2012儿童脓毒血症指南

主国』！』Ｌ急煎匡堂！！！！笙！旦簋！！鲞筮！塑鱼ｉ！旦盟ｉ堕里！坚ｇ丛盟：旦也！Ｑ！！：！！！：！Ｑ：塑！：！

・指南与解读・

２０１２版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南解读

陆国平程晔

【摘要】２０１２版严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南在２００８版指南的基础上重新进行了修订。２０１２版指南对儿童脓毒症提出了初始复苏处理；细化了抗感染措施；强调了液体复苏时等渗晶体液和白蛋白的使用，不再推荐羟乙基淀粉；降低了多巴胺的早期使用价值；明确了皮质激素使用的指征；

明确了血制品的使用方案；机械通气时建议使用肺保护性通气策略；规范了镇静、镇痛的应用；明确了血

糖控制的水平；还对血液净化、营养、应激性溃疡预防等提出了建议。

【关键词】严重脓毒症；脓毒性休克；指南；儿童

Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｅｖｅｒｅ

ｓｅｐｓｉｓａｎｄｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ，２０１２

ＬＵＧｕｏ－ｐｉｎｇ，ＣＨＥＮＧＹｅ．Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ＳＨｏｓｐｉｔａｌ

ｏｆＦｕｄａｎ

Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１１０２，Ｃｈｉｎａ．

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】１ｈｅ

２０１２ｖｅｒｓｉｏｎｏｆｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｅｖｅｒｅ

ｓｅｐｓｉｓａｎｄｓｅｐｔｉｃ

ｓｈｏｃｋｇｏｔｒｅ．ｒｅｖｉｓｅｄ

ｏｎ

ｔｈｅｂａｓｉｓｏｆｔｈｅ２００８ｖｅｒｓｉｏｎ．Ｆｏｒｐｅｄｉａｔｒｉｃ

ｓｅｖｅｒｅ

ｓｅｐｓｉｓ，ｔｈｅ２０１２ｖｅｒｓｉｏｎｅｎｆｏｒｃｅｓｉｎｉ—

ｔｉａｌｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ；ｄｅｖｅｌｏｐｓｄｅｔａｉｌｅｄａｎｔｉ—ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ

ｍｅａｓｕｒｅｓ；ｓｔｒｅｓｓｅｓｉｓｏｔｏｎｉｃｃｒｙｓｔａｌｌｏｉｄｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎａｎｄ

ｔｈｅｕｓｅｏｆａｌｂｕｍｉｎ，ｈｅｔａｓｔａｒｃｈｉｓ

ｎｏ

ｌｏｎｇｅｒｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ；ｒｅｄｕｃｅｓｔｈｅｖａｌｕｅｏｆｅａｒｌｙｕｓｅｏｆｄｏｐａｍｉｎｅ，ａｎｄｃｌｅａｒｓ

ｔｈｅ

ｕｓｅ

ｏｆｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｔｈｅｕｓｅ

ｏｆｂｌｏｏｄｐｒｏｄｕｃｔｓ：ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｓ

ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ

ｔｏ

ｕｓｅ

ｌｕｎｇｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｓｔｒａｔｅｇｙ；ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｓｓｅｄａｔｉｏｎａｎｄａｎａｌｇｅｓｉａａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ；ｃｌｅａｒｓｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅｃｏｎｔｒｏｌ：ｏｔｈｅｒｓｉｎｃｌｕｄｅｂｌｏｏｄｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ．ｓｔｒｅｓｓｕｌｃｅｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ．

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓ；Ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ；Ｇｕｉｄｅｆｉｎｅ；Ｃｈｉｌｄｒｅｎ

严重脓毒症对于成人来说，病死率相对较低，但低血压、乳酸升高或少尿。

仍是发达国家先进ＩＣＵ中儿童死亡的主要原因。表１证据强度分级

２００２年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感Ａ级（强）高质量随机对照研究

染、脓毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念。Ｂ级（中等）中等质量随机对照或高质量观察性及队列研究２００４，２００８年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国Ｃ级（弱）完成良好、设对照的观察性及队列研究际指南（简称指南）¨－２｝，２０１２年来自３０个国际组织Ｄ级（极弱）

