抗生素药物在临床中的合理运用

毕业实习报告

抗生素药物在临床中的合理运用

申请人：唐敏

学科（专业）：药学

指导教师：冯变玲

2012年1月

摘 要

题目：抗生素药物在临床中的合理运用

学科（专业）：药学

申请人：唐敏

指导教师：冯变玲

摘 要

抗生素药物的应用在临床中向来存在很多的争议, 其具有的很多副作用和不良反应, 都是产生这些争议的原因。抗生素, 英文名称antibiotics, 是微生物或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。现在, 临床常用的抗生素有微生物培养液液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。本文通过对抗生素药物及其不良反应的介绍，强调在抗生素的使用中合理运用药物的重要性，并提出了合理运用抗生素药物的方式与方法。

关 键 词：抗生素；临床；不良反应；合理运用

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目 录

摘 要 ....................................................................................................................................... I 目 录 .................................................................................................................................... III

1 实习目的或研究目的 .......................................................................................................... 1

1.1 实习目的 ................................................................................................................... 1

1.2 选题发展情况 ........................................................................................................... 1

1.3 实习意义 ................................................................................................................... 1

2 实习内容 .............................................................................................................................. 3

2.1 抗生素药物的作用机理 ........................................................................................... 3

2.1.1 阻碍细菌细胞壁合成 .................................................................................... 3

2.1.2 与细菌细胞膜相互作用 ................................................................................ 3

2.1.3 与细菌核糖体或其反应底物相互所用 ........................................................ 3

2.1.4 阻碍细菌DNA 的复制和转录 ..................................................................... 3

2.2 抗生素药物的不良反应 ........................................................................................... 3

2.2.1 过敏反应 ........................................................................................................ 4

2.2.2 毒性反应 ........................................................................................................ 4

2.2.3 特异性反应 .................................................................................................... 5

2.2.4 二重感染 ........................................................................................................ 5

2.2.5 与其他药物合用可引发或加重不良反应 .................................................... 5

3 实习结果 .............................................................................................................................. 7

3.1 抗生素药物的合理运用 ........................................................................................... 7

3.1.1 及时监测 ........................................................................................................ 7

3.1.2 严格掌握用药指征和适应证 ........................................................................ 7

3.1.3 充分考虑个体因素 ........................................................................................ 7

3.1.4 合理停用或更换抗生素 ................................................................................ 7

3.1.5 不要盲目更换抗生素 .................................................................................... 8

3.1.6 注意联合用药的合理性 ................................................................................ 8

3.1.7 防止二重感染及耐药菌的产生 .................................................................... 8

3.1.8 非处方药应把握好用药原则 ........................................................................ 8

4 实习总结或体会 ................................................................................................................ 11

4.1 总结 ......................................................................................................................... 11

4.2 体会 ......................................................................................................................... 11

5 致 谢 .......................................................................................................................... 13

III

参考文献 ................................................................................................................................ 15

I V

1 实习目的或研究目的

1.1 实习目的

抗生素, 英文名称antibiotics, 是微生物或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。现在, 临床常用的抗生素有微生物培养液液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。目前已知天然抗生素不下万种。在临床中，存在着很多抗生素药物的不合理利用现象，同时，会引发许多的不良后果。这些不良后果对病人的伤害是非常大的，作为医生，我们有义务总结出药物的不良反应，对症下药，尽自己最大的努力去减轻患者的痛苦。

1.2 选题发展情况

目前，国内外对抗生素药物的研究应经有很多。与国外相比，国内的研究较为落后，国内的研究多局限在服用抗生素药物之后的不良反应上面。黑龙江省大庆油田总医院骨关节病科二十三病区的丁学珍、姜丽娜、杨蕾、李静、张晓博撰写的《浅谈抗生素药物不良反应》一文发表与《医学信息》2011年3月刊的“药物与临床”版块。文章从五个大方面二十个小方面阐述了抗生素药物的不良反应。在中国知网上搜索“抗生素”三个字，会出现很多关于抗生素不良反应的学术文章，但是关于抗生素药物怎样应用最合理的文章，却是很少的。

1.3 实习意义

通过此阶段的实习，我对抗生素药物在患者身上所呈现出的反应，不仅认识到了应该合理运用抗生素药物，更看到在不合理运用抗生素药物之后，患者所承受的痛苦，作为一名医生，应该把患者的利益放在第一位。

