本案可疑食品的加工制作过程进行卫生学调查的主要内容：

（1）可疑食品的加工制作情况（1可疑食品的原料及其来源；2加工环境卫生；3用具卫生；

4加工方法；5加工过程6储存条件和时间7剩余食品是否再彻底加热后食用等。）

（2）加工人员的情况（健康证、健康状况、卫生知识培训等）；

（3）采集样品。

2、进行上述调查时，你需要采集哪些样品进行检验?

（1）剩余食品、食品原（配）料；

（2）食品加工的用具和食品容器等（刀、墩、案板、盆、盘、碗）涂抹；

（3）操作人员的手涂抹；

（4）操作人员的血及便。

职业卫生与职业医学

判断依据：1 接触有毒化学物质作业的职业史2 根据有毒化学物质可能导致的临床主要症

状 3 监测的车间内化学物质的浓度4 作业工人的生物性标本（血液、尿液、毛发）检测结果（职业病模板：职业史，接触史，临床，实验室）

调查处理：1 立即报当地卫生行政部门 2 立即停止生产，封闭现场3 现场调查4 作业场所

劳动者职业性健康状况调查5 调查后做出结论。提出建议（类似应急应变题，吹一下）

撰写职业中毒调查报告内容：1 职业中毒发生的经过2 车间的生产环境及化学物质浓度的

检测结果3 中毒事故的原因分析4 处理措施和建议

预防措施：1 根除毒物2 降低毒物浓度（革新技术，改造工艺；通风排毒；建筑布局卫生

合理）3 个体防护与个人卫生4 安全卫生管理5 定期监测作业场所空气中的毒物浓度

“革，水，密，风，护，管，教，查”→革：工艺改革技术革新（根本途径）；水：湿式作

业，降低浓度；密：尘源封闭；风：通风，抽风；护：个人防护；管：经常维修管理；教：宣传教育；查：定期检测空气中浓度，接触者体格检查。

肺尘埃沉着病（尘肺）：

诊断原则和方法：

根据可靠的生产性粉尘接触史，以技术质量合格的X 线前卫胸片表现为主要依据，结合流病和健康监护资料，参考临表和实验室检查，排除其他肺部类似疾病，对照尘肺诊断标准片小阴影至少达到1级，分布范围至少达到两个肺区，方可诊断。

病例报告：

慢性职业病在15天会同有关部门做专项调查，提出报告，制定预防措施。

危害因素检测：在粉尘识别过程中，主要检测作业环境空气中粉尘的浓度、分散度及二氧化硅的含量。

尘肺职业健康检查4种：1上岗前职业健康监护2在岗期间职业健康检查3离岗时职业健康检查4离岗后医学随访检查 主要目标疾病：职业病：硅沉着病。

生产性粉尘的控制和尘肺预防：

“革，水，密，风，护，管，教，查”→革：工艺改革技术革新（根本途径）；水：

湿式作业，降低浓度；密：尘源封闭；风：通风，抽风；护：个人防护；管：经常维修管理；教：宣传教育；查：定期检测空气中浓度，接触者体格检查。

预防：1法律措施；2生产性粉尘作业分级3技术措施（选择有效的呼吸防护用品：防尘口

罩，个体防护不是首选，是最后的防护屏障）4卫生保健措施，开展健康监护。

硫化氢中毒：

诊断原则：短期内吸入较大量硫化氢的职业接触史、出现中枢神经系统和呼吸系统为主的临

床表现，参考现场劳动卫生学检查，综合分析，并排除其他类似疾病，方可诊断。 临床表现：1、轻度中毒：眼刺痛、畏光、结膜充血 ，咽干、咳嗽、头痛、头晕、乏力、恶

心、呕吐，肺有干啰音；2、中度中毒：症状加重，出现轻度意识障碍、视物模糊、角膜水肿，肺部有湿性啰音，X 线：有片状高密度阴影；3、重度中毒：昏迷、脑水肿 、肺泡型肺水肿、呼吸循环衰竭或“电击样”死亡；4、慢性影响：眼及呼吸道慢性炎症，类神经症、中枢性自主神经功能紊乱，损害周围神经。