病例总结或专家意见

的６８位专家更新了２００８版指南口ｏ。新版指南纳入的研究文献及手稿更新至２０１２年秋天。

１．２诊断新指南在明确或可疑感染的基础上，２０１２版指南继续采用ＧＲＡＤＥ（ｔｈｅ

Ｇｒａｄｉｎｇｏｆ

提出了一般情况、炎症情况、血流动力学和组织灌Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ，Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄ

Ｅ—

注等诊断标准，见表２～３。

ｖＭｕａｆｉｏｎ）分级系统。ＧＲＡＤＥ分级系统由推荐等２儿童严重脓毒症的处理级与证据强度两部分构成，前者为数字（１或２），２．１初始复苏

后者为字母Ａ～Ｄ。在推荐等级方面，分为１级（１）成人推荐对脓毒症诱导的组织低灌注者（文字表达为“推荐”）、２级（文字表达为“建

（定义为经液体复苏后仍然持续低血压或血乳酸浓议”）；推荐是指该措施有着良好的预期效果和经

度ｉ＞４ｍｍｏＶＬ）强调治疗的“黄金６ｈ”，建议将血乳济效益；建议是指该措施可能有不可预知的不良酸水平作为评价组织低灌注的标记物（分级：１ｃ）。

反应和较低的经济效益。在证据强度方面，分为儿童建议对存在呼吸窘迫及低氧血症的患Ａ、Ｂ、ｃ、Ｄ四级，强度逐渐下降（见表１）。

儿，给予面罩吸氧，必要时也可给予高流量鼻导管１

儿童脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义

或鼻咽持续气道正压通气（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒ－和诊断

１．１定义脓毒症定义为存在（可疑或证实）的ｗａｙ

ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＰＡＰ）。中心静脉通路难以建立时，感染，并伴有感染的全身系统表现。严重脓毒症可先建立外周血管通路或骨髓通路进行液体复苏

定义为脓毒症并脏器功能不全和组织低灌注。脓及使用正性肌力药物。若必须行插管机械通气治毒性休克指脓毒症诱导的持续低血压，对液体复疗，先进行适当的心血管复苏支持，以免在插管过苏无效。脓毒症诱导的组织低灌注指感染引起的

程中出现心血管系统不稳定（分级：２Ｃ）。

严重脓毒症的小婴儿和新生儿功能残气量

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４９１２．２０１３．０１．００２少，需要及早插管支持，但插管和机械通气会增加作者单位：２０１１０２上海，复旦大学附属儿科医院