总结实习的意义，一是探索抗生素药物的合理运用；二是在医德上给自己以更严格的准则和要求。

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2 实习内容

2.1 抗生素药物的作用机理

抗生素等抗菌剂的抑菌或杀菌作用，主要是针对“细菌有而人（或其它高等动植物）没有”的机制进行杀伤，有4大类作用机理：

2.1.1 阻碍细菌细胞壁合成

阻碍细菌细胞壁的合成，导致细菌在低渗透压环境下膨胀破裂死亡，以这种方式作用的抗生素主要是β-内酰胺类抗生素。哺乳动物的细胞没有细胞壁，不受这类药物的影响。

2.1.2 与细菌细胞膜相互作用

与细菌细胞膜相互作用，增强细菌细胞膜的通透性、打开膜上的离子通道，让细菌内部的有用物质漏出菌体或电解质平衡失调而死。以这种方式作用的抗生素有多粘菌素和短杆菌肽等。

2.1.3 与细菌核糖体或其反应底物相互所用

与细菌核糖体或其反应底物（如tRNA 、mRNA ）相互所用，抑制蛋白质的合成——这意味着细胞存活所必需的结构蛋白和酶不能被合成。以这种方式作用的抗生素包括四环素类抗生素、大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素、氯霉素等。

2.1.4 阻碍细菌DNA 的复制和转录

阻碍细菌DNA 的复制和转录，阻碍DNA 复制将导致细菌细胞分裂繁殖受阻，阻碍DNA 转录成mRNA 则导致后续的mRNA 翻译合成蛋白的过程受阻。以这种方式作用的主要是人工合成的抗菌剂喹诺酮类（如氧氟沙星）。

2.2 抗生素药物的不良反应

药物的不良反应是临床中用药的常见现象。药物的不良反应我们通常理解为药物的副作用，其实，药物的副作用还包括药物的毒性、特异性反应、过敏反应、继发性反应等在抗生素的使用中, 会出现很多不良反应的例子, 具体总结如下：

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2.2.1 过敏反应

过敏反应的种类有很多，其中包括过敏性休克：此类反应属Ⅰ型变态反应，所有的给药途径均可引起；溶血性贫血：溶血性贫血属于Ⅱ型变态反应，其表现为各种血细胞的减少；血清病、药物热：这种过敏症状属于Ⅲ型变态反应，症状为给药第7～14天出现荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛伴关节周围水肿及发热、胃肠道黏膜溃疡和肠局部坏死等情况；过敏反应：这是一类属于Ⅳ型变态反应的过敏反应。还有一些暂时未被分型的过敏反应，包括：有皮疹（常见为荨麻疹）、血管神经性水肿、日光性皮炎、红皮病、固定性红斑、多形性渗出性红斑；内脏病变，包括急慢性间质性肺炎、支气管哮喘、过敏性肝炎、弥漫性过敏性肾炎，常见于青霉素类、链霉素等。

2.2.2 毒性反应

毒性反应同过敏反应一样，也分为许多的种类。

1）对神经系统的毒性:如青霉素G 、氨苄西林等可引起中枢神经系统毒性反应, 严重者可出现癫痫样发作。青霉素和四环素可引起精神障碍。氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类和四环素可引起耳和前庭神经的毒性。链霉素、多粘霉素类、氯霉素、利福平、红霉素可造成眼部的调节适应功能障碍, 发生视神经炎甚至视神经萎缩。新的大环内酯类药物克拉霉素可引起精神系统不良反应。

2）肾脏毒性:许多抗生素均可引起肾脏的损害, 如氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素。氨基糖苷类的最主要不良反应是耳肾毒性。在肾功能不全患者中, 第3代头孢菌素的半衰期均有不同程度延长, 应引起临床医生用药时的高度重视。

3）肝脏毒性:如两性霉素B 和林可霉素可引起中毒性肝炎, 大剂量四环素可引起浸润性重症肝炎等。

4）对血液系统毒性:如氯霉素可引起再生障碍性贫血和中毒性粒细胞缺乏症, 大剂量使用青霉素时偶可致凝血机制异常, 第3代头孢菌素类如头孢哌酮、羟羧氧酰胺菌素等由于影响肠道菌群正常合成维生素K 可引起出血反应。

5）免疫系统的毒性:如两性霉素B 、头孢噻吩、氯霉素、克林霉素和四环素, 对机体免疫系统和机制具有毒性作用。

6）胃肠道毒性:胃肠道的不良反应较常见。可引起胃肠道反应的药物有口服四环素类、青霉素类等, 其中大环内酯类、氯霉素类等药物即使注射给药, 也可引起胃肠道反应。

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7）心脏毒性:大剂量青霉素、氯霉素和链霉素可引起心脏毒性作用, 两性霉素B 对心肌有损害作用, 林可霉素偶见致心律失常。

