25例护理不良事件分析
25例护理不良事件原因分析及对策
【摘要】目的:通过对护理不良事件进行原因分析, 探讨如何采取相应措施,避免不良事件的发生,保障临床护理安全。方法:对2015年发生的25例护理不良事件进行回顾性分析。结果:用药相关类护理不良事件为首位,占当年护理不良事件总数的32%,其次是一次性医疗用品不合格护理不良事件及输液、输血相关类护理不良事件,分别占当年护理不良事件总数的20%、16%;主要原因为①护理人力资源缺乏,②护士长对薄弱环节督抓不到位,③年轻护士经验不足,制度落实不严谨。结论: 实施“以人为本”的护理管理,对护理人员进行相关培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质,方能保障护理安全。 【关键词】护理不良事件; 原因分析; 对策 1 资料与方法
1.1 资料来源:我院科室主动上报护理不良事件25例。本研究中护理不良事件患者损伤结局分级标准,采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准,内容如下。 0级:事件在执行前被制止。Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急
[1]
处理。Ⅴ级:永久性功能丧失。Ⅵ级:死亡。
1.2 方法:采用回顾性研究的方法,对2015年科室上报的护理不良事件进行回顾性分析,主要在护理部、护士长、护士等不同层面寻找原因。 2 结果(表1-2)
3 原因分析及对策 3.1 护理部层面 3.1.1 主要原因
3.1.1.1 护理人力配备不足。
3.1.1.2 新入职护士院前培训不到位。 3.1.1.3 护理安全小组发挥作用不强。 3.1.2 对策
3.1.2.1 注重心理培训:护理人才的缺失、流动跟护士的心理有很重要的关系,指导护士长加强对护士心理方面的感知性,然后采取措施给予帮助,以减少护理人才的流失。
3.1.2.2 循序渐进地安排相应的讲座,强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识,定期进行技能培训并不定期进行抽查,让每位护士真正掌握相应的知识和技能。
3.1.2.3 不断完善质量改进效果评价机制。将质量缺陷分析、整改情况纳入量化考核体系,引导质控重点由组织检查、发现问题向组织分析、改进问题转变,改变目前质控流程中存在的虎头蛇尾现状,发挥各级质控组织的功能。 3.1.2.4 严格执行护理不良事件主动上报制度,鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施,定期召开护理不良事件分析会,对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享,达到安全警示作用。科室发生不良事件后,护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 3.1.2.5 护理部对各科室安全工作加强监管,定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管,促进各科安全管理规范落实。 3.2 护士长层面 3.2.1 主要原因
3.2.1.1 薄弱环节监督不到位。 3.2.1.2 对护士的警示教育不够。
3.2.1.3 未能培养护士良好的工作态度。 3.2.2 对策
3.2.2.1 合理安排护理人力资源:上午及夜间是护理不良事件的高发时段,护士长应重视人员配置的改善,科学测算每个时段护理工作量,根据工作量合理有效安排护理人力,充分挖掘现有人力。
3.2.2.2 对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心,实施“以人为本”的
[2]
护理柔性管理,满足护士生理、心理、社会等多方面的需求,做到关心人与关心工作并重,将其思想感情与工作联系起来,激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。
3.2.2.3 加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习,包括带
教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。 3.2.2.4 对发生的不良事件典型案例,组织全科护士进行分析讨论,吸取经验教训让大家引以为戒,对护理风险实行主动管理,只有这样,才能把护理不良事件降到最低,以确保全院的护理安全。
3.2.2.5 在发生不良事件之后应从管理制度或流程方面对不良事件加以分析,不能一味地追究个人失误原因,对当事人进行惩罚,否则,不仅挫伤护士工作积极性,而且忽略了错误的真正根源。 3.3 护士层面 3.3.1 主要原因
3.3.1.1各项制度执行不严谨。 3.3.1.2医护、护患沟通不足。
3.3.1.3 风险评估不到位,防风险意识不够。 3.3.1.4 操作流程不严格。 3.3.2 对策
3.3.2.1 加强高风险患者的安全预防,准确评估,宣教到位,措施得当。
[3]
3.3.2.2 有效沟通是护患和谐、防范不良事件的主要措施,每个患者所患疾病种类、经历、文化背景以及宗教信仰存在差异,因此患病后的表现也千差万别,即使患有相同疾病的人也可能表现不同的表达方式,护士应与患者特别是特殊患者建立良好的护患关系,及时满足病人身心健康的需要。
3.3.2.3 强化团队协作精神,在繁忙的工作中互相提醒,唤起有意注意,对护理人员来说,执行任何一项护理技术操作时,必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 3.3.2.4 严格执行各项制度,如医嘱制度、查对制度、分级护理制度等,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,对身体虚弱病人活动有人搀扶,对输液病人加强巡视等,防止发生意外,对老年病人加强监管,与家属沟通,告知家属走失、跌倒/坠床的高风险因素,加强管理。 4 结论
护理不良事件发生的主要因素护理人力资源缺乏、护士长对薄弱环节督抓不到位及年轻护士经验不足,制度落实不严谨等,解决这方面的措施应实施“以人为本”的护理管理,对护理人员进行相关培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质,方能保障护理安全。首先机关上应从组织系统上改善人员配置,加强对护理人员院、科两级相关培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质,同时改革护理人员的排班模式,真正按照患者的需求进行弹性排班。
保证护理安全、预防护理不良事件应成为每一个护士自觉行为,护士应不断加强护理理论学习,善于观察分析和总结护理经验,消除护理不良事件的隐患,全面提高整体素质。
【参考文献】
[1]杨莘等. 335起护理不良事件分析及对策[J ]. 中华护理杂志,2010,2(45):130-131 [2]李香娥. 43例护理不良事件的原因分析和防范措施[J ]. 护理实践与研究,2010,7(19):69-71
[3]汪桂琴,刘惠萍. 83例护理不良事件分析与对策[J ]. 中国护理管理,2014,14(12):1313-1314