胸腔内压，可导致静脉回流减少和未经液体负荷

万方数据

主旦丛！』ｋ盘垫匡堂垫！！生！旦筮！！鲞筮！翅ｇ堕！型丝里婴！！ｇ丛鳗：堕！Ｑ！！：∑！！：垫：！坠：！

表２脓毒症的诊断标准

感染，证实的或可疑的，及以下：一般情况

发热（＞３８．５℃）

低体温（核心温度＜３６℃）

心率＞９０次／ｍｉｎ或超过正常年龄相关值的２个标准差心动过速

意识障碍

明显的水肿或液体正平衡（＞２０

ｍｌ／ｋｇ，２４

ｈ后）

无糖尿病情况下的高血糖（＞１４０ｍｇ／ｄｌ或７．７ｍｍｏＶＬ）炎症情况

白细胞增多（＞１２×１０９／Ｌ）

白细胞减少（＜４×１０９／Ｌ）

自细胞计数正常，有超过１０％的幼稚白细胞血浆ｃ反应蛋白水平超过正常值的２个标准差血浆前降钙素水平超过正常值的２个标准差血流动力学情况

低血压（成人收缩压＜９０ｉｎｎｌＨｇ，平均动脉压＜７０ｍｉｌｌＨｇ，或收缩压下降＞４０ｍｌＹｌＨｇ，或低于正常年龄相关值的２个标准差）

脏器功能障碍情况

低氧血症（Ｐａ０２／Ｆｉ０２＜３００

ｍｉｌｌ

Ｈｇ）

急性少尿［尽管已进行液体复苏，但尿量＜Ｏ．５ｍｌ／（ｋｇ・ｈ），持续至少２ｈ］

尿素升高＞０．５ｍｇ／ｄｌ或“．２斗ｍｏＶＬ

凝血功能异常（国际标准化比值ＩＮＲ＞１．５或ＡＰＴＴ＞６０ｓ）肠梗阻（肠鸣音消失）

血小板减少（＜１００×１０９／Ｌ）

高胆红素血症（血浆总胆红素＞４ｍｇ／ａ】或７０斗ｍｏＶＬ）组织灌注

高乳酸血症（＞１ｎｕｎｏＶＬ）

毛细血管再充盈时间延长或花斑注：１

ｍｉｌｌＨｇ＝０．１３３ｋＰａ。

表３严重脓毒症

严重脓毒症的定义：脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍脓毒症诱导的低血压乳酸高于正常值上限

尿量＜０．５ｍｌ／（ｋｇ・ｈ），持续至少２ｈ，尽管已进行液体复苏急性肺损伤Ｐａ０２／Ｆｉ０２＜２５０ｍｎｌＨｇ，肺部炎症不是感染源急性肺损伤Ｐａ０２／Ｆｉ０２＜２００ｍｉｌｌＨｇ，肺部炎症为感染源尿素氮＞２．０ｍｇ／ｄｌ或１７６．８斗ｍｏＶＬ胆红素＞２ｍｇ／ｄｌ或３４．２ｉｘｍｏＶＬ

血小板计数＜１００×１０９／Ｌ

凝血功能异常（国际标准化比值ＩＮＲ＞１．５）

的患儿休克加重。给予高流量鼻导管或鼻咽ＣＰＡＰ，增加功能残气量，降低呼吸功。脓毒症患儿对镇静药物有明显的不良反应，如依托咪酯可抑制肾上腺功能而导致患儿病死率增加。

（２）脓毒性休克复苏的初始治疗终点：毛细血管再充盈时间≤２ｓ；年龄相关的正常血压；脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别；四肢末梢温

暖；尿量＞１ｎａ／（ｋｇ・ｈ）；意识正常。之后目标：

Ｓｃｖ０２

Ｉ＞７０％，心脏指数在３．３～６．０Ｌ／（ｍｉｎ・ｍ２）

（分级：２Ｃ），与２００８版指南相同。但儿童脓毒性休克时，乳酸水平通常可能是正常的，故乳酸清除

率不适用。

（３）推荐使用美国危重病儿科高级生命支持协会２００９年颁布的脓毒陛休克指南（分级：１ｃ），见图１。

万方数据

（４）推荐诊治难治性休克时评估及纠正气胸、心包填塞、内分泌急症等情况（分级：１ｃ）。内分泌急症包括肾上腺功能减退和甲状腺功能减退。某些患儿还需注意是否存在腹腔内高压。新指南较２００４、２００８版增加了初始复苏部分，且治疗目标明确，注重治疗困难原因的追溯，体现了以全局观点看待脓毒症，把握重点的同时需注意关键性细节并快速稳定关键器官功能。成人初始复苏强调血流动力学稳定，而儿科则更强调稳定呼吸和心血管功能。

２．２抗感染治疗和感染源控制

（１）推荐应在诊断严重脓毒症的１ｈ内使用经验性抗菌药物。使用抗菌药物前尽可能留取血

培养标本。经验性抗菌药物需根据流行病学及当

地情况选择（分级：１Ｄ）。

新生儿及儿童建立血管通路及采血更为困难，血管通路建立前可肌肉注射或口服（能耐受的前提下）抗菌药物，成人则要求静脉使用（分级：ｌｃ）。药物尽可能覆盖各种病原微生物（包括细菌、真菌、病毒）和高组织浓度。每日进行评估以防止耐药，减少药物毒性及费用（分级：１Ｂ）。建议检测降钙素浓度帮助临床医师判定何时停用经验性抗感染治疗（分级：２Ｃ）。伴有中性粒细胞减少的严重脓毒症及多重耐药菌感染使用联合抗感染治疗（分级：２Ｃ），３～５ｄ得到药敏结果后降阶梯治疗（分级：２Ｂ）；抗感染疗程约７～１０ｄ，若临床表现改善不明显，某些真菌、病毒感染，免疫低下者可适当延长治疗时间（分级：２Ｃ）。建议尽可能早地开始抗病毒治疗（分级：２Ｃ）。有严重炎症表现却无明确感染依据者不推荐抗生素治疗。