2.2.3 特异性反应

特异性反应，是指少数的患者在使用药物后发生的与药物作用完全不同的反应。产生特异性的原因与患者的遗传性酶系统的缺乏有关。氯霉素和两性霉素B 进入到人类体内后, 通常会经红细胞膜进入红细胞, 使血红蛋白转变为变性血红蛋白, 对于该酶系统正常者, 使用上述药物时无影响; 但对于具有遗传性变性血红蛋白血症者, 机体对上述药物的敏感性增强, 即使使用小剂量的药物, 也可导致患者出现变性血红蛋白症。

2.2.4 二重感染

在正常的情况下, 人体表面和腔道黏膜表面都有许多细菌及真菌寄生在其中。但是，正是由于它们的存在, 使机体微生态系统能够在相互制约下保持平衡状态。当大剂量使用或者长期使用抗菌药物之后, 正常寄生敏感菌就会被杀死, 不敏感菌和耐药菌增殖成为优势菌, 外来菌也可乘机侵入, 当这类菌为致病菌时, 即可引起二重感染。常见二重感染的临床症状有：消化道感染、肠炎、肺炎、尿路感染和败血症等。

2.2.5 与其他药物合用可引发或加重不良反应

我们在对患者的临床治疗过程中, 多数情况下是需要联合用药的。如糖尿病和肿瘤等一些慢性疾病合并感染, 手术预防用药, 严重感染时, 伴器官反应症状, 需要对症治疗等。由于药物的相互作用, 可能引发或加重抗菌药物的不良反应。与心血管药物合用, 红霉素和四环素能抑制地高辛的代谢, 合用时可引起后者血药浓度明显升高, 发生地高辛中毒。

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3 实习结果

3.1 抗生素药物的合理运用

合理使用抗生素，重视患者用药过程中的临床监护对于临床医师安全用药，保证患者生命健康，减少不良反应的发生有重要的意义。一旦发现不良反应应采取果断措施，如停药或换药，若情况严重应立即组织抢救。这些做法对抗生素不良反应的预防和补救都是行之有效的。下面，我们总结集中抗生素药物的合理运用方法：

3.1.1 及时监测

在临床使用抗生素药物对患者进行治疗时，要同时对药物监测、临床血液及生化指标检验监测、护理监护等进行。特别是对氨基糖苷类抗生素药物进行血药浓度监测的同时也应监测肾功能和听力；合并用药时对受影响药物的血药浓度进行监测，如红霉素或四环素与地高辛合用时，对地高辛药物浓度进行监测或避免合用；护理人员与患者接触较多，对护理人员进行临床药理知识的培训，增加她们这方面的知识，以便及时发现问题及时报告和处理。

3.1.2 严格掌握用药指征和适应证

单纯病毒感染性疾病及非细菌性发热应视为抗生素使用的禁忌证。如是细菌感染要做好药敏试验选择敏感的抗生素。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果。缺乏细菌及无病原微生物感染的指征。诊断不能成立以及病毒性感染者, 均无指征应用抗生素药物。

3.1.3 充分考虑个体因素

在治疗的过程中，作为主治医师，要全面考虑个体因素及药物疗效与毒性反应作出合理的个性化治疗方案。每个病人作为单个个体，既往对抗生素药物的不良反应史, 个体的特殊的生理状态, 如老年人、新生儿。儿童肾功能随年龄而变动, 主要由肾排泄的抗生素必须慎用。妊娠和哺乳期药物对母体和胎儿均有毒性的药物, 如氨基糖甙类等要视具体情况来适当取舍。

3.1.4 合理停用或更换抗生素

在临床上停用抗生素的指针是体温正常, 血象正常, 临床症状消退72～96h 等。重 7

症感染可以适当延长, 若抗生素疗效不满意时, 急性感染可以于48～72h 后考虑更换抗生素。

3.1.5 不要盲目更换抗生素

在临床上如果使用某种抗生素疗效不好, 要全面分析考虑是否药物剂量不足, 用药时间短, 给药途径不当, 选用抗生素不合理, 全身免疫功能等因素。只有针对这些因素加以调整, 对症选择, 疗效就会提高, 避免造成药物浪费。

