新型农村合作医疗制度之改革探索篇

新型农村合作医疗制度之改革探索篇

各地积极实践探索新型农村合作医疗模式，获得可喜成绩。

一、广东--从云浮到番禺：摸索前行

截至2007年第一季度，广东省1391个乡镇中的20975个行政村的4935万农业人口中，已有4137万人参加新型农村合作医疗体系，享受这一医疗保障的农业人口数占到总数的83.8%，这一参保比例居于全

国的领先位置。

1、云浮路径：合作医疗、补充医疗双轨并行

云浮模式在方案设计上十分注重调动农民的参合积极性，采取分档次、积分制、优惠检查费用等，提高参合农民的受益面和受益程度，但主管部门工作量很大。在目前广大欠发达地区，这种模式还是比较合理的。云浮市以其六年来在农村合作医疗领域做出的改革成绩，成为“中国十大政府创新典型”。

2004年初，云浮市的“创新路径”清晰显露：市县两级政府开始投入额外的财政补贴，云浮实行合作医疗和补充医疗的双轨并行制。具体做法：参加合作医疗保险的农户在缴纳10元之后，再多交5元参加补充医疗保险。而在农户的5元的基础上，市县政府共补贴10元，这样一个农户就增加了15元的补充医疗保险基金，以提供10000元的补充医疗赔付额，补助额即可由2000元提高到12000元。2005年起，云浮又将农村合作医疗和农民住院补充医疗保险合并，统称为合作医疗，并实施分档管理。实行高额补助后，当年获得最高限额12000元补助的就有348人。2006年云浮市开始试行积分制，但凡参保两年而又从未享受过合作医疗报销的农户，每户可以累积200分，该户就能提高2%的赔付额度， 享受52%的报销额度。这一系列的连续动作，让这个“经济困难市”在农村合作医疗工作上取得不菲成绩。2007年，全市参加合作

医疗已经172.3万人, 覆盖率达到95.3%，比省制定的目标高出25.3个百分点。

2、番禺模式：政府主导市场运作

在2007年全国新型农村合作医疗工作会议上，广州市番禺区以“管办分离、商业公司托管”的基金运作模式得到中央决策层的肯定，被评为全国新农合先进试点。此外，番禺模式被保监会、发改委、卫生部、社科院及全国50个县市的100多位政府官员评价为“标杆”，为制度创新提供了一个样板，被概括为“政府主导、卫生部门监管、保险公司承办、信息化操作”。这种保险公司参与新农合的基金模式更适合在经

济发达地区推广。

为了“创新合作医疗运行机制”，实现合作医疗的“征、管、用”分离的运作，番禺模式开始于2005年1月1日的创新型农村合作医疗办法，亮点在于“商业保险公司的介入，从而打破了政府在整个农合工作中独当一面的局面，又并不否定政府的主导地位”。具体而言，就是政府购买商业保险公司的专业化的服务，通过招标委托中国人寿保险公司承办补偿等具体业务，改变了以往政府既当运动员、又当裁判的做法，使政府从繁杂的具体业务中脱离出来，专注于管理和监督。区政府每年向保险公司支付管理费，而管理费并不来自农合基金，区、镇政府、村集体和个人每年筹集的资金全部用作医疗补偿。在基金测算方面，农合办是秉持“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则，保险公司按照卫生局的要求，利用精算技艺，每年定时进行测算，确定当年适当的保障水平。2005年、2006年基金节余率为10.14%、5.02%，都稳定地达到了预期控制的目标。政府组织则负责推动保费的征收，直接把保费汇入区财政的基金专户，保险公司使用保费办理补偿需要根据实际支出向卫生、财政部门请款，而两部门又每月对该补偿请款进行抽查、核算、划拨。全程实行封闭运行，各方职责明确，互相监督约束。这种流程分工彼此制衡的机制保障了“番禺模式”的有效安全运转。如今，“番禺模式”得到国家决策层的认可，为商业公司进入民生领

