既要懂理论,还要会实践│2016中日内分泌代谢性疾病临床与实践会议撷萃

作者：《中国医学论坛报》记者 刘娟

10月21-22日，2016中日内分泌代谢性疾病临床与实践会议在京隆重召开。共有约600人参加会议，大会报告共计48场，邀请讲者和主持人40余名。

开幕式

简短有力的开幕短片回顾了中日友好医院的历史。

王辰院士致辞

中国工程院院士，中日医院院长王辰院士在开幕致辞中提到，内分泌和代谢疾病成为越来越突出的问题，其中的糖尿病和代谢综合征与生活方式密切相关。

著名的大庆研究是由中日医院潘孝仁教授、李光伟教授以及杨文英教授等共同完成的。这是国际上最早、最经典、最代表性的以生活方式干预慢病进程的研究。研究用OGTT试验筛选糖尿病高危人群，实施起来非常困难。王辰院士提到，他们团队在做慢阻肺相关研究时，能够客服种种困难坚持完成肺功能试验正是受到了大庆研究的激励。

张金凤副会长致辞

中国老年保健医学研究会张金凤副会长指出，中国已经步入老龄化社会，糖尿病发病率逐年上升，严重影响了患者的身心健康。规范诊疗糖尿病及并发症至关重要。本次会议从临床难点和重点出发，以临床需求引入最新进展，结合专家丰富的临床经验和病例积累，向于会者展示实用的临床解决方案。相信这次会议对提高医生的临床医疗水平会有实实在在的帮助。

会议主席、主持人杨文英教授提到，会议尽管才第二届，还非常年轻，还在成长，然而合抱之木，生于毫末；九层之台，起于累土；千里之行，始于足下。相信这个小苗在今后逐年发展过程中会逐渐壮大。

主题报告

贾伟平教授——分级诊疗背景下的糖尿病管理：上海模式

贾伟平教授作报告

中华医学会糖尿病学分会（CDS）主任委员、上海市第六人民医院贾伟平教授指出，在社区进行糖尿病防治是社区卫生服务中心的重要任务。她总结出社区糖尿病防治存在3方面主要问题：

1）血糖控制差：三级医院血糖控制达标率50%左右，而在社区，这一数据仅为10%；

2）忽视并发症筛查：社区糖尿病发现晚、预后差；

3）缺乏糖尿病综合管理团队，糖尿病防治效能差。

针对以上问题，贾伟平教授分享了上海地区医院－社区糖尿病一体化管理的经验。

该项目于2007年10月启动，由上海申康医院发展中心和上海普陀区政府支持，目标是将糖尿病“三率”（血糖控制达标率、糖尿病知识知晓率、慢性并发症检查率）提高10％～30%。

为此，贾伟平教授所在的上海市第六人民医院成立了社区糖尿病实训基地，为该区近百名医务人员举办“糖尿病诊治规范学习班”，安排社区医生和护士进修；针对社区缺乏营养师和运动师的现状，派专家下社区授课。这样，社区有了“能看”糖尿病的骨干，把患者留在家门口，真正发挥了社区医生的“守门”技能。同时，对社区糖尿病实施规范化管理，切实提高“三率”另外，最重要的一点是，把三级医院对于慢性病的筛查技术进行研究以后形成适宜的技术，推广到社区，使在社区诊出的每一个糖尿病患者都能接受慢病并发症的筛查。所以每个社区都配备了眼底照相以及检查外周血管病变的超声设备，并且标准化了糖尿病肾病的检测指标。

以上管理模式取得了切实的效果：与管理前相比，糖尿病知晓率从41.5%提高到79.2%，慢性并发症检查率从9.9%提高到42.6%，血糖控制达标率从8.9%提高到31.7%。这个项目经过十年，终于在去年推动了上海市公共卫生体系建设的三年行动计划，上海市成立了代谢疾病预防和诊治服务体系的建设项目，并打破遗忘由当地CDC牵头的惯例 ，由医院和医生主导，让糖尿病患者有了“出口”。