氯气中毒：

诊断原则：短期内吸入较大量氯气后迅速发病，结合临床症状、体征、胸部X 线表现，参考

劳动卫生学调查结果，综合分析，排除其他呼吸道疾病，方可诊断。

高浓度（肺水肿，电击样死亡）；皮肤接触液氯（灼伤/急性皮炎）。

CO 中毒：

临床表现：

1、轻度中毒：头痛、眩晕、心悸、恶心、呕吐、全身乏力或短暂昏厥，脱离环境可迅速

消除，HBCO>10%；

2、中度中毒 ：上述症状加重外，面颊部出现樱桃红色，多汗，血压先升高后降低，心

率加速，心律失常，症状继续加重，可出现嗜睡、昏迷，经及时抢救，一

般无并发症和后遗症，HBCO>30%；

3、重度中毒：迅速进入昏迷状态，初期四肢肌张力增加，晚期肌张力降低，患者面色苍

白或青紫，血压下降可伴有心肌损害，高热惊厥、肺水肿、脑水肿等，一

般可产生后遗症，HBCO>50%；

4、急性CO 中毒迟发脑病：急性CO 中毒意识障碍恢复后，经约2～60d 的“假愈期”，

又出现神经、精神症状；

中毒现场处置：1迅速脱离中毒现场、2积极防治脑水肿、3对症处理（早期、足量、短程

应用地塞米松，忌用吗啡）4及早防治并发症5其他（个体防护、监测报警装置等）

苯中毒：

诊断原则：

1. 急性苯中毒：根据短期内吸入大量苯蒸气，以意识障碍为主要临床表现，结合现场职业卫生学调查，参考实验室检测指标，综合分析，排除其他疾病引起的中枢神经损害，方可诊断。（中枢损害为主）

2. 慢性苯中毒：根据较长时期密切接触苯的职业史，以造血系统损害为主，结合实验室检测指标和现场职业卫生学调查，综合分析，排除其他原因引起的血象、骨髓象改变，方可诊断。（造血系统损害为主） 急性苯中毒的诊断依据（王玉林课件答案）：

※（必考）判断依据: 1接触苯作业的职业史（发病者都是近几天喷漆加班者）2临床症状3检测喷漆车间的苯浓度4实验室检查（血常规或骨髓学检查）。

※（必考）苯中毒的预防措施：1以无毒或低毒的物质代替苯2生产工艺改革（减少接触苯）

3通风排毒4定期监测车间苯浓度5个人防护措施6定期体检

分类：急性苯中毒（急性轻度苯中毒、急性重度苯中毒）、慢性苯中毒（慢性轻度苯中毒、

慢性中度苯中毒、慢性重度苯中毒）

调查报告提纲：1 用人单位名称、地点、生产情况及事故发生及经过2 车间调查结果及空

气中有害物质浓度测定结果3 中毒者症状、体征及化验结果，生产劳动者人数及发病人数4 中毒事故原因分析5 处理措施和建议

铅中毒：

铅中毒的原因（14广东）：衣-含铅染料、化妆品、饰品直接接触；食--通过污染的食物和饮

水侵入人体；住--家庭装修、油漆、涂料、电子产品、电镀产品、家具、含铅用具和工艺品等；行--汽车尾气、工业污染

诊断依据：(1)了解该患者的职业史； (2)调查该厂生产作业环境，测定作业场所空气中的

铅浓度； (3)同作业场所工人健康检查结果； (4)症状与体征及实验室检查结果。 铅中毒事件的处理原则：⑴铅吸收：可继续原工作，3～6个月复查一次。⑵轻度中毒：驱

铅治疗后可恢复工作，一般不必调离铅作业。⑶中度中毒：驱铅治疗后原则上应调离铅作业。⑷重度中毒：调离，治疗和休息。

治疗：（1）驱铅疗法：首先依地酸二钠钙（2）对症疗法

例：1、诊断慢性铅中毒需要什么样的机构及医师才能进行诊断?

由省级卫生行政部门批准的具有职业病诊断资质的医疗卫生机构承担；3名以上（含3名）取得职业病诊断资格的执业医师集体诊断。

2、职业接触限值MAC 代表什么意义?

