功能社区健康管理信息化建设方案

目录

一．

1.

2.

二．

1.

2.

3.

三．

1.

2.

四．

概述： . ....................................................................................................................... 2 概念： . ....................................................................................................................... 2 特点： . ....................................................................................................................... 2 需求分析： . ............................................................................................................... 3 需方 . ........................................................................................................................... 3 服务提供方： . ........................................................................................................... 4 支付方： . ................................................................................................................... 5 系统规划设计 . ........................................................................................................... 5 规划目标： . ............................................................................................................... 5 项目内容： . ............................................................................................................... 6 系统构建： . ............................................................................................................... 8

功能社区健康管理信息化建设方案

一． 概述：

1. 概念：

依托区域卫生信息平台，围绕健康信息管理，健康状态，评

估健康，促进特需就诊服务，家庭慢病监测、康复等健康管

理促进的主要环节。对一定特指人群，特指重大专病，建立

个人电子健康档案，实现信息采集、存储、管理、查询、使

用，进行健康信息状况的评估，疾病危险评估和预警、分析、

监测等功能。设计个性化健康促进方案和亚临床（亚健康）

状态干预方案，实现个人健康状态的持续性、动态跟踪等功

能。开展慢病管理与健康指导，开展由综合医院，区域社区

服务机构，体检中心和功能社区共同参与的特定人群、特定

健康问题的健康管理与健康促进的信息系统建设。

2. 特点：

功能社区特指对同一特定核心功能具有统一诉求的专有人

群组成的实际或虚拟的社区，功能社区医疗卫生信息系统专

为支撑特定的健康问题而设立。

具有不同于现有医疗卫生信息系统的鲜明特点：

2.1. 领域内，业务领域管理向功能性服务个人转变

2.2. 与相关业务领域数据资源整合，实现业务数据中心的共

建共用

2.3. 与相关业务应用系统整合，具备统一、高效各司其职的

协作能力

2.4. 具有现有系统不具有的高度业务专业性。

二． 需求分析：

核心功能：增值服务，健康服务

1. 需方

1．1 企事业单位职工，干部

企事业职工干部健康管理促进特需就诊服务，家庭监

测康复。政府提供基本医疗，公共卫生服务之外，企

业自有的，为提升自身核心竞争力，职工健康水平，

医疗保障水平提供特殊需求的满足：

● 职工体检

● 重大疾病就诊特需服务

● 慢病管理，家庭监测康复服务

● 干部管理服务：

他管：体检，评估，亚健康，慢病康复，监测，就

诊特需服务，健康档案，健康评估，疾病预警

● 门诊就诊特需服务：干部就诊，特需门诊，资源管

理，个性化定制