域提供了宽松的政策空间。

二、苏南昆山市“四合一”模式

苏南作为全国农村经济发达地区的代表，其农村合作医疗制度发展所显示出的先导性，对其它地区农村合作医疗制度的发展具有较高的理论价值和现实意义。苏南全面改进“福利? 风险型”的合作医疗制度，在原有合作医疗基础上实施市（县）乡（镇）两级统筹的大病风险医疗制度，进行社会化医疗保险制度（并与城镇职工医疗制度并轨，实行城乡一体）试点工作，逐步推广。在这方面，昆山市推行了“四合一”合作医疗新模式，即“家庭储户＋住院风险统筹＋大病救助＋预防保健基金”。在具体实施上，建立家庭储户卡制度，对参加合作医疗的人员，以户为单位，建立家庭储户卡，将合作医疗基金中的40～50%存入家庭储户，供参保人员在村卫生室使用，超支自负，如有积余可转入下年度。住院风险统筹基金，占筹资标准的40～50%实行以镇为单位统筹，以量入为出，略有积余为原则，实行分段结报，原则上80%左右的住院风险基金用于参保人员在本镇卫生院住院使用。大病救助基金，原则上从市、镇二级财政补助，按年人均各项提取大病救助经费，实行以镇为单位的统筹，主要用于对一些因急病、重病外转就诊的参保人员以及因病返贫的特困家庭给予重点的救助。预防保健基金，占合作医疗基金筹集标准的10%，主要用于对参加合作医疗的人员每年进行一次体检，建立健康档案、发放教育材料。这一运行新模式的优点是：账户的形式使农民能够直接感受到自己出的钱大部分直接用于自身看病，而支付少量的钱又能享受较大数额的大病风险补偿，增加了对农民的吸引力；农民每次看病均需记账签字，从而直接对乡村医生的行为进行监督。

三、江苏省赣榆县--滚动式预缴费制度

江苏省赣榆县在新型农村合作医疗试点过程中通过滚动式预缴费制度，很好地解决了农民的筹资难问题，并得到了广大农民的认可。这种模式更适合在欠发达地区推广滚动式预缴费制度是指参合农民结报医药费时，本着自愿的原则，用报销所得的费用，向所在镇合作医疗管理办公室预缴该户次年医疗资金的制度。这种筹资方式现场预缴手续简便，可操作性强，保证了资金筹集与进入专用帐户环节的资金入口安全。而且减轻了镇村干部的收费任务，降低了筹资成本，从根本上解决了筹资难的问题。赣榆县在2003－2004年新型合作医疗试点期间，用三个季度的时间，运用滚动式预缴费方式，共筹集农民参合资金800多万元，占下一年度农民应缴资金的80%以上。经粗略估算，新筹资方式在赣榆每年只需40万元左右费用，较传统

模式节约75%左右的成本。在报销过程中将报销费用扣除为农民下一年度的参合资金，要比从口袋里掏现

金更容易让农民接受。这也正是滚动式预缴费制度的生命力所在。

四、江西省镇赉县--地方性尝试：村医代收

吉林省镇赉县通过村医代收的办法，探索出降低征收成本、提高效率的筹资新方式。从2005年底开始，镇赉县选取60个村做试点，将村医纳入新农合医疗体系，农民到定点村医处看病，可以报销8元医药费；定点村医负责新农合的宣传和本村村民的收费工作。镇赉县合管办对定点村的村医组织了多次培训，提升他们的管理能力；还为村医建立了热线电话，一些报销手续不清楚、需要重新核定的患者都交由合管办帮助核定。在村级设定点医疗机构给农民报销8元钱，既保证了参合群众的利益，又兼顾了村医的利益。

由定点村医收缴参合费，提高了工作效率，有效降低了管理成本。另外，这种筹资方式与农村医疗卫生机构的服务质量紧密挂钩，让农民在有形的医疗服务面前自主选择是否继续参合，改变了以往“宣传? 发动”

