卵巢甲状腺肿7例报道-附文献综述
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卵巢甲状腺肿7例报道—附文献综述
闵卫平
卵巢甲状腺肿是一种单胚层高度特异的成熟型卵巢畸胎瘤, 据文献报道该肿瘤的发病率差异较大, 目前尚无统一的诊断标准, 且术前往往不能确诊, 究竟采取何种治疗方案最为适宜尚无定论。作者就7例卵巢甲状腺肿的临床资料结合文献复习分析如下。
1临床资料1. 1
一般资料我院1984~2002年共收治卵巢肿瘤1532
例, 其中卵巢甲状腺肿6例, 恶性卵巢甲状腺肿1例, 占同期卵巢肿瘤的0. 39%及0. 065%, 占同期卵巢畸胎瘤的
0. 69%和0. 115%, 年龄30~64岁, 平均44. 57岁, 其中2例
为绝经后妇女。临床症状:7例患者中5例有腹痛、腹胀(其中1例为肿瘤蒂扭转) ,2例普查发现盆腔肿块(其中1例为恶性甲状腺肿) , 自觉腹部肿块1例, 3例伴腹水, 其中1例伴胸腹水, 腹水量达3800M L ,1例少量血性腹水(伴扭转) ,1例血性腹水200M L (肿瘤内伴陈旧出血) , 7例均为单侧, 发生于左侧卵巢3例、右侧卵巢4例, 右侧略多于左侧。
1. 2辅助检查
(1) 超声检查:7例超声检查肿瘤均为单
侧,6例囊性、1例囊实性, 有分隔4例, 肿瘤直径4~10cm 。血流指数(RI ) , 2例无血流信号, 1例RI 0. 38, 4例RI >
0. 5。
(2) X 线检查:7例术前常规X 线胸片检查, 仅1例合并大量腹水者提示左肺下野胸腔轻度积水。
(3) 肿瘤标志物检查:7例中4例术前行AFP 、CE A 、CA 125、CA 153检查, 仅1例合并胸腹水者CA 125异常, 为2207. 20u/M L , 其余3例各指标均正常范围。(4) 甲状腺功能检查:7例患者术后T 3、T 4、FT 3、
FT 4检查均正常范围。1. 3病理检查
(1) 大体观:7例卵巢甲状腺肿瘤体积为
(5~15cm ) ×(4~14cm ) ×(4~13cm ) , 肿瘤呈囊性6例、囊
实性1例。1例伴大量腹水者, 肿瘤呈菜花状, 表面有2个小破裂口, 无活动性出血, 多个结节状突出。肿瘤切面实性区域呈红棕色或见皮脂物质和毛发, 囊性区呈多房性, 囊壁厚
0. 1~1. 2cm , 囊内为透明淡黄色胶冻样物。1例恶性卵巢甲
状腺肿瘤体积6cm ×4. 5cm ×3cm , 切面呈多房性, 囊内为淡黄色液、部分实性区域呈灰白色、伴有局灶鱼肉状组织, 质地细腻。(2) 病理诊断:4例卵巢甲状腺肿、1例卵巢甲状腺肿伴局部陈旧性出血、1例卵巢甲状腺肿(胚胎型、胎儿型) 、
1例卵巢甲状腺乳头状癌。1. 4诊断7例卵巢甲状腺肿患者术前均未确诊, 术前诊断为卵巢畸胎瘤4例、卵巢良性囊肿2例、卵巢恶性肿瘤1例。1. 5治疗
7例卵巢甲状腺肿患者中行全子宫加双附件切
除2例、次全子宫加双附件切除1例、次全子宫加患侧附件
作者单位:313000浙江省湖州市妇幼保健院
切除1例、患侧附件切除2例、另1例初次手术行肿瘤剔除术, 术中快速冰冻切片提示良性病变, 术后组织病理切片诊断为左卵巢甲状腺乳头状癌,2次手术行全子宫、双附件、大网膜加阑尾切除术。术后转外院作
131
I 治疗。
2讨论
