免疫科大型医院巡查自查工作总结

免疫科大型医院巡查自查工作总结

为了配合我院大型医院巡查活动，根据《大型医院巡查医院自查工作方案》，科室高度重视，结合我科实际情况开展自查行动，具体工作总结如下：

一、 加强业务培训，夯实基础质量：

我科室采取课内讲课和自学相结合的方式，学习医学基础知识，如：人体解剖学、生理学、病理学、药理学、医学微生物和免疫学等，夯实基础；学习《三基手册》，提高专业业务能力；安排课内讲课培训常用项目，掌握常见结果不符情况解决办法。加强科内轮转，实行考核制度，做到科室人员人人合格，人人过关。

二、 加强室间质评和室内质控，提高报告质量：

通过自查，找到薄弱环节，做好室内质控及与市内医院之间的比对工作，提高检验报告质量，同时，我们进一步完善了SOP文件，及时更新了设备手册，重新修订程序文件、操作规程、规章制度及记录表格，检查各种记录表格填写是否完整，确保资料的及时性、准确性和完整性。

三、 加强了临床沟通制度：

人人下临床，对自己所做项目认真听取临床医生的意见，做到以临床为中心，提高服务质量，服务于临床。加强急诊绿色通道管理，优化服务系统与流程。

人员培训及考核管理程序

1 目的

有计划对本科各级人员进行定期培训和考核，使之技术水平和

业务能力不断提高。

2 范围

适用于与本科质量活动有关的专业人员培训和考核管理。

3 职责

3.1 科主任主持本科人员的配备与考核，批准《人员培训年度计划》，安排有关人员的内外部培训。

3.2 科教主管负责《人员培训年度计划》的编制，并组织实施。

3.3 文管员负责建立和保管人员培训记录和人员档案。

4 工作程序

4.1 科主任负责人员配备及资格确认

4.1.1 根据有关规定和检验工作的需要，确定免疫科的各岗位设置和任职条件；

4.1.2 查看有关学历与资格证书、对实际工作能力进行考核后进行岗位聘用，年度工作考核确认员工的任职资格；

4.1.3 根据任职资格情况，确定各岗位人员；

4.1.4 新上岗人员，根据岗位任职条件对其进行岗位资格确认；

4.1.5 当岗位或岗位任职条件发生变化，须再培训后，重新进行考核确认。

4.2 人员培训

4.2.1 培训计划

(1) 根据各岗位任职条件的要求，拟定各层次工作人员的继续教育计划。

(2) 科教主管编制《人员培训年度计划》，交科主任批准后实施。

(3) 未列入年度计划的，科教主管提出临时培训申请，填写《培训申请表》，经科主任批准后实施。

4.2.2 培训方式

(1) 安排外出专业学习、学术交流会和国内外进修培训。

(2) 院内举办专项讲座或培训或学术报告会。

(3) 科内举办的业务学习活动。

(4) 个人业余学历学习活动。

4.2.3 培训内容

根据所在岗位，安排相应的专业知识培训。还须包括下列培训内容：实验室认可、标准化知识、卫生行业法律法规、实验室安全知识。

实习、进修、新上岗人员的培训内容还包括实验室生物安全防护、内务管理规定、医疗废物处理规定等。

4.3 人员资格和考核

4.3.1 检验人员必须具备规定的相关学历和取得相应的专业技术任职资格。

4.3.2 人员上岗前,科主任组织对聘用人员进行“三基”培训和考试，考试合格后准予上岗。

4.3.3 贵重、精密仪器设备操作资格考核

凡使用贵重精密仪器设备，由供应商指定的专业技术工程师进

行

使用培训，或其它方式的培训，经科主任或组长组织相关人员考核合格后，方可被授权使用该仪器。

4.4 培训记录与个人技术档案

4.4.1 员工的培训记录由技术负责人对培训的有效性评价后归档。

4.4.2 文管员负责培训记录和个人技术档案的管理，负责管理《培训记录表》、《员工培训履历表》与《人员档案卡》。

4.4.3 培训记录表内容包括

(1) 培训时间、地点、主题等；

(2) 参加培训人员个人签字；

(3) 培训内容摘要；

(4) 效果评价；

(5) 培训后科主任对能力提高的确认。

4.4.4 《员工培训履历表》是每位员工所接受过培训的历史记录，内容包括：

(1) 培训日期；

(2) 培训目的；

(3) 培训内容；

(4) 培训结果。

4.4.5 《人员档案卡》内容包括：

(1) 学历证明、证书和执照。

(2) 专业技术资格证书。

(3) 主要工作经历。

(4) 继续教育及成绩记录

(5) 主要专业技术业绩、成果、发表论文或专著等。

(6) 重大质量事故的记录。

(7) 科主任对其能力、资格的确认记录及相关授权记录。

(8) 工作人员健康状况记录，包括接触职业危害的记录和免疫接种的情况。

4.5 培训效果的评审

每次培训的效果由培训组织方或科主任给予评价；新技术应用，新项目开展，对项目承担人的工作能力由科主任组织质量和技术负责人进行评价。

检验程序的质量保证

1 概述

采取有效措施，对检验的过程进行质量监控，以提高检验工作能力，确保检验结果的有效性和准确性。

2 职责

2.1 质量负责人组织完成上级下达的样品考核任务；负责审批质量控制活动计划；组织对上述活动的可行性和有效性评审。

2.2 质控组负责制定年度质量控制计划；组织质量控制活动的实施；负责对质控数据进行统计分析。

2.3 质量监控员完成上级下达的样品考核任务和比对、能力验证试

验，督促实施内部质量控制要求；审核比对和能力验证试验的结果。

2.4 检验人员完成室内质控活动中应承担的检验工作；

3 要求

3.1 可能时须确定检验结果的不确定度。

3.2 选用的监控技术方法：

a. 参加实验室间比对或能力验证计划，实验室比对计划应符合GB/T15483 的要求；

b. 使用相应的参考物质，有证书说明其材料的特性；

c. 用相同或不同的方法对样品进行反复检验，如人员、方法、设备和检验地点的比对检验；

d. 对保留样品再次检验；

e. 使用行业规定的、性能确定且普遍接受的协议标准或方法； f. 供应商或制造商须提供的有关试剂、程序或检验系统的溯源性文件。

3.3 质量监控计划的制定、实施和评审

年度计划中包括质量监控计划，由质控组组织实施，实施情况应记录并整理分析报告。质量负责人负责监控所采用质量监控方法和监控结果，进行有效性评价，结果融入管理评审报告，以利不断改进提高。

3.4 所有记录由质控组整理交由文管员保管。