（２）难治性低血压的中毒性休克综合征推荐克林霉素和抗毒素治疗（分级：２Ｄ）。

儿童缺乏循环抗毒素抗体，更易发生中毒性休克。有严重脓毒症、红皮病和可疑中毒性休克的儿童应采用克林霉素治疗以降低毒素产生。静脉丙种球蛋白的作用并不明确，但在合并难治性休克时可以考虑使用。

（３）推荐尽早和积极地控制感染源（分级：１Ｄ）。清创和控制感染源非常关键，包括坏死性肺炎、坏死性筋膜炎、坏疽性肌坏死、脓胸、脓肿。内脏穿孔时需修复及清洗腹腔。延迟使用抗菌药物、感染源控制不彻底及不能及时移除已感染的装置共同促进了病死率的增加。成人要求在明确

感染灶后的１２ｈ内处理（分级：１ｃ）。

（４）能耐受时，艰难梭菌肠炎需肠内抗菌药

物治疗。严重病例推荐口服万古霉素（分级：１Ａ）。

主垦丛！』ｂ急煎匡堂垫！！生！月筮垫鲞筮！塑￡坠！堕ｉｉ塑里望墼ｇ！！鲤：旦垒！！！！：∑！！：！Ｑ：塑！：！评判意识改变或循环差给予高流量吸氧，建立静尉骨髓通路

５ｒａｉｎ

挚篓霪萋§警输注女Ⅱ２‰０＋ｍｌ售鬟黯苎砻薯胶体液，总量可至６０嘉摹徭瑟壁蓁薯！璎奎攫譬蟹！冀２誓ｍ１，ｋｇ，Ｉ若第２剂ＰＩｖ后纠正低血糖或低血钙，开始抗生素治疗ｌ旱羞茬赢另筹Ｉ。““”““

休克未纠正

ｌ液签蓥莩垂繁的休克：１５ｍ岫懈蕤蓊黼㈣鞘童旒…测…一悔１ｌ堡里善篓晋，。］登。ｊ（一ＩＶ…／ＩＯ…）……

Ｊ：量剂物药ｌ０斗ｇ／（ｋｇ．ｍ酬ｉｎ唔），ｉＩ爹邑楼４’滴定法从中心静脉通路输注多巴胺纠

滴定法从中心静脉通路输注去甲肾上腺素纠正暖休克

ｇ

冷休克，若多巴胺抵抗，则使用肾上腺素Ｉ，？志絮：。。一。Ｉ……。”。ｎ５…“７

幽，

６０ｍｉｎ

Ｉ’鬃糟著譬竺蒜能不全的赋给予氢化可的松

监测中心静脉压，使平均动脉压和中心静脉压在正常范围，ＳｃｖＯ：＞７０％

血压正常的冷休克：

低血压的冷休克：

低血压的暖休克：

１．液体滴定，肾上腺素，ＳｃｖＯ：＞７０％，Ｈｂ＞１０９／ｄｌ；Ｉ．液体滴定，肾上腺素，Ｓｃｖ０２＞７０％，Ｈｂ＞１０ｇ／ｄｌ；１．液体滴定，去甲肾上腺素，ＳｃｖＯ：＞７０％；

２．若ＳｃｖＯ：（７０％，容量负荷前提下使用扩血管药２．仍低血压，给予去甲肾上腺素；

２．仍低血压，给予血管加压素、特利血管素或血物，考虑使用左西孟旦。

、、、、＼３．若ＳｃｖＯ：＜７０％，考虑使用多巴胺、米力农、依诺管紧张素；

昔酮或左西孟旦。

３．若ＳｅｖＯ：＜７０％，考虑使用低剂量的肾上腺素。

休克未纠正

．Ｌ——／

｜持续儿茶酚胺抵抗性休克：

排除心包填塞、气胸、腹内压＞１２ｍｍＨｇ

考虑肺动脉、连续心输出量测定、ＦＡＴＤ导－管或多普勒超声来引导液体复苏，血管活性药物及激素治疗，维持心脏指数３．３—６．０Ｌ／（ｍｉｎ・ｍ２）

ｌ休克未纠正

ｔ

难治性休克：考虑体外膜肺氧合

图１脓毒性休克治疗流程图

成人首选甲硝唑，但最好选择肠内万古霉素治疗。难治性休克通常需要强心药物及机械通气。非常严重的病例如肠造瘘或结肠切除患儿需考虑新指南强调了等渗晶体液和白蛋白的使用，肠外治疗。