3.1.6 注意联合用药的合理性

联合用药，指病人的病情情特别严重, 用单一的抗生素不并能达到控制的效果。联合用药在一般情况下使用两种药物进行联合较为适宜, 选择具有相加或协同作用的抗生素联合使用。药物联用时还要特别注意避免毒副作用的累加。

3.1.7 防止二重感染及耐药菌的产生

在临床上如果应用抗生素的剂量较大, 持续时间过长, 就容易发生二重感染。二重感染（Superinfection ）又称重复感染，是指长期使用广谱抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）乘机生长繁殖，产生新的感染的现象。抗菌药物的使用可致菌群改变，使耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。引起新感染的细菌可以是在正常情况下对身体无害的寄生菌，由于菌群改变，其他能抑制该菌生长的无害菌为药物所抑杀后转变为致病性菌，或者也可以是原发感染菌的耐药菌株。使用广谱抗生素时较易发生的二重感染有：难辨梭状芽胞杆菌肠炎、霉菌性肠炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌阴道炎等。 多见于老、幼、体弱、抵抗力低的患者。为了减少这种现象的出现, 在使用抗生素时，医生与护士要密切观察口腔黏膜的变化, 定期检测病人大小便、痰的性状, 若有可疑真菌感染者要停止抗生素的使用。因此为了防止耐药性产生, 应该严格掌握适应证, 按说明书要求使用, 以防耐药菌产生。

3.1.8 非处方药应把握好用药原则

非处方用药即是无须医生处方, 患者自购的药品。非处方药是指为方便公众用药，在保证用药安全的前提下，经国家卫生行政部门规定或审定后，不需要医师或其它医疗专业人员开写处方即可购买的药品，一般公众凭自我判断，按照药品标签及使用说明就可自行使用。非处方药在美国又称为柜台发售药品（over the counter drug），简称OTC 药。这些药物大都用于多发病常见病的自行诊治，如感冒、咳嗽、消化不良、

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头痛、发热等。为了保证人民健康，我国非处方药的包装标签、使用说明书中标注了警示语，明确规定药物的使用时间、疗程，并强调指出“如症状未缓解或消失应向医师咨询”随着广告宣传的引导, 在药店随意购买抗生素药物, 而患者又不了解适应证, 这样易导致不良反应的发生。

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4 实习总结或体会

4.1 总结

抗生素在临床上被大量应用，但是，在使用的过程中，的确是存在许多不合理不规范的现象。这对于患者来说，是不负责任的行为，因为抗生素的不合理使用会带来很多的不良后果。通过本文的阐述与分析，我们知道，在抗生素的使用过程中必须合理应用有明确的治疗指针, 选择适当的、针对性强、毒副作用小的抗生素。使用合理的剂量、给药途径和疗程达到控制感染, 杀灭病原菌的目的。同时应尽量防止治疗中药物所指的各种不良反应, 尽量避免细菌耐药性产生。让抗生素的有效作用最大化，不良反应降到最低。

4.2 体会

医德是调整医务人员与病人、医务人员之间以及与社会之间关系的行为准则。它是一种职业道德，是一般社会道德在医疗卫生领域中的特殊表现。不同职业，由于担负的任务、职务的对象、工作的手段、活动的条件和应尽的责任等的不同，而形成自己所特有的道德意识、习惯传统和行为准则。医德就是从医疗卫生这一职业特点中引申出来的道德规范要求，它主要调整医务人员与病人、医务人员之间以及与社会之间三方面的关系。合理运用抗生素药物，就是对患者的负责，对医德的体现。通过实习，我充分认识到了在临床中合理运用抗生素药物的重要性，也充分认识到了医生被誉为白衣天使所肩负的责任。

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5 致 谢

历时将近两个月的时间终于将这篇论文写完，在论文的写作过程中遇到了无数的困难和障碍，都在同学和老师的帮助下度过了。尤其要强烈感谢我的论文指导老师—冯变玲老师，她对我进行了无私的指导和帮助，不厌其烦的帮助进行论文的修改和改进。另外，在校图书馆查找资料的时候，图书馆的老师也给我提供了很多方面的支持与帮助。在此向帮助和指导过我的各位老师表示最中心的感谢！

感谢这篇论文所涉及到的各位学者。本文引用了数位学者的研究文献，如果没有各位学者的研究成果的帮助和启发，我将很难完成本篇论文的写作。

感谢我的同学和朋友，在我写论文的过程中给予我了很多你问素材，还在论文的撰写和排版灯过程中提供热情的帮助。

由于我的学术水平有限，所写论文难免有不足之处，恳请各位老师和学友批评和指正！

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参考文献

样例：

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