● 住院诊疗特许服务：干部病房，特需病房，专家参

与，资源管理，个性化定制

● 亚健康状态管理服务：集团公司领导预约，会诊，

住院，亚健康管理，慢病管理，康复指导服务，家

庭远程监护

● 干部体检管理

1．2 特定人群特指健康问题的管理与促进

1. 针对个体，政府 ，社会公共卫生服务，医疗保障承

担范围外的保障体系，他管模式，诊疗模式需要改

革创新的（医改）业务管理，服务与支持的特殊需

求的实现。

2. 现有医疗服务体系：

● 体检，健康指导，评估预警，亚健康管理

● 就诊特需服务：门诊，住院，手术，护理，家庭

护理

● 慢病管理，康复，家庭远程监护

糖尿病，高血压，脑卒中等国家已有指向的慢

性病

1．3 政府基本公共卫生服务，重大公共卫生服务项目中面向

特定人群，特定健康问题（疾病）管理、服务的需求。

● 儿童

● 65岁以上老人

● 孕产妇

● 高血压，糖尿病，脑卒中等管理

2. 服务提供方：

公共卫生，医疗，体检，医技中心，托管中心

2.1专科医院，专病人群管理，服务需求。

疾病资源库，专病协作网，现有健康管理，诊疗模式体系的

改革创新业务的信息服务与支持。资源利用，数据挖掘，价

值延伸。

2.2体检中心，影像中心，体验中心，心电中心，健管中心

服务人群的健康管理。服务延伸，资源利用，数据挖掘，价

值延伸。

2.3社区卫生服务机构：基本公共卫生服务，重大公共卫生

服务对向特定人群（儿童，妇女，老人，慢病群体）均应成

为一个特定的功能社区服务人群。可形成一个专业专用，以

健康管理，就诊服务为本的功能社区管理服务模式。并有相

应的信息系统支持。

3. 支付方：

医保，商保，企业事业单位、个人

专用控制，效果评估

三． 系统规划设计

1. 规划目标：

1.1实现功能社区的有效健康管理模式，建立完善的医疗卫

生服务的功能社区

1.2 对功能社区成员建立电子健康档案，建立健康卡

1.3 实现对功能社区成员个人的健康管理与健康促进（评

估，预警，干预）

实现功能社区特需就诊服务支持，健康体检支持，家庭监测

支持

1.4实现对功能社区管理机构（企、事业单位）职工、干部

的健康管理与促进。干部的保健工作的信息支持。

1.5实现对特定慢性病，重大疾病的康复，费用控制。为医

保，商保提供支持。（如亚健康，糖尿病，高血压，脑卒中

等），（医保商保机构）

1.6合理科学的针对特定人群需求的定制化体检方案，适合

特定人群的体检信息与应用模式（体检中心）

1.7优质医疗卫生服务资源的共享。供、需、第三方支付的

信息桥梁（综合医院，社区卫生服务机构，功能社区特需需

求，体检中心）

2. 项目内容：

基于区域卫生信息平台，以电子健康档案为基础，构建功能

社区健康管理信息系统，建立功能社区健康数据中心。专用

（针对特定人群）专业（针对特定健康问题，慢病人群）的

具有特定核心功能的业务信息系统。

2.1功能社区成员建立专业电子健康档案

2.2功能社区成员建立健康卡（可与原卡合一）

2.3建立专业数据库

2.4建立数据信息平台，用于数据采集、存储、交换、查询、

统计、分析，对预警、评估、干预等业务协同提供支持。（医

疗机构，体检中心，体验中心，影像中心，心电中心，社区

机构，功能社区共同参与）

2.5以特定人群健康管理，促进为目的的信息系统

建立：建档、建卡、体检、就诊、评估、预警、干预、家庭

监测、特需服务

增值：基本医疗延伸特需服务，资源利用，价值挖掘

1) 企、业单位干保系统

2) 医疗机构干部门诊、病房，患者管理系统（社区为主），

特需门诊、病房

3) 体检中心（健康管理中心），体检人群系统

4) 医保，商保特定人群（如2010~2011年北京市医改实施

方案现定新增实施的“基本公共卫生服务项目”：第（三）

项：健全医药卫生运行机制 附1

5) 儿童保健

6) 孕产妇保健

7) 老年人保健（65岁以上）

支持特定人群的健康管理，促进慢病、康复等体检、评估、

预警干预、就诊服务、家庭护理，监测等基本医疗（政府买

单）特需医疗（个人，商保买单）的信息系统建设

2.6以特定健康问题（疾病）人群的健康管理，促进为指向

的信息系统建设，强调以人为本，而不是以病为本。针对专

病预防，诊断、治疗、康复、家庭监测及患病个人。

管理服务机构提供一个管理服务平台。

1) 专科医院，疾病库，协作网，服务延伸，资源价值挖掘

2) 医保，政府机构：如北京市增加实施的2010~2011年“重

大公共卫生服务项目 附2

在社区、学校、机关、企业、乡镇启动高血压等疾病的

初级保健和慢性病管理工作，对高危人群开展脑卒中筛

查及干预（高血压，糖尿病，脑卒中），以人为本，以专

病人群为对象的全方位的健康管理服务。

3) 专业厂商：药企、商企、器械企业、健康管理公司

四． 系统构建：

系统建设应基于区域卫生信息平台，以电子健康档案为基础，和中心信息系统信息系统，社区系统，体检等中心信息系统，做为功能社区信息系统的信息数据来源，数据挖掘利用，业务协作的支撑。开发建设专用功能社区信息平台，数据中心，专业应用系统，做好服务点（POS ）应用，门户服务。