明确了不推荐羟乙基淀粉。

新指南较２００８版更为详尽，并强调了清创术２．４正性肌力药、升压药、扩血管药

和控制感染源的重要性，突出了中毒性休克综合（１）成人推荐多巴酚丁胺［最大剂量征艰难梭菌肠道感染的抗生素选择。

２０斗ｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ）］作为正性肌力药物的首选（分２．３

液体复苏儿童建议低血容量性休克的最初液级：１ｃ），但不推荐使心指数高于正常（分级：１Ｂ）。体复苏以等渗晶体液或白蛋白开始，以２０ｍｌ／ｋｇ的

推荐升压药首选去甲肾上腺素，肾上腺素可一起晶体液（等量白蛋白）不少于５—１０ｍｉｎ内快速输注。加入或备选，不推荐多巴胺（分级：１Ｂ）。多巴胺作同时纠正低血压，增加尿量，改善毛细血管再充盈时为去甲肾上腺素的替代升压药，不作为肾脏保护问和外周血管搏动，意识状况改善，并且不引起肝肿药，仅用于高度选择性的患者（低风险的心动过速大及肺部哕音。如果出现明显的肝肿大及肺部哕音，

和绝对或相对性心动过缓的患者）（分级：２Ｃ）。需给予强心治疗，并暂停液体复苏。严重溶血Ｉ生贫血

建议液体复苏无效的患儿，在中心静脉未建（重症疟疾或镰状细胞危象）但无低血压的患儿，晶体立前可通过外周通路给予强心治疗（分级：２Ｃ）。液及白蛋白输注之前考虑输血治疗（分级：２Ｃ）。研究显示延迟使用强心药物有增加死亡率的儿童血压并不能单独作为判定液体复苏足够危险，往往是由于难以获得中心静脉通路。复苏的可信指标，血压一旦降低，心血管功能衰竭会很的初始阶段，即便低血容量尚未完全纠正，也可使快发生。因此，推荐血压正常或低血压的儿童低用强心／升压治疗来维持循环血压。严重脓毒症血容量性休克均给予液体复苏。肝肿大及肺部哕患儿可表现为高排低阻、低排高阻、低排低阻型休音是液体过度的有用指标。若缺乏这些体征，则克，也可从一种休克形式转变成另一种，需要根据表示液体严重缺失，初始复苏阶段可给予４０一

血流动力学情况来使用强心／缩血管治疗。多巴６０

ｍｌ／ｋｇ或更多的液体量。液体复苏无效的儿童

胺耐受可使用肾上腺素或去甲肾上腺素。使用去

万方数据

主国型！』Ｌ急煎医堂！Ｑ！！生！旦筮！Ｑ鲞筮！翅￡蝤！型璺堕里堕墼ｇ丛鲤。堕！！Ｑ！！：∑！！：垫：丝！：！

甲肾上腺素后血管阻力仍低的患儿，有报道可使用血管加压素和特利加压素，但儿童缺乏使用安全性的相关数据，且有两篇随机对照研究显示儿童使用血管加压素后并不能改善预后。

多巴胺较去甲肾上腺素更易导致心动过速和心律失常的发生，成人已不作为脓毒性休克的首选升压药。而新版儿童指南部分尚未给出明确否定，但不再强调首选多巴胺。

（２）建议血压正常的低排高阻型休克，在强心的同时可使用扩血管治疗（分级：２ｃ）。

通过有创监测显示，患儿液体复苏和强心治疗后，持续处于低排高阻状态且血压正常时，扩血管药物可逆转休克。磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农、依诺昔酮）和钙增敏剂不受受体失敏影响，可能有助于逆转休克。其他重要的扩血管药物包括亚硝酸类、前列环素、非诺多潘。有两项随机对照研究显示己酮可可碱可降低新生儿的死亡率。

２．５

体外膜肺（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ

ｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａ－

ｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）建议难治性脓毒性休克或伴有急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅ

ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓ

ｓｙｎｄｒｏｍｅ，

ＡＲＤＳ）的休克患儿行ＥＣＭＯ治疗（分级：２Ｃ）。新指南首次提出ＥＣＭＯ的支持治疗。多组数据支持ＥＣＭＯ越来越成为治疗难治性脓毒性休克

的重要手段。

２．６类固醇激素

成人不建议对经过液体复苏

和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患者使用静脉用氢化可的松。不建议采用促肾上腺皮质激素刺激试验来判定患者是否需要给予氢化可的松治疗（分级：２Ｂ）。无休克的脓毒症患者不推荐使用类固醇激素（分级：ｌＤ）。低剂量的氢化可的松建议持续输注（分级：２Ｄ）而不是重复推注。

儿童建议对儿茶酚胺抵抗性休克和怀疑或证实肾上腺功能绝对不全的患儿及时使用类固醇激素治疗（分级：ｌＡ）。

约２５％的脓毒性休克患儿存在绝对肾上腺功能不全，高危因素包括严重脓毒性休克和紫癜，由于先前因慢性病接受类固醇激素治疗及脑垂体或肾上腺异常引起。初始治疗阶段氢化可的松以应激剂量５０ｍｇ／（ｍ２・２４ｈ）输注；短期内逆转休克需

要最大５０ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）持续输注。死亡多发生在脓

毒症伴绝对肾上腺功能不全或发生脓毒性休克的８ｈ内，但肾上腺功能不全仍未给出明确的定义。２．７蛋白Ｃ和活化蛋白浓缩物无论成人和儿童均不再推荐，此药已撤出市场。

２．８血制品

（１）建议儿童维持（７．０～９．０ｇ／ｄ１）的血红蛋

万方数据

白目标值，对上腔静脉ＳｃｖＯ：＜７０％的脓毒性休克，复苏血红蛋白的目标值为１０ｇ／ｄｌｏ待病情稳定，休克和低氧血症纠正后，７ｇ／ｄｌ以上的血红蛋白目标值是合理的（分级：ｌＢ）。

・严重脓毒症患儿最合适的血红蛋白水平目前尚不明确。一项随机对照研究显示，早期目标导

向治疗中ＳｃｖＯ：＜７０％的患儿，最初７２ｈ内以血红蛋白１０ｇ／ｄｌ为输注阈值，可提高存活率。

（２）建议儿童血小板计数低于１０

Ｘ

１０９／Ｌ且

临床没有出血表现，或低于２０×１０９／Ｌ有严重出血倾向，或高于５０×１０９／Ｌ但有活动性出血、手术、侵袭性操作时，需要预防性输注血小板。

（３）建议儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜的患儿给予血浆输注治疗（分级：２Ｃ）。

新鲜冰冻血浆中含有蛋白ｃ、抗凝血酶Ⅲ和其他抗凝蛋白，可用来逆转血栓性微血管病导致的多脏器功能衰竭和进行性紫癜。脓毒性休克的快速复苏过程中可逆转大部分的弥散性血管内凝血，但紫癜在一些患儿的进行性增加，部分由于消耗了大量的抗凝蛋白（如蛋白Ｃ、抗凝血酶Ⅲ、

ＡＤＡＭＴＳｌ３）。血浆的输注可纠正延长的凝血酶

原时间，部分凝血活酶时间并终止紫癜。大量血

浆输注需同时使用利尿剂、持续。肾脏替代治疗或血浆置换，以防止液体负荷超过１０％。

新指南对血制品的输注有了推荐等级，显示了血制品输注严格管理的重要性。

２．９机械通气儿童与成人一致，建议在机械通

气时使用肺保护｜生通气策略（分级：２Ｃ）。成人推荐

小潮气量６ｍｌ／ｋｇ通气（分级：１Ａ），适当平台压≤

３０ｃｍ

Ｈ２０（分级：１Ｂ）（１ｃｍＨ２０＝０．０９８ｋＰａ），高

ＰＥＥＰ（分级：２Ｃ），难治性低氧血症时采用肺复张手法（分级：２Ｃ），Ｐａ０２／Ｆｉ０２比值≤１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）时采用俯卧位通气（分级：