MAC 为最高容许浓度；MAC 指工作地点、在一个工作日内、任何时间均不应超过的浓度。

汞中毒：

1. 特征临床表现：易兴奋症、震颤、口腔炎； 2. 处理原则：①脱离接触②对症治疗：口服汞盐者不应洗胃，可服蛋清、牛奶、豆浆保护被

腐蚀的胃壁。 ③驱汞：巯基络合剂。

慢性汞中毒在职健康检查的项目（14广东）：1症状询问；2体格检查：内科常规；神经系

统常规及小脑功能、震颤；口腔常规重点检查口腔及牙龈炎症；3实验室和其他：血尿心电图尿汞等。

汞中毒的原因（14广东）：

有机磷农药中毒：

诊断原则：短时间接触大量的有机磷职业史、临床表现、结合全血胆碱酯酶活性降低、参考

劳动卫生调查资料和皮肤污染情况，排除其他疾病，方可诊断。

血清胆碱酯酶活性快速检测：纸片法。

有机磷中毒现场处置：1清除毒物、2迅速给予特效解毒药物（轻度：阿托品；中度/重度：

阿托品+解磷定、氯磷定）3对症治疗4治疗观察。

慢性非传染性疾病

高血压：

诊断：测量血压。在未服用抗高血压药的情况下，2次或2次以下非同日多次测量所得平均

值为依据。

危险因素：1高价低钠膳食2超重和肥胖3过量饮酒4遗传因素5精神紧张6其他：缺乏体

力活动、年龄、A 型性格、血脂异常、糖尿病、吸烟等。

三级预防：一. 全人群策略：健康促进。二. 高血压高危人群策略：早发现和控制心血管疾

病的危险因素。三. 高血压患者管理：包括高血压早诊断早治疗、规范管理、定期监测，使血压达标减缓靶器官损坏，预防并发症。

高血压的流行特征及危险因素采用的流行病学研究方法：1抽样调查研究流行特征；2病例

对照研究方法研究主要危险因素。

高血压的健康教育：1合理膳食2增加体力活动，控制体重3戒烟限酒，保持心态平衡4定

期监测血压，遵医嘱服药。

高血压病人需要定期检查的项目：体重、腰围、血脂、血糖、尿常规、肾功能、心电图、眼

底、超声心电图等。

糖尿病：

I 型：胰岛B 细胞数量显著减少或消失（要终生服用胰岛素）；

2型：胰岛B 细胞功能缺陷（可口服刺激分泌的药物）。

临床：“三多一少”：多饮多食多尿，体重下降；乏力，器官功能障碍，感染。

诊断标准：任何时候血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）； 或糖耐受量试验OGTT ，葡萄糖负荷（75g 无水葡萄糖）后2h 血糖（2hPG ）≥11.1mmol/L

（200mg/dl）. （说明糖不耐受）

危险因素：

1型：1遗传因素：遗传易感性2病毒感染：柯萨奇病毒3自身免疫4其他环境因素：早期

暴露牛乳蛋白

2型：1遗传2肥胖或超重3体力活动不足4膳食因素：高能饮食5早期营养6糖耐受受损

（IGT ）7胰岛素抵抗（IR ）8妊娠9社会经济状况10高血压及其他易患因素

三级预防：2型糖尿病：一级：高危人群优先干预（控制饮食和运动；定期查血糖；密切关

注危险因素）二级：1血糖控制2血压控制、血脂控制、阿司匹林的使用。三级：1血糖控制（个体化策略）2血压控制、血脂控制、阿司匹林的使用

（一级：高危人群防止得糖尿病，二级：得了防止并发症，三级：老病号阻止病程进

展）

例：糖尿病高危人群的标准：书95页一级预防，和高危因素类似，吹一下。作为社区医生

给高危人群的建议。

脑卒中：

出血性脑血管病（脑出血、蛛网膜下腔出血）、缺血性脑血管病（短暂性脑缺血发作、脑梗

死）

危险因素：1高血压2心脏病3糖尿病4短暂性脑缺血发作5吸烟和酗酒6高脂血症7血液

流变学紊乱8肥胖9年龄和性别10其他如饮食、药物滥用等

三级预防：一级：开展社区健康教育史脑卒中一级预防的重要内容。二级：及时识别脑卒中

症状，减少挽救时间，减轻并发症。三级：已经发生一次或多次脑卒中患者通过寻找可逆性原因，提高生活质量，提升总体生存率。

恶性肿瘤：

病因及影响因素：（一）环境致癌因子：1物理因素（电离辐射之类）2化学因素（烟草、

饮酒、饮用水、膳食、化学致癌因子、药物）3感染因素（二）机体内源性因素：1遗传因素2免疫、内分泌及社会心理因素

三级预防：一级：多采取干预全人群和高危人群相结合的策略（控烟、膳食、运动、减轻致

癌物暴露等）二级：通过癌症早诊早治，阻断癌变进展，多采取高危人群策略（1症状识别2癌症筛查）三级：专业诊治机构、社区、家庭及患者共同参与，运用综合干预的方法提高患者的整体健康和生存质量。

例：某北方村庄，总人口数小于一千人，但近些年，村里有，超过两百人患有恶性肿瘤，包

括胃癌食管癌，肝癌，肺癌等。患病多为20岁以上的年轻人。经调查该村庄河流上段有，化工厂，造纸厂等，其污水排入该河流。现在疾病预防控制中心，对此情况进行调

查。请问：1需要收集什么资料，如何收集？2搜集回来的资料如何分析。

环境卫生

水污染的依据：（1）出现相似的症状；（2）检出... ；（3）发病时间...