系统初始建设，应选择业务基础，信息基础比较好的机构人群，专业专病管理项目做示范开发，应用。

由能社区的主管，主办方承担启动资金的投入。本着需求驱动，业务驱动，确定系统核心功能模块。让医疗卫生服务提供方，需求方与支付方从核心需求的满足，实现，得到使用价值，收获社会效益，紧急效益。实现优质资源最大利用。从服务延伸中各方受益。

具体的系统构建，核心功能模块的确定，应针对具体的专业系统研究确定。但基本功能模块应先行论证确定。

陈老师，我觉得需方部分除了您说的以区域范围划分，能否从健康程度划分如下面：

（1）生活方式管理。关注个体的生活方式可能带来的健康风险和产生的医疗需求，帮助个体做出最佳的健康行为选择。

（2）需求管理。利用远程病人管理方式来指导个体恰当地利用各种医疗服务。

（3）疾病管理。着眼于一种特定疾病，为患者提供相关的医疗保健服务。如糖尿病高血压等慢性病。

（4）灾难性病伤管理。为患癌症等灾难性病伤的病人及家庭提供各种医疗服务。

（5）残疾管理。试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。

（6）综合的人群健康管理。通过协调不同的健康管理策略来对个体提供更为全面的健康和福利管理。

可否增加一些功能社区的健康管理带来的一些好处

（1）了解您的身体年龄，判断您的疾病指向

通过检测、咨询等手段了解您现在身体组织器官的健康状况所处的生理年龄与实际年龄的差异；了解您身体、心理是否正处于健康和疾病之间的过渡阶段（35岁以上有7成人处在第三状态），依据此判断您目前的状况和习惯在今后一段时间（一年、两年、三年）内是否可能会患某种疾病，并及早提出预防措施。

（2）长期（终生）跟踪您的健康

长期（终生）有一名固定的责任医生和一群临床经验丰富的主任医师跟踪您每一次体检过程和健康事项记录，比起患一次病就看一次不同医生的健康模式对您的判断更有预见性和准确性。

（3）及时指导就医，避免拖延病情

对于病人，最好的药物是时间。如发现身体不适可及时请教您的保健医师，如需治疗，可及时建议去医院就诊。对健康问题的及早处理，不但避免贻误病情，更能释放压力，愉悦心情，远离疾病困扰。

（4）最大限度减少重大疾病的发生

科学、专业的健康管理服务，不断排除困扰您多年的不健康因素，从小事做起，防微杜渐，逐渐在您的体内储蓄起健康的能量，从而达到生理和心理的动态平衡，每日神清气爽，病从安来！

（5）投资健康，收获无限

投资了健康就节省了因疾病的支出

（6）保持您最佳工作状态和旺盛的精力

接受健康管理，会使您精力充沛，体能强健，精力充沛，办事专注，效率倍增。同时，保健医生经常指导您的生活起居和饮食习惯，使您身体永远保持最佳状态。

（7）节省您维护健康的时间和金钱，提高您保健效率

种类繁多的保健食品常使人莫终一是，品种庞杂的健身器材令人无所适从，养生之道五花八门，医海苍茫，多少人苦求苦索，自寻门径，却落得歧途马困，焦头烂额，或贻误时机，伤财伤身。而健康管理会为您做出最好的选择。

（8）身份的象征

拥有自己的保健医生和健康管理服务体系，赢得的不仅仅是时尚，更是一份尊重。

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