老年腰椎间盘突出症的治疗方法和康复训练

老年腰椎间盘突出症的治疗方法和康复训练

张树泉

王新刚

赵宝林

曲

扬

吴敏飞

（吉林大学中日联谊医院骨科，吉林

长春130033）

〔关键词〕腰椎间盘突出症；治疗方式〔中图分类号〕R68

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202（2012）24-5640-02；doi ：10. 3969/j.issn. 1005-9202. 2012. 24. 150

腰椎间盘突出症（LDH ）是骨科的常见病、多发病，是腰腿痛的最常见的原因之一，好发于中老年，其治疗方法包括保守治疗和手术治疗。本文对各种治疗方法的优、缺点进行综述，探讨最佳的治疗方法。1

保守治疗

大多数LDH 患者经保守治疗均可得到一定程度的缓解。卧床休息是最基本的治疗。而消炎镇痛药物如布洛芬（芬必得）等的目的多为缓解炎症反应及减少瘢痕形成。其他保守疗法包括关节囊内、神经根部以及骶管部位的封闭，应用甘露醇等药物脱水疗法，牵引，半导体激光治疗，手法治疗。Cowan 等

〔1〕

的研究发现14%的患者因为保守治疗无效而入院手术，

虽然保守治疗时间较长及疗效不稳定，但副作用少，且保守治疗无效亦不影响患者再行手术治疗。因此，LDH 初次发病建议先行保守治疗。2

手术治疗

LDH 手术治疗术后近期疗效优良率约为85%，但在远期疗效评价中，下腰痛的持续性加重，或下腰痛复发，使得远期疗效有所下降，而其他间盘突出的再发率更为增加。因此，大多数的学者认为手术的绝对适应证是：①马尾神经受压迫出现神经症状，②进行性的神经功能受损，③难以忍受的疼痛症状不减轻。而手术的相对适应证为保守治疗无效的患者。2. 1

腰椎后路间盘摘除术

目前后路间盘摘除术是应用最广

泛的一种术式，分为单纯开窗髓核摘除术和全椎板，半椎板切除术等，

其适应证包括：①保守治疗3个月疗效不明显，病情反复且较重者。②剧烈的神经根性疼痛持续性的加重不见缓解者。③合并腰椎管狭窄并且出现神经症状后经保守治疗无效者。④马尾神经功能丧失者。长期跟踪随访报道显示腰椎不稳及腰部后期疼痛发生率，全椎板切除明显高于椎板间开窗。虽然腰椎间盘髓核摘除术目前已被医生广泛接受，并取得了较好的近期疗效，但是因为它破坏了腰椎的生物力学机制，干扰了椎管、刺激了神经根，从而会导致关节突关节退变、腰椎不稳、硬膜外纤维化。腰椎的进一步退变以及临近椎间盘突出，可能会影响其远期疗效。且由于手术创伤术后硬膜外瘢痕的

通讯作者：赵宝林（1961-），男，硕士生导师，教授，主要从事脊柱外科与

组织工程研究。

第一作者：张树泉（1980），男，在读硕士，主要从事脊柱外科临床与组织

工程研究。

粘连、神经根粘连、粘连性蛛网膜炎等并发症的发生，常导致术后疗效不佳。硅胶膜等一系列的非生物材料以及自体游离脂肪或带蒂的脂肪覆盖手术区及透明质酸钠的应用，虽然可以对瘢痕形成和防止术后粘连起到一定效果，但仍然不能完全阻止它的发生。

全椎板切除术治疗腰椎不稳及腰部术后疼痛的并发症明显高于椎板间开窗髓核摘除术，且全椎板切除术损伤较大，手术时间长，优良率也较低，因此尽量避免使用该术式。虽然椎板间开窗髓核摘除术已经被大多数医生所接受，并且取得了较好的近期随访疗效，但是因其开窗视野较小，髓核摘除过程中的神经根进行牵拉，干扰到了椎管，可能会导致硬膜囊的纤维化及神经根的水肿，从而可能会影响其远期疗效。透明质酸的应用及带蒂皮瓣覆盖手术区等一系列措施的应用虽然可能会对术后瘢痕的形成和防止术后神经根粘连等起到一定的作用，但是仍然不能阻止并发症的发生。2. 2

经皮化学溶核术及经皮椎间盘切割术

经皮化学溶核术

该方法可以分为：盘内注射、盘外注射、硬膜外置管注射。其术

后的优良率各家报道不同，为70% 90%〔2〕

。它的治疗机制主

要是在病变的椎间盘上开小窗，通过抽吸作用使得间盘内压力降低，以此让突出的间盘回复或者改变髓核的突出部位，使其沿着开窗的部位突出，从而减轻神经受压症状，甚至使症状完全消失。还有一些学者认为化学溶核术的机制是通过改变椎管内神经根周围的化学物质而使得神经根刺激症状减轻甚至消失，这就是所谓的化学酶质理论

〔3〕

。但是因为其手术指征非

常局限，且要求在显微视野下操作，易引起误伤，不能确定神经根是否彻底松解，完全解除压迫等缺点，因此未普及。2. 3

腰椎前外侧（经腹膜后）腰椎间盘刮除术

LDH 的手术

治疗虽然普遍采用后路手术，但是因为它破坏了腰椎韧带完整性和腰椎结构，干扰了椎管，激惹了神经跟，术后常常可能会导致硬膜囊的纤维化及神经根的水肿，从而可能会影响其远期疗效。为了克服这些弊端，一些学者就提出了经前路治疗腰椎间盘突出症的方法，虽然目前这种手术方式还没有被广泛接受，但是从腰椎的解剖外形及生物力学角度分析，只要掌握好手术的适应证，前路间盘摘除植骨融合术的效果要优于后路髓核摘除术。其适应证包括：①峡部裂等先天畸形或腰椎退变严重者。②需重体力劳动者。③腰椎间盘突出，突出物巨大后路摘除有一定困难者。④后路开窗髓核摘除术后复发者。⑤腰椎椎体结核脓肿形成患者。

与后路手术相比，前路手术不损伤腰背肌软组织，不触及椎板及关节突部分，因此术后腰椎不稳及腰部疼痛较后路手术