病例分享 | 胫骨远端骨折软组织处理的注意事项
书籍是培育我们的良师，无需鞭答和根打，不用言语和训斥，不收学费，也不拘形式，对图书倾注的爱，就是对才智的爱。——德伯里
——本文摘自《创伤骨科软组织治疗手册》12 病例
病史
54岁，男性患者，白种人。
建筑工人，没有工伤保险。
单身。
吸烟，每天1包。
每天喝3~4瓶啤酒。
没有其他基础疾病病史。
患者因工作时脚手架突然崩塌从6米(20英尺)高处跌落至水泥地，致其右腿受伤。急诊予静脉补