的传统筹资模式，也有效防范了一些地区借新农合筹资之机搞捆绑收费、搭车收费的现象。

镇赉县在试点中也发现了一些问题。一是管理成本加大；二是村医参与宣传新农合等工作没有经济回报；三是一些刚毕业的村医和技术不高、群众不认可的医生所在村的缴费进度较慢。今后还会采取“多条腿走

路”的办法，探索以村医为主，当地村支部、村委会等为辅的缴费方式。

五、四川省绵竹市--医疗机构垫付结算补偿金

在绵竹市，农民到新农合定点医疗机构住院，出院时一个窗口结账，一个窗口报销，可以直接拿到新农合补偿款。这笔支出由医疗机构垫付，每月底到市新农合服务中心报销。但是，并非所有的垫付款都能报销，如果被发现有违“合理诊断、合理检查、合理用药、合理收费”的情况，医疗机构就要自己“埋单”了。为了加强对定点医疗机构的监督，防止医疗机构过度治疗，全市成立了合作医疗专家指导组，每月抽调多名专家对住院费用超过1000元的病例进行审查。同时，市新农合服务中心担当“把门人”的角色，每月对所有住院患者的资料进行逐一审查。如今，“违规风险由医疗机构自己承担”已经成为一条“铁律”。

结算补偿由医疗机构垫付制度，既方便了农民就地住院就地结算，又制约了医疗机构的诊疗行为，使农民就医需求 明显增长。2006年，绵竹市参合农民常见病单病种费用下降14%?43%。门诊住院人次比2005年同期增长20%，总费用仅比2005年同期增长1%。2006年参合农民在乡镇卫生院的平均住院费用为680元，而2005年为1090元。参合农民在平均住院费用减少的基础上，又得到了合作医疗补偿，极大地调动了农

民参加新型合作医疗的积极性。合作医疗基金运行是否安全，补偿能否及时兑现，操作是否公正，是农民最关心、也最担心的问题。为此，四川省强化了对医疗各环节的监督管理，赢得了广大农民的信赖。

六、重庆市--不让一个“缺席”，推行贫困医疗救助

在贫困地区，很多家庭连每人每年10元钱也缴纳不起。为此，重庆市逐步完善农村医疗救助制度，通过新农合网络信息管理系统，实现了新农合制度与农村贫困医疗救助制度的无缝衔接，大大提高了贫困参合农民的医疗保障水平。他们的做法是：由民政医疗救助金资助农村贫困人口参加新农合，仅2006年就资助28.78万贫困农民参合；取消了贫困参合农民住院起付线；在年底新农合基金有节余的情况下，对因大病住院的贫困人口给予了第二次补偿；在新农合补偿基础上，提高贫困家庭补偿比例。在很多地区，农村合作医疗住院报销设有起付线，农民先自付、后报销。渝北区对部分困难农民实行了住院支付“零门槛”。费用在1000元以内的，按新农合规定报销后，患者自付部分由民政部门给予全额救助，使困难群众生病后能及时入院治疗；费用在1000元以上的部分，按新农合规定报销后，由民政部门对患者自付部分救助60%，

年最高救助金额控制在3000元以内。

七、山西省长治市--市医院“托管”乡卫生院，卫技人员“领办”村卫生所

针对基层医疗卫生机构条件较差、“参合”农民舍近求远就医难等状况，山西东南部长治市在推广新型农村合作医疗的过程中，采取市县级医疗机构、卫技人员“托管”和“领办”乡镇卫生院、村卫生所的方式，部分解决了基层卫生机构的“缺医”之渴。这种“支农”很必要，基层就缺这种既有证书、又有技术的好医生。长治市规定“托管”人员管理乡(镇) 卫生院不少于三年，双方要签订协议书，三年之后“被托管”乡镇卫生院应达到一定医疗服务标准。承担托管任务的人员原单位工资、奖金和福利待遇不变，同时可参与乡镇卫生院收入分配，并享受每月市财政800元至1200元的补助。 “托管”很受农民欢迎，现

