血液酸碱平衡紊乱的综合判断

血液酸碱平衡紊乱的综合判断

此法结合病史，血气及电解质测定，通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式以及电中和原理进行综合分析。其判断规则为：

1、病史 从病史中了解酸碱平衡紊乱的诱发原因，估计是由于呼吸因素还是代谢因素引起，并以此作为判断原发紊乱的优先条件。发病时间用作选择慢性代偿公式，原发性呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒分别以>72h和>48h作为选择慢性代偿公式的依据。

2、单纯性酸碱平衡紊乱的判断

当pH 、PCO2、cHCO3-以及A.G 值均在参考范围内时，可认为机体尚无酸碱紊乱发生。

（1）、一般判断 下列有关数据是诊断酸碱平衡紊乱的依据之一。

PCO2

PCO2>45mmHg（5.99kPa ），考虑呼吸性酸中毒；

cHCO3-

cHCO3->27mmol/L，考虑代谢性碱中毒；

A.G>16mmol/L，考虑代谢性酸中毒。

其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。

（ 2）、评价 若临床症状不明显而pH 异常，则可从PCO2（mmHg ）与cHCO3-（mmol/L）变化程度进行区别，其方法如下：

pH1000，考虑呼吸性酸中毒（因PCO2↑↑↑及cHCO3-↑）； pH7.4，cHCO3-×PCO27.4，cHCO3-×PCO2>1000，考虑代谢性碱中毒（因PCO2↑及cHCO3-↑↑↑）。

3、二重酸碱平衡紊乱的判断 凡判断有原发酸碱平衡紊乱者均存在二重酸碱平衡紊乱的可能性。二重酸碱平衡紊乱涉及机体代偿问题，需借助代偿预计公式判断。此处采用Carrol 公式（表7-6）。

表7-6 酸碱平衡紊乱预计代偿公式

原发性类型

预计代偿计算公式

代偿时限

代偿极限

代谢性酸中毒

PCO2=40-(24- cHCO3-)×1.2±2

12~24h

10mmHg

代谢性碱中毒

PCO2=40+( cHCO3--24)×0.9±5

12~24h

55mmHg

呼吸性酸中毒 急性

cHCO3-=24+（PCO2-40）×0.07±1.5

几分钟

30mmol/L

慢性

cHCO3-=24+（PCO2-40）×0.4±3

3~5d

42~45mmol/L

呼吸性碱中毒 急性

cHCO3-=24-（40- PCO2）×0.2±2.5

几分钟

18mmol/L

慢性

cHCO3-=24-（40 -PCO2）×0.5±2.5

2~3d

12~15mmol/L

注：表中PCO2单位为mmHg ；cHCO3-单位为mmol/L

在确定原发紊乱后，将相应测定值带入相应公式计算。若测定结果落在代偿范围内，为单纯性酸碱平衡紊乱。如果低于或超过预计代偿范围，表示存在混合性酸碱平衡紊乱。如原发性代谢性酸中毒时，实PCO2测超过代偿值上限，判为合并呼吸性酸中毒；低于代偿值下限，判为合并呼吸性碱中毒；在该范围内，则判为单纯性代谢性酸中毒。

4、三重酸碱平衡紊乱的判断 要作三重酸碱平衡紊乱的判断，需在血气分析的同时测定电解质，计算A.G 。若能根据病史和血气测定判出呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒时，如A.G>16mmol/L，可相应判为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒三重酸碱平衡紊乱。但如只能先确定呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒时，则应引入真实cHCO3-的概念。

在高A.G 时体内部分cHCO3-被阳离子（有机阳离子）所中和。根据电中和原理，cHCO3-的下降数等于A.G 的上升数，真实cHCO3-=cHCO3测定-+ΔA.G 。如真实cHCO3-超过呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒预计代偿值上限，表示体内cHCO3-异常增高，高A.G 代谢性酸中毒的同时有代谢性碱中毒存在，结合已经确定的呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒可判为相应的三重酸碱平衡紊乱存在。

计算ΔA.G 时以A.G 正常均值为准，即ΔA.G=A.G测定-12。

另外，当原发性代谢性酸中毒时，若真实cHCO3-高于cHCO3-正常上限27mmol/L，可判为代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒。

（三）临床实例

1、一病人胆道感染输用NaHCO3后，血气分析结果：

pH=7.47，PCO2=50mmHg（6.65kPa ），cHCO3-=37mmol/L。

由pH>7.4，cHCO3-×PCO2=1850>1000，先判为原发性代谢性碱中毒。

代偿计算：PCO2=40+（37-24）×0.9±5=46.7~56.7mmHg（6.21~7.54kPa）。因测得PCO2为6.67kPa （50mmHg ）在该范围内，故PCO2的升高为正常代偿。

结论：代谢性碱中毒

2、一病人胃大部切除后胃肠减压3d ，血气分析结果：

pH=7.36，PCO2=54.8mmHg（7.29kPa ），cHCO3-=31mmol/L

由pH1000，故有呼吸性酸中毒。

根据呼吸性酸中毒代偿计算：

急性时：cHCO3-=24+（54.8-40）×0.07±1.5=23.5~26.5mmol/L。

慢性时：cHCO3-=24+（54.8-40）×0.4±3=26.9~32.9mmol/L。

表示有代谢性碱中毒存在。但跟据病史应先有代谢性碱中毒。再根据代谢性碱中毒代偿计算：PCO2=40+（31-24）×0.9±5=41.2~51.3mmHg（5.5~6.8kPa）。因测得PCO2高于该范围上限，表示有呼吸性酸中毒存在。

结论：代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒

3、某出血性休克病人，血气分析结果：

pH=7.16，PCO2=50mmHg，cHCO3-=18mmol/L。

由pH

代偿计算：PCO2=40-（24-18）×1.2±2=30.8~34.8mmHg（4.10~4.63kPa）。测得PCO2高于该范围上限，表示呼吸性酸中毒存在。

结论：代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒。

4、一肾移植术后病人，血气分析结果：

pH=7.24，PCO2=37mmHg（4.92kPa ），cHCO3-=16mmol/L

由pH

代偿计算：PCO2=40-（24-16）×1.2±2=28.4~32.4mmHg（3.78~4.31kPa）。测得PCO2高于该范围上限，表示呼吸性酸中毒存在。

结论：代谢性中毒伴呼吸性酸中毒。

5、一病人慢性肺部感染，血气及电解质分析结果：

pH=7.34，PCO2=58.5mmHg（7.87kPa ），cHCO3-=31.6mmol/L，Na+=138mmol/L，Cl-=84mmol/L。因A.G=138-84-31.6=22.4>16mmol/L，故有代谢性酸中毒存在。又因pH1000,故有呼吸性酸中毒。

再据真实cHCO3-=31.6+（22.4-12）=42，及由呼吸性酸中毒慢性代偿计算：cHCO3-=24+（58.5-40）×0.4±3=28.4~34.4mmol/L，证实合并有代谢性碱中毒。

结论：呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒。