荷兰安乐死解析

荷兰安乐死解析

本文介绍了荷兰安乐死和其他临终医疗决策（MDEL）的全国性研究的第一个成果。这项研究是荷兰政府的要求的，为讨论关于安乐死的立法做准备。进行了三项研究：详细采访了405名医师， 对7000名死者的医师邮寄问卷，并和对约2250人进行死亡前瞻性调查。为减轻疼痛和症状而采用高剂量的阿片类药物，可能缩短患者的寿命，是最重要MDEL，占所有死亡人数的17.5％。 另有17.5％的MDEL是不加以治疗。在病人的要求下给予致命药物安乐死占所有死亡人数的1.8％。

Remmelink报告

荷兰的方法来管理安乐死

荷兰有一个独特的方法来管理医生协助自杀和积极自愿安乐死。两者都是在荷兰的医疗实践中实行公开和被广泛接受的部分。（128）因此吸引了大量的国际关注：

荷兰是唯一的国家按照正式规定公开实行积极自愿安乐死。对其评价的经验，可能对了解安乐死的做法产生影响的评估有用，但要考虑社会和文化的差异，和保健环境的差异。（129）

然而，由于这些社会和文化的差异，荷兰的安乐死管理方法方面经常被误解。因此，重要的是要注意到荷兰的方法，其特征在于，和/或受下列因素的影响：（130）

·愿意公开讨论困难的道德问题，而且坚信这种开放对于管理潜在问题的活动也是必要的。这种信念也体现在荷兰人管理其它事项，如卖淫，年龄同意，避孕，堕胎，同性恋，软性毒品的使用。

·20世纪70年代初以来，在荷兰，安乐死问题一直被积极公开地争论不休。 20世纪80年代中期以来，在荷兰这个问题的公开辩论已经集中在是否将积极自愿安乐死和医生协助自杀完全合法化，还是应该将其保留为犯罪行为但制定不起诉的明确的规则（131 ）

·荷兰社会自20世纪60年代以来的世俗化增加。

·加尔文主义意义上的个人责任和为自己的行动负责与尊重他人的自主权相结合，容忍不同的生活哲学和生活方式（严格的生活，也让别人活）。

·荷兰皇家医学协会，荷兰医生的占60％，目前拥有超过24万成员，在1984年接受医生协助自杀和积极自愿安乐死可以成为正当的医疗实践中形成的一部分，只要遵守一定的规则。它是世界上唯一的国家医学协会正式批准执业的医生进行积极自愿安乐死和医生协助自杀。

·政府和医学界有关安乐死的管理之间的合作与对话。

·1990年以来，认识到制定实施安乐死的政府政策和有关安乐死的法律之前需要获得的经验证据，而且政府愿意资助取得这个经验证据的研究。

·广大公众对医学界非常信任和尊重。

·医疗系统中家庭医生（huisart）起着核心作用。在荷兰，很多人死在家中，照顾他们的普通科医生与他们有长期的个人关系。

·高福利国家强有力的伦理承诺。

·全面的医疗保障覆盖率和高水准的医疗服务。

·普遍的高标准的家庭护理。

然而，经常声称，在荷兰，姑息治疗和临终关怀运动还不发达。（132）

技术上，“刑法”禁止积极自愿安乐死

经常报道，在荷兰，积极自愿安乐死已合法化。这是对荷兰的法律状态不准确的描述。 荷兰的“刑法典”，包含了各种规定，禁止故意夺取人命。这些规定中的两个具体涉及到医生协助自杀和积极自愿安乐死：

·“刑法”第293条禁止以他人“明示和严肃的请求”剥夺一个人的生命。这种犯罪的，有时被描述为“自愿安乐死”的罪行，（133），被判处最高12年的监禁或罚款。 ·“刑法”第294条禁止协助自杀。自杀死亡发生后，帮助死亡的人可以根据第294条按故意煽动他人自杀，协助他人自杀，或为他人提供自杀手段起诉。本罪判处最高监禁3年或罚款。

这些法定条文继续有效，并没有任何迹象表明，荷兰立法机关拟废除第293条或第294条，在可预见的将来。尽管这样，在某些规定的情况下允许医生协助自杀和积极自愿安乐死。在荷兰，检控政策和判例法的组合，允许医生在满足特定条件的前提下，积极干预，以缩短病人的生命，而不必担心法律制裁。下面描述了这些条件。

检控政策

根据1990年11月荷兰司法部和荷兰皇家医学协会之间的协议，当医生遵守一些“谨慎操作规则”，则免予根据293和294条起诉。这些规则包括实质性和程序性要求。（134）