翁建平教授——STRATEGY研究临床结果带来的启示

翁建平教授作报告

中山大学附属第三医院翁建平教授介绍，2010年中国城市地区糖尿病调查显示，口服二联治疗达标率低于35%，三联达标率仅27%。换句话说，尽管用了三种降糖药，仍有73%的人血糖控制不达标。另外，之所以二联的达标率更高一些，是因为糖尿病处于不同阶段或可能是疾病早期。中国2型糖尿病临床常用治疗方案是基于促泌剂的单药和联合方案，而这种常用方案低血糖发生率均较高，并会造成体重增加。

英国一项回顾性队列研究显示，糖尿病确诊1年后，HbA1c水平持续大于7%的患者，平均17个月才添加第二种治疗药物，37个月才添加第三种治疗药物，患者长期处于高血糖状态。这种临床治疗的惰性患者血糖长期不达标。

综上，患病率高、联合治疗达标率低，低血糖和体重增加影响综合管理，临床治疗存在惰性，STRATEGY研究的产生正是基于以上背景，目的是探讨中国2型糖尿病更优的联合治疗策略。

二甲双胍＋DPP－4抑制剂联合治疗符合指南推荐。同时，临床研究证实，二甲双胍＋DPP－4抑制剂联合治疗更符合以患者为中心的治疗原则，并能覆盖糖尿病多个核心病理机制，控制血糖安全有效，不增加体重，低血糖风险低。另外，也有研究证实，DPP－4抑制剂＋二甲双胍为基础的口服三联方案能有效降糖，但随机对照研究证据缺乏。横断面调查显示，中国人群DPP－4抑制剂临床应用经验有限。

STRATEGY研究目前结果显示，在二甲双胍单药治疗不佳的受试者中，使用西格列汀＋二甲双胍治疗16周可显著降低HbA1c（－0.85%，基线HbA1c 8.03%），且达标率达44.3%，低血糖发生率仅1.2%，同时体重降低0.27kg。独立相关因素分析提示，越早期使用联合方案，越有利于血糖达标。而在西格列汀加二甲双胍联合治疗第20周未达标的受试者中加用第三种药物，所有人群的总体达标率达62.3%，普遍安全且耐受性良好。

翁建平教授最后总结，STRATEGY研究设计基于二甲双胍＋DPP－4抑制剂，符合指南推荐及患者为中心的治疗原则，从机制和安全性上符合药物联合的原则。这是基于中国2型糖尿病人群最大样本量的随机、活性对照研究，证实了以二甲双胍＋西格列汀为基础的二联，以及添加国内最常用的4种口服降糖药物（格列美脲、格列齐特、瑞格列奈、阿卡波糖）的三联方案能有效降糖，不增加体重和低血糖风险，普遍安全且耐受性良好，为二联治疗失败且不愿注射胰岛素治疗的患者提供了一个优越的治疗方案。同时，该研究提示，更早期的联合及添加第三种治疗药物，更有利于血糖达标，为促进临床治疗惰性的改善提供了有力的循证证据。

杨文英教授——糖尿病大型临床研究历史沿革的启示：降糖治疗的心血管安全性

杨文英教授作报告

杨文英教授首先指出，多项指南明确了2型糖尿病患者存在心血管病（CVD）风险。从ProACTIVE研究、ADVANCE研究、ACCORD研究、VADT研究，到ORIGIN研究，人类探索降糖策略与CVD风险的研究从未停止脚步。

UKPDS 30年结果证实，早期强化降糖可持久获益。人们逐渐认识到，“与其亡羊补牢，不如防患于未然”，心血管高风险的2型糖尿病患者离不开综合管理，对他们来说，保证降糖药物的心血管安全性比追求获益可能更具有现实的临床意义。

数年前的罗格列酮风波引发了人们对降糖药物心血管安全性的关注。2007年，FDA召开专家咨询委员会，确认罗格列酮可能会增加心肌梗死和心血管死亡风险，并从2010年开始明确要严格限制罗格列酮片的使用。虽然后来使用限制被逐渐解除，但从此，FDA加强了对降糖药物心血管安全性的审查。

杨文英教授列举了SAVOR－TIMI 53研究、TECOS研究、EMPA－REG OUTCOME研究等一系列研究的结果并指出，心血管安全性已经成为评价降糖药物的重要因素之一，降低心血管事件的发生是糖尿病管理的核心，恩格列净、二甲双胍等药物为心血管病高危的2型糖尿病患者提供了优选的治疗方案。