在的关键是克服困难来推广、普及。

八、福建省晋江市--演绎“保险公司参与”之“晋江模式”

福建省晋江市于2005年12月启动了新型农村合作医疗制度，并以保险公司成功参与为契机，推行“政府组织引导，职能部门监督管理，太平洋寿险承办业务，定点医疗机构提供服务”的“筹、监、管”相分离的运行模式。这种创造性的模式一经运行，很快引起社会各界的广为关注，并被称作“新农合”的“晋

江模式”。

该模式的具体运作为：首先成立市新农合管理委员会，下设新农合管理中心，管理中心挂靠卫生局，并安排运作经费以及行使对保险公司、新农合服务中心和定点医疗机构的监督管理及对医疗机构的考核职能。以此同时，由保险公司设立结报补偿服务中心，负责对到晋江市以外公立医院医疗机构就医的参合人所发生医疗费用的审核、补偿，并各个定点医院设立“新农合住院补偿专用窗口”，由保险公司派专管员实时

运作。 由于晋江市成功引入商业性的保险机制参与“新农合”，有利于建立有效运作机制、加强风险管控、降低政府成本及转变政府职能。据了解，2006年晋江新型农村合作医疗制度全市覆盖率达100%，参合

人共计77.73万人，参合率达到80.78%。

相关链接

1、保险业参与新农合主要有三种模式：

一是基金管理型，即政府委托保险公司提供经办服务，并支付适当的管理费用。保险公司按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务，不从合作医疗基金中提取任何费用。基金赤字由政府承担，基金节余

转入下一年度。新农合的基金透支风险由政府承担。

二是保险合同型，即政府将筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险。保险公司与政府就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，签订保险合同，并按约定向参合农民提供医疗保险。新农合

的基金透支风险由保险公司承担。

三是混合型，即介于基金管理型和保险合同型之间的一种模式。保险公司代政府管理新农合基金，收取适当的管理费，基金赤字由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。新农合基金的透支风

险由政府和保险公司分担。

2、保险公司参与新农合的基本做法

一是提供审核报销服务的做法。保险公司在县（市、区）建立新农合业务管理中心，在定点医疗机构设立服务窗口，聘用医保专管员或驻院代表，建立电脑信息技术平台，形成“以定点医院为基础、以医保专管员为依托、以信息技术为手段”的审核报销管理体系。医保专管员通过服务窗口和业务管理中心之间的电脑联网，将参合农民的有关报销信息传送到业务管理中心，经专业人员审核后，及时完成报销支付。

二是参与基金管理的做法。保险公司参与合作医疗的基金管理主要有两种方式：一种是合作医疗基金储存于县（市、区）财政专户中，县级合管办和财政部门定期拨付给保险公司。保险公司建立新农合资金的专项账户，并定期向合管办提交结算报表。江苏江阴、浙江宁海等地采用的是这种做法。另一种是县级财政

部门将筹集基金拨付给保险公司，保险公司按照收支两条线进行资金管理和财务核算。

三是参与制定新农合方案的做法。一些保险公司配合政府和有关部门，参与了新农合方案拟订的全过程，利用保险精算技术和管理经验，对当地疾病发生、患者住院情况、医药费用情况、基金征缴标准、住院医疗费用补助的起付线、封顶线和补偿比例等因素进行测算，并紧密跟踪方案实施过程，根据实际情况适时

提出调整方案的建议。

四是配合管控医疗行为的做法。一些保险公司积极配合政府制定定点医疗机构管理办法，提供合理管控医疗行为的建议；一些保险公司在补偿审核过程中，从第三方管理者角度来分析定点医疗机构在住院标准、用药范围、诊疗项目等方面执行情况，及时发现问题，提交合管办研究处理；一些保险公司建立了医保专管员巡访制度，防止出现“挂床住院”等现象。

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