水污染的控制和预防措施：（污染源--人--预防）

（1）立即停止供水，启动应急供水方案/彻底清洗消毒水箱；（2）救治病人；（3）对水质进行动态监测；（4）按照二次供水卫生规范的要求，严格规范日常管理。

水被污染应检测的指标：（1）化学指标：PH 、耗氧量、氯化物、硫酸盐、金属离子（2）微生物指标：总大肠菌群、菌落总数、大肠埃希菌

水污染的水样采集点：在自来水水源上游处、自来水厂进水处之间各取4-5个点 空气污染指标：甲醛、苯、氨、其他放射性元素

采样点：卧室和客厅为一个独立的采样点。如果面积大于三十平方的话，要分两个点。根据甲醛的特性，监测点最好设立在高度为0.75米--1.25米之间的高度，距离墙面稍微远一点，避免墙面的干扰

题目1：某日一水厂附近的居民陆续反映自来水有柴油味。该水厂采用某河流为水源。调查

发现，水厂水源上游约l5km 处的工地输油管于前日夜里被人为损坏未及时发现，约3.0吨泄漏的柴油顺着沿岸边坡渗透进入河流。

问题1：发生事故后应采取哪些应急措施?

（1）立即停止供水，启动应急供水方案；（2）阻断污染源，清除污染物；3）对水源水和末梢水的水质进行动态监测。

问题2：接到这样的突发事件报告后，应询问和记录哪些内容?

（1）事件发生的时间、地点、单位；（2）中毒或死亡病例的人数；（3）已采取的措施和急需解决的问题；（4）报告人及联系方式。

题目2：某日下午3时，某公司员工饮用物业供应的茶水后觉得有异种咸味。一些人员停止饮用，但仍有10人继续饮用茶水。1小时后，10人相继出现恶心、呕吐、头晕、继而头痛、乏力、发绀、寒战、胸闷、眩晕等症状。该公司饮用水由楼顶的水箱二次供水。经检验，供应的茶水中亚硝酸盐含量高达784mg ／L, 严重超标。茶炉水及楼顶的水箱水中也检出极高浓度的亚硝酸盐。调查后发现，进入楼顶有一加锁的防盗门，楼顶的饮用水箱盖未加锁，与其相邻的是一饭店空调系统的膨胀水箱。当日11时左右，在无人陪伴的情况下，负责空调系统保养的某公司一位职工，误将25kg 以亚硝酸钠为主要成分的管道除垢剂投进了饮用水箱。初步判定为饮用水污染引起的亚硝酸钠中毒。

问题1：主要判定依据是什么?

（1）饮用水有咸味且在饮用水和茶水中均检出高浓度的亚硝酸盐；（2）继续饮用茶水者出现相似的症状；（3）发病时间在向水箱误投亚硝酸钠之后。

问题2：应采取哪些控制和预防措施?

（1）彻底清洗消毒水箱；（2）救治病人；（3）对饮用水进行监测；（4）按照二次供水卫生规范的要求，严格规范日常管理。

题目3：某小区一栋居民楼有10人突然发生腹泻、腹痛症状，经过现场调查，发现该栋楼消防用水与饮用水合用一个水箱，且泄水管破裂。

问题1：饮用水污染引起的腹泻主要依据是：

（1）饮用水受到污染（2）饮用此水的居民有腹痛、腹泻症状（3）进一步确诊, 采水样检测及患者粪便检测

问题2：请撰写调查报告：

（1）饮用水污染引起的腹泻发生的经过（2）饮用水及病人粪便检测结果（3）污染事故原因分析 （4）处理措施和建议

问题3：采取怎样的控制与干预措施 ：

（1） 消防用水与饮用水不能合用一个水箱 （2）泄水管要远离下水道口 （3）水箱定

期清洗（4）有人负责管理及健全的卫生管理制度