卵巢甲状腺肿为一种单胚层高度特异的成熟型卵巢畸胎瘤, Boettlin 1889年首次在1例良性囊性畸胎瘤内发现甲状腺组织, P ick 1902年首次称该瘤为“卵巢甲状腺肿性畸胎瘤”。G eist 1942年改称“卵巢甲状腺肿”沿用至今1。有关本病的诊断标准, 近年来多数学者认为瘤内甲状腺成分不一定占绝对优势, 占肿瘤的半量即可出现甲状腺机能亢进症状, 若术前疑及本瘤, 以放射碘腹部扫描, 有助确诊。因瘤内含碘量高于正常卵巢, 国际卵巢组织分型1973年将本病列入卵巢生殖细胞肿瘤(单胚层高度特异性畸胎瘤)
1
。
2. 1临床特征
(1) 发病率:以往罕见,Bortolozzi (1967) 7%
~9%卵巢囊性成熟型畸胎瘤含甲状腺组织, Panto j a (1975) 又提出瘤内含甲状腺组织成分可达13%~20%, F ox (1976) 指出, 以往文献的报道, 其中纯卵巢甲状腺肿仅为1/3而已
1
。而只有当甲状腺组织占肿瘤组织的50%以上或不足
50%但合并有甲亢症状时才能诊断为卵巢甲状腺肿2
。恶
性甲状腺肿则较罕见, 本病系卵巢甲状腺肿恶变者, 占卵巢恶性生殖细胞肿瘤的5%, 良、恶性卵巢甲状腺肿在卵巢畸
胎瘤的发生率分别为2%、0. 3%3
。近年估计卵巢甲状腺肿
恶变率为2%~5%, 本组中良、恶性卵巢甲状腺肿在卵巢畸胎瘤的发生率均较文献报道低。(2) 发病年龄:可发生于各个年龄段23~71岁,35~50岁为好发年龄,40岁以上多见, 偶有青春期发病, 平均年龄49岁2
、4
。(3) 症状:文献报道本
病右侧卵巢较左侧多见, 有6%的良性甲状腺肿为双侧性
1
, 本组中7例均为单侧, 左侧3例、右侧4例, 右侧略多于
左侧。多数患者主要症状为腹胀、腹痛、腰背酸痛、尿频、月经异常及盆腔发现肿块等非特异性的盆腔肿块症状, 有
10%的患者出现腹水, 腹水量可高达10000M L 以上, 多呈漏
出液, 罕见乳糜液, 偶可并发麦格氏征, 约15%~25%颈部甲状腺肿大, 5%~15%有甲亢, 有的同时有颈部甲状腺肿
1
。恶性卵巢甲状腺肿除盆腔肿物或转移瘤引起相应症状
外, 缺乏特殊表现。本组中5例卵巢甲状腺肿均为腹痛、腹胀求诊、2例无任何症状, 为普查发现盆腔肿块而就诊。3例有腹水, 2例少量腹水者1例为肿瘤扭转、1例为局部陈旧性出血, 1例伴大量腹水者3800M L , 伴左肺下野轻度积水, 血CA 125为2207u/M L , 故易引起临床鉴别诊断的困难。
2. 2病理
(1) 巨检:肿瘤直径6mm ~38cm 不等, 最重可达
3400g , 呈结节状, 包膜完整, 偶有粘连发生, 易被误诊为粘
液性囊腺瘤, 切面浅红或灰黄色, 实或半实状, 瘤内充盈半透明胶样物质, 实性区域呈红棕色, “牛肉状”, 少部分褐色或桔黄色, 偶有全部为实性及残留少量皮脂物质和毛发, 肿瘤为囊性时可呈单房或多房状, 囊内为透明、绿色或棕色液体, 绿色至棕色的囊内液为正确诊断的重要线索。病理学检查常见的合并肿瘤为皮样囊肿和Brenner 氏瘤
2、5
。恶性卵
巢甲状腺肿肿瘤呈卵圆形, 切面呈灰白色胶样物质伴有局灶鱼肉样组织, 常有出血及坏死, 多数被纤维组织分隔, 偶见囊内残有皮脂及毛发1。本瘤有6%为双侧, 在肉眼观无转移灶时, 术中对恶性甲状腺肿诊断较为困难, 术中冰冻切片通常取到成熟畸胎瘤或良性甲状腺组织, 直接取到肿瘤组织机会很少, 因此大多数患者常于术后才作出恶性肿瘤
的诊断。(2) 镜检:良性肿瘤与正常甲状腺组织、结节性甲状
