小儿重症肺炎并心衰

重症肺炎并心衰

重症肺炎的表现：重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统的改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。

⑴循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表现：①呼吸突然加快＞180次∕分。②心率突然＞180次∕分。③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者。④心音低钝、奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。具备前5项即可诊断为肺炎合并心衰。

⑵神经系统：肺炎并发中毒性脑病至今尚无可靠的诊断方法，在确诊肺炎后出现下列症状与体征者，可考虑为中毒性脑病：①烦躁嗜睡，眼球上窜、凝视；②球结膜水肿，前囟隆起；③昏睡、昏迷、惊厥；④瞳孔的改变：对光反应迟钝或消失；⑤呼吸节率不整，呼吸心跳解离（有心跳、无呼吸）；⑥有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。

⑶消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻。发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀，膈肌升高，加重了呼吸困难，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。

⑷抗利尿激素异常分泌综合征：①血钠≤130mmol ∕L, 血渗透压＜275mmol ∕L ；②肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol; ③临床上无血容量不足，皮肤弹性正常；④尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度；⑤肾功能正常；⑥肾上腺皮质功能正常⑦ADH 升高。

⑸DIC:可表现为血压下降，四肢冷，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。

心力衰竭

1、 临床诊断依据：①安静时心率增快，婴儿＞180次∕分，幼儿＞160次∕分，不能用发

热或缺氧解释；②呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次／分以上；③肝大达肋下3cm 以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横膈下移等原因解释者；④心音明显低钝，或出现奔马律；⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释；⑥尿少、下肢浮肿，以除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因所造成者。

2、 治疗：

⑴一般治疗：充分的休息和睡眠可减轻心脏的负担，平卧或取半卧位，尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时适当使用镇静剂，供养往往是需要的。

⑵洋地黄治疗：忔今为止洋地黄仍是儿科临床上广泛使用的强心药物之一。洋地黄作用于心肌细胞上的Na ﹢-K ﹢ATP 酶，抑制其活性，使细胞内Na ﹢浓度升高，通过Na ﹢－Ca2﹢ 交换使细胞内Ca2+升高，从而加强心肌收缩力，使心室排空完全，心室舒张终末期的压力明显下降，从而静脉淤血症状减轻。近年，更认识到它对神经内分泌和压力感受器的影响。洋地黄能直接抑制过度的神经内分泌活动（主要抑制交感神经活性作用）。除正常心肌作用外，洋地黄还具有负性传导、负性心率等作用。洋地黄对左心瓣膜反流、心内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病和某些先心病等所致的充血性心力衰竭均有效。尤其是对合并心率增快、房扑、房颤者更有效。而对贫血、心肌炎引起者疗效较差。

小儿时期常用的洋地黄制剂为地高辛，可口服和静脉注射，作用时间较快，排泄亦较迅速，因此剂量容易调节，药物中毒时处理也比较容易。地高辛 剂口服吸收效率更高。早产儿对洋地黄鼻足月儿敏感，后者又比婴儿敏感。婴儿的有效浓度为2～4ng ／ml, 大年龄儿童为1～2ng ／ml. 由于洋地黄的剂量和疗效的关系受到多种因素的影响，所以洋地黄的剂量要个体化。

① 使用洋地黄的注意事项：用药前应了解患儿在2～3周内的洋地黄使用情况，

以防药物过量引起中毒。各种病因引起的心肌炎患儿对洋地黄的耐受性差，

一般按常规剂量减去1／3，且饱和时间不宜过快。

② 洋地黄的毒性反应：心力衰竭愈重、心功能愈差者，其治疗量和中毒量愈接

近，故易发生中毒。肝肾功能障碍、电解质紊乱、低钾、高钙、心肌炎和大

剂量利尿之后的患儿均易发生洋地黄中毒。小儿洋地黄中毒最常见的表现为

心率失常，其次为恶心、呕吐等胃肠道症状。

洋地黄中毒时应立即停用洋地黄和利尿剂，同时补充钾盐。

（3）利尿剂 钠、水潴留为心力衰竭的一个重要病理生理改变，故合理应用利尿剂为治疗心力衰竭的一项重要措施。

（4）血管扩张剂

⑴血管紧张素转换酶抑制剂：通过血管紧张素转换酶的抑制，减少循环中血管紧张素Ⅱ的浓度来发挥效应。

⑵硝普钠：硝普钠能释放NO ，使cGMP 升高而松弛血管的平滑肌，扩张小动脉、静脉的血管平滑肌，作用强，生效快和持续时间短。硝普钠对急性心衰（尤其是急性左心衰、肺水肿）伴周围血管阻力明显增加者效果显著。在治疗体外循环心脏手术后的低心排综合征时联合多巴胺效果更佳。应在动脉压力监护下进行。剂量为每分钟0.2um ／kg, 以5%葡萄糖稀释后点滴，以后每隔5分钟，可增加0.1～0.2um ／kg, 直到获得疗效或血压有所降低。最大剂量不超过每分钟3～5um ／kg.

⑶酚妥拉明：a 受体阻滞剂，以扩张小动脉为主，兼有扩张静脉的作用。剂量为每分钟2～6ug ／kg ，以5%葡萄糖稀释后静滴。

（5）其他药物治疗 心衰伴有血压下降时可应用多巴胺，每分钟5～10ug ／kg 。必要时剂量可适当增加，一般不超过每分钟30ug ／kg. 如血压显著下降，应给予肾上腺素每分钟0.1～1.0ug ／kg 维持静脉滴注，这有助于增加心排出量、提高血压而心率不一定明显增快。