２Ｂ），床头抬高（分级：１Ｂ）等肺保护性通气策略，保守的液体策略，无创通气，建立撤机计划；不建

议常规采用肺动脉置管。

ＡＲＤＳ患儿需要高ＰＥＥＰ来维持功能残气量和氧合，３０～３５

ｃｍ

Ｈ：Ｏ的高气道峰压来维持潮气

量在６～８ｍｌ／ｋｇ和清除ＣＯ：。但同时也会引起静

脉回流减少，导致需要更积极的液体复苏及升压药的使用。

２．１０镇静、镇痛及药物毒性

（１）推荐机械通气的脓毒症患者使用镇静治疗以达到镇静的目的（分级：１Ｂ／１Ｄ）。

主圄４１』ｂ急煎匡堂！Ｑ！！生至旦筮垫鲞筮！翅竺！也旦鲤ｉ璺堕里些登丛盟：＆！！Ｑ！！，∑！！：！！：！坠：！

成人不推荐对不伴有ＡＲＤＳ的患者给予神经肌肉阻滞剂（分级：１Ｃ），但建议可对早期的、脓毒症诱导的ＡＲＤＳ和Ｐａ０２／Ｆｉ０２＜１５０ｍｍＨｇ的患者短期（＜４８ｈ）使用神经肌肉阻滞剂（分级：２ｃ）。

虽然尚无任何数据支持应用某种特定药物或方案，但是丙泊酚不应长时间用于＜３岁的婴幼

儿，因其可能发生致死的代谢性酸中毒。脓毒性

休克的患儿需避免或谨慎使用依托咪酯或右美托咪啶，因其分别影响肾上腺轴及交感神经系统，不利于血流动力学的稳定。

（２）推荐监测药物毒性的实验室监测。脓毒性休克时药物的代谢会减少，而使药物相关的不

良反应发生的危险增加（分级：１Ｃ）。

２．１１

血糖控制新指南建议儿童血糖控制同成

人标准（≤１８０ｍｇ／ｄ１），而２００８版指南未推荐。新

生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗（分级：

１Ｃ）。成人推荐每１～２小时监测血糖，血糖和胰岛素输注达到稳定后４ｈ进行监测（分级：１Ｃ）。婴儿输注液体时有发生低血糖的危险，输液时葡萄糖的摄取糖速在４～６ｍｅ／（ｋｇ・ｍｉｎ），新生

儿在６～８ｍｅ／（ｋｇ・ｍｉｎ）。多篇报道显示高血糖可

增加病死率和住院时间。一项在ＰＩＣＵ采用胰岛素严格控制血糖和中度控制血糖的随机对照研究显示，病死率下降，同时低血糖发生率增加。新生儿和儿童胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，因为新生儿和儿童糖储备及肌肉糖异生相对不足；人群异质性，一些体内无内源性胰岛素，其他一些呈高胰岛素水平或胰岛素抵抗。

２．１２利尿治疗和肾脏替代治疗

成人建议对发

生急性肾衰竭的严重脓毒症患者予持续肾脏替代和间歇透析治疗，二者效果相当（分级：２Ｂ）。对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用持续肾脏替代治疗来管理液体平衡（分级：２Ｄ）。

儿童建议在休克纠正后使用利尿剂减轻液体过负荷，若无效，可使用持续静脉一静脉滤过治疗或间歇透析治疗除去１０％的过负荷液体（分级：２Ｃ）。２．１３深静脉血栓的预防对青春期前脓毒症患儿深静脉血栓的预防无推荐等级。大部分儿童深静脉血栓的形成与深静脉置管有关。肝素涂层的导管可降低导管相关性深静脉血栓的风险。没有数据支持ＩＣＵ患儿使用普通肝素和低分子肝素可预防导管相关性深静脉血栓。

２．１４应激性溃疡的预防成人推荐对伴有出血倾向的严重脓毒症／脓毒性休克的患者，给与Ｈ：受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡（分级：２Ｃ）。质子泵抑制剂优于Ｈ：受体阻滞剂（分级：万方数据