腺肿或甲状腺瘤相同, 因畸胎瘤内甲状腺组织无包膜, 因此不能以此误诊为浸润, 恶性肿瘤组织形态类似甲状腺癌, 以滤泡、乳头或滤泡乳头混合癌为主, 滤泡腔内储存有PAS 阳性胶样物质, 乳头状癌则常见砂粒体沉着1。W illemse (1987) 提出以下几点以协助诊断:①肿瘤必须为卵巢甲状腺恶变, 有明显的浸润或转移, 不能单纯以细胞间变为依据, 因其具备功能性, 故可伴有核间变; ②肿瘤类型必须类似滤泡和或乳头状类型, 偶为嗜酸细胞癌或间变癌; ③免疫组化检测癌细胞胞浆内甲状腺球蛋白(TG ) 阳性; ④必须排除甲状腺原发性癌的转移; ⑤必须与卵巢甲状腺肿、类癌、或卵巢粘液性癌相鉴别1。
2. 3影像学检查
卵巢甲状腺肿的超声图像为非特异性,
与卵巢皮样囊肿难以区分, Do pp ler 在卵巢甲状腺肿回声衰减中心区可检测到血流, 与肿瘤内高度血管化的甲状腺组织有关; 而皮样囊肿在回声衰减周围区检测到血流与肿瘤内无血管的脂肪和毛发有关。卵巢甲状腺肿血管阻力指数
(RI ) 显著低于皮样囊肿6。2. 4诊断、鉴别诊断
对恶性卵巢甲状腺肿的诊断标准目
前尚未统一, 在排除原发性甲状腺癌时可作出恶性诊断3
。恶性卵巢甲状腺肿的诊断标准与恶性甲状腺癌相同, 并与卵巢甲状腺肿类癌、卵巢浆液性乳头状囊腺癌、良性卵巢甲状腺肿腹膜种植相鉴别。
2. 5转移
R osenblum (1989) 收集恶性卵巢甲状腺肿20例
转移, 其转移方式有3种:①局部种植; ②区域性转移大网膜、肠系膜、腹膜、对侧卵巢、邻近淋巴结处; ③淋巴、血源性转移。已有转移至纵隔、肺、肝、骨、脑、皮肤等处的报道3。转移时间长短不一, 偶见术后10~20年才发现转移者1。
2. 6合并症
本瘤可种植胸膜、腹膜等处, 预后良好, 不应
视为恶性, 对侧卵巢并有囊性成熟性畸胎瘤大约5%、粘液性囊腺瘤约2%~3%, 偶有同侧卵巢合并勃勒纳瘤, 粒层细胞及浆液性囊腺瘤等1。
2. 7治疗及随访
良性卵巢甲状腺肿仅行患侧附件切除,
预后良好, 若并发良性种植时则辅以种植灶切除术。若并发
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甲亢者, 往往于术后逐渐消退, 尚需关注有无并发颈部甲状腺代偿肿大, 应加以纠正。近年来有报道良性甲状腺肿术后发生恶性甲状腺肿转移, 因此对“良性卵巢甲状腺肿”术后应仔细探查, 术后长期密切随访7。恶性卵巢甲状腺肿较为罕见, 且诊断标准不一, 治疗方案也各不相同, 手术方式从患侧附件切除保留生殖功能(暂时性治疗) , 完成生育后再进行彻底分期手术。有作者认为恶性卵巢甲状腺肿可按照其它卵巢生殖细胞肿瘤处理, 但多数作者认为恶性卵巢甲状腺肿与甲状腺癌存在许多相同之处, 临床处理应按甲状腺癌治疗方法, 采用根治性手术包括甲状腺切除和131I 放疗, 术后常规定期血TG 和全身诊断性放射碘扫描(W BS ) 随访5。卵巢甲状腺肿临床较少见, 而恶性卵巢甲状腺肿则为罕见, 临床症状主要为非特异性的盆腔肿块, 少数患者可合并假麦格氏征, CA 125水平升高, 超声Do pp le 检测有助于该瘤与卵巢皮样囊肿的鉴别, 该瘤术前诊断较为困难, 临床鉴别诊断也较困难, 最终确诊仍需病理检查, 因良性卵巢甲状腺肿术后可引起恶性甲状腺肿转移, 故术后应长期密切随访, 由于病变发生于卵巢并属卵巢畸胎瘤似乎倾向于卵巢生殖细胞肿瘤, 而其组织发生又为甲状腺组织, 故手术方式及治疗方案都不尽相同, 随着临床病例的不断积累, 对该肿瘤临床诊断的准确率一定能不断提高, 从而制定出最适宜的治疗方案。参考文献
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