实质性要求的基础是1984年由荷兰皇家医学协会制定的指导方针。要遵守这些规定，医生必须确保：

·要求安乐死或医生协助自杀（135）由患者是自愿的。

·请求是经过慎重考虑的 - 病人得到了关于他或她的身体情况、预后和各种可选方案的正确信息， 而病人已经考虑各种方案，但这些方案是无效的，不合理或病人无法接受的。

·要求是一贯的和坚定的。

·病人的情况导致难以忍受的痛苦，并且没有改善的前景，但并不要求病人一定身患绝症。

程序性要求如下：

·安乐死必须由医生进行。

·医生协助病人死亡前，必须征询另一名医生的意见（136）

·医生必须保持完整的书面记录。

·必须向检察机关报告安乐死或医生协助自杀的情况，而不是作为自然原因死亡。

报告安乐死或医生协助自杀时，医生必须填写一份表格，其中包含有关死亡的一系列问题，用以评估医生是否遵守谨慎操作规则。

最近修订的处置尸体的法律给予该通知程序正式的法律地位。荷兰议会在1993年年底通过这项修正案，并于1994年6月1日开始生效。

判例法 - 必要性抗辩

在荷兰，很少有经报告的医生协助自杀或积极自愿安乐死获刑事检控的案件。此外，如

果控方根据“刑法”第293或294检控，如果法院的结论是，“必然性”的抗辩成立，被告的医生不会被定罪。 “刑法”第40条规定对刑事指控的抗辩，可以使用noodtoestand（必要性）概念（137）：

Noodtoestand是指病人的急难的情况，其中的道德困境和利益冲突时，使医师决定，触犯法律的利益具有更高的善意（138）

荷兰法院已决定将必要性抗辩适用在此背景下，以免除医生的刑事责任，前提是满足一些条件。这些条件和谨慎操作规则类似，因而医生只要遵守就能避免被起诉。 必要性抗辩申请的标准是：（139）

·安乐死或医生协助自杀的要求必须只能由病人提出，必须是完全自由和自愿的。 ·病人的要求，必须经过充分考虑，一贯而坚定。

·患者必须经历难以忍受的痛苦，没有改善的前景。病人不必是患了绝症。苦难不一定是肉体上的痛苦。（140）

·安乐死或医生协助自杀必须是最后的手段。必须已考虑其他手段减轻病人的情况，并发现无效。

·安乐死必须由医生进行。 （141）的判例法确立必要性抗辩不能在这种情况下适用于其他保健专业人士（如护士）。

·医生必须咨询（142）过一名在这一领域的有经验的独立医生。

Remmelink委员会

1990年荷兰政府成立的Remmelink委员会，调查“在病人的明确和严肃的要求或以其他方式下，可能会导致病人的生命结束的医生的作为和不作为。因此，的Remmelink委员会收集到的信息包括安乐死 - 严格定义是指在他或她的请求下，故意终止另一个人的生命和临终的其他医疗决定。在生命的尽头。作为其调查的一部分，的Remmelink委员会下令对所有临终的医疗决定的实证进行研究。领导这项研究的是荷兰鹿特丹Erasmus大学P.范德博士。研究发现，1990年在荷兰：

·积极自愿安乐死2 300例，占所有死亡人数的1.8％。（143）

·有400例医生协助自杀，占所有死亡人数的0.3％（144）

·有22 500例死亡，患者被给于药物以减轻疼痛和症状，而剂量大到明显缩短病人的寿命。这占所有死亡人数的17.5％。

在这些案件的6％是以终止生命为首要目标的，其余目的是次要的目标。

在这些案件的40％左右与病人讨论过决定增加药物剂量可能会加速他们的死亡。 在73％的情况下，这些问题没有讨论过与病人，病人是无能力的。

·另有22 500例导致不治疗的死亡（即撤销治疗或不治疗），占所有死亡人数的17.5％。 在这些案件的30％，不治疗的决定已与病人讨论过。在这些案件的62％中并未与病人讨论。（146）在88％的所有不治疗决定的情况下病人是无能力的。

·有1000个案例中，医生在病人没有一个清晰和明确的要求的情况下，故意结束了病人生命。这占所有死亡人数的0.8％。

这些死亡的有关资料表明以下内容：

在这些案件的一半以上已经讨论决定，与患者或患者曾在以前的阶段，他或她的病情表

示希望安乐死应该变得不堪忍受痛苦。在其他情况下，可能有几个例外，患者接近死亡，并明确痛苦悲伤，但口头接触已成为不可能的决定加速了死亡，当时几乎总是与家人，护士，或一个或多个同事协商后采取。 （147）在大多数情况下的时间量，其中，根据医生，生活已缩短为数小时或数天。

同样的研究也发现：

·在荷兰，每年有大约9 000个明确要求医生协助自杀或积极自愿安乐死。这些请求，不到三分之一被同意。其余未导致医生协助自杀或积极自愿安乐死，要么因为无论是找到替代品，使病人改变他或她的主意，要么病人在采取任何行动之前已经死亡。（148） ·参与这项研究的所有的医生中54％的（全科医生和62％）表示，他们已经在病人明确和一贯的诉求下实行积极自愿安乐死或协助自杀。

（149）34％的人表示，他们从来没有实行积极自愿安乐死或协助自杀，但可以设想的情况下，他们将准备这样做。

·引起医生协助自杀或积极自愿安乐死死亡中，病人发出请求理由如下：丧失尊严（57％的病例），疼痛（46％），无价值的垂死状态（46％），拖累他人（33％），或厌倦生活（23％）。 （150）疼痛作为唯一的原因的比例小于6％。