2014年老年人健康管理服务项目实施方案
2014年老年人健康管理项目实施方案
根据《国家基本公共卫生服务规范：老年人健康管理服务规范》和2014年武汉市基本公共卫生老年人考核标准的要求，结合我辖区实际情况，制定本实施方案。
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住老年人。
二、服务目标
1、通过实施老年人健康管理服务项目，对全辖区老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。
2、掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理。到2014年底，老年人健康管理率争取达85％以上。
3、每年为老年人免费进行一次体格检查，体检率争取达90%以上。发现慢病患者纳入慢性病管理。
三、服务内容
对全辖区老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
1、每年进行1次老年人健康管理，掌握新情况并认真、仔细登记。包括健康体检、健康咨询指导和干预等。
2、生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。
3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图检查、 B超、胸透以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。
(1)对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患管者理；
(2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年人建议定期复查；
6、对所有老年人进行慢性病危险因素、疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
7、服务流程：
四、服务方式及要求
（一）成立领导小组和突发事件应急小组 组长：余炳锋（院长）
副组长：尹少波(副院长)、刘辉（公卫科科长）
成员：医疗部：程少清（医疗部主任）；护理部：陈培红（护理部主任）；姚亮（慢病、老年人负责人）
（二）具体工作
1、管部门要加强与村（居）委会、派出所、村卫生室的联系,掌握辖区内老年人口信息变化，建立辖区内老年人管理花名册并及时更新。
2、加强宣传,制作宣传资料，告知服务内容,使更多的老年居民愿意接受服务。
3、预约老年人到左岭街社区卫生服务中心、村卫生室接受健康管理，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
4、每次健康检查后及时将《老年人健康体检年检表》归入个人健康档案夹,未建立个人健康档案的及时建立健康档案，并将资料归入个人健康档案。
5、 做好老年人健康管理服务方案、工作计划、总结及相关资料。
6、做好管理人员培训记录、课件等资料，认真落实上级培训和自身培训工作。
五、考核指标
（1）老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%。
（2）健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100%。
（3）奖惩措施 对完成目标工作任务并取得显著成绩的项目单位予以表彰奖励，并作为今后优先考虑的项目承担单位；未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任，扣除部分或全部公共卫生服务经费，并限期完成任务。 （4）纳入年终考核内容。
六、项目执行时间
2013年10月至2014年10月底。
七、监督指导与考核评价
（1）、根据区疾控的考核方式：一年4次督导及2次考核方式，院领导对本项目进行自查考核。
（2）、在区疾控年终检查前，对老年人每次项目考核中发现的不足，及时进行记录。检查完后进行会议讨论，根据检查精神做好查漏补缺，达到类似事件不在发生。确保年终检查取得好成绩。