２Ｃ）。无危险因素的患者无需预防（分级：２Ｂ）。儿童无推荐等级。研究显示临床上严重上消化道出血发生的概率儿童与成人相似。尽管疗效并不确定，使用机械通气的患儿通常使用Ｈ：受体阻滞剂或质子泵抑制剂来预防应激性溃疡。２．１５营养成人建议若患者能耐受，诊断严重脓毒症／脓毒性休克的４８ｈ内，给予口服或肠内营养，而不是完全禁食或仅经静脉输注葡萄糖（分级：２Ｃ）。避免在第１周强制性的全热卡喂养，低剂量喂养逐步加量（分级：２Ｂ）。第１周内使用静脉葡萄糖输注和肠内营养结合喂养，不建议单独静脉营养（分级：２Ｂ）。不建议对严重脓毒症的患者使用添加特殊免疫球蛋白的营养制剂（分级：２Ｃ）。

儿童若能耐受，及早肠内营养，反之则给予肠

外营养（分级：２Ｃ）。

１０％葡萄糖（通常是葡萄糖氯化钠溶液）维持输注提供了新生儿和儿童的葡萄糖输送要求，脓毒症时糖的输送要求提高。危重症患儿的热卡需求可能低于健康儿童，所以可考虑使用代谢车来测定特定阶段的热卡需求。２．１６静脉注射丙种球蛋白

新指南不建议在成人

患者中使用（分级：２Ｂ）。但一项６２４例的随机对照研究和一项多国参与的婴儿和新生儿脓毒症研究均证实有帮助。儿童缺乏大样本的研究、研究的间接性及发表偏倚影响了静脉注射丙种球蛋白的推荐等级。新指南在２００８版的基础上作了修订，更强调了脓毒症作为全身性、多系统的疾病，需更多的从全局考虑，集束化治疗。但成人指南还另包含了以下内容而儿童没有提及：（１）感染预防中成人建议使用选择性的口服去污剂和消化道去污剂来减少呼吸机相关性肺炎的发生；建议口服葡萄糖酸氯己定来降低ＩＣＵ中脓毒症患者呼吸机相关性肺炎发生的风险（分级：２Ｂ）。（２）碳酸氢钠治疗：成人不推荐对由低灌注诱导的乳酸血症（ｐＨ＞７．１５）给予碳酸氢钠来改善血流动力学或减少升压药的使用（分级：２Ｂ）。（３）不建议使用静脉硒制剂治疗严重脓毒症（分级：２Ｃ）。

参考文献

［１］Ｄｅｌｌｉｎｇｅｒ

ＲＰ，Ｃａｒｌｅｔ

ＪＭ，ＭａｓｕｒＨ，ｅｔａ１．ＳｕｒｖｉｖｉｎｇＳｅｐｓｉｓＣａｍ・

ｐａｉｇｎｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔ

ｏｆ

ｓｅｖｅｒｅ

ｓｅｐｓｉｓ

ａｎｄ

ｓｅｐｔｉｃ

ｓｈｏｃｋ．ＣｒｉｔＣａｒｅ

Ｍｅｄ，２００４，３２（３）：８５８－８７３．

［２］ＤｅｌｌｉｎｇｅｒＲＰ，ｋｖｙＭＭ，ＣａｒｌｅｔＪＭ，ｅｔａ１．Ｓｕｒｖｉｖｉｎｇ

Ｓｅｐｓｉｓ

Ｃａｍ－

ｐａｉｇｎ：ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ

Ｓｅｖｅｒｅ

ｓｅｐｓｉｓ

ａｎｄｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ：２００８．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００８，３６（１）：２９６．３２７．

［３］Ｄｅｌｌｉｎｇｅｒ

ＲＰ，Ｌｅｖｙ

ＭｌＶｌ，ＲｈｏｄｅｓＡ，ｅｔａ１．Ｓｕｒｖｉｖｉｎｇｓｅｐｓｉｓ

ｃａｉｎ－

ｐａｉ印：ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ

ｓｅｖｅｗｅ

ｓｅｐｓｉｓ

ａｎｄ

ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ，２０１２．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ

Ｍｅｄ，２０１３，３９（２）：１６５－２２８．

（收稿日期：２０１３－０２－０８）

（本文编辑：张薇）

2012版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南解读

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

陆国平， 程晔， LU Guo-ping， CHENG Ye复旦大学附属儿科医院,上海,201102中国小儿急救医学

Chinese Pediatric Emergency Medicine2013,20(1)

本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_xejjyx201301002.aspx