医疗机构校验表
附表14
医疗机构校验申请书
申 请 单 位 （章）
法定代表人
（主要负责人） （章）
登 记 号 （医疗机构代码）
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申 请 日 期 年 月 日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表14-1
填表说明
1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2. 附表14-2 医疗机构代码 按照为统发（1991）第6号文件《卫生单位名
称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一
个。
4. 附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一
个。
5. 附表14-2 服务对象 填写要求同4。
6. 附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓
名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7. 附表14-3 在每项空格中填写相应的人数。
8. 附表14-3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，
财会人员除外。
9. 附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理
方法治疗和传统康复治疗的人员。
10. 附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准逐页填写。 11. 附表14-5 出院者平均住院日计算公式； 出院者占用总床日数
出院人数
12. 附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊诊疗费总数（元） 上一年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13. 附表14-5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院人次总数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14. 附表14-5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
附表14-2 医疗机构简况
附表14-3 人员情况
附表14-4 仪器设备情况
附表14-5 上一年度业务工作概况
附表14-6 提交文件、证件和上级主管部门意见
附表14－7 审查、主管领导意见、局长核批
附表14-8 核准校验事项
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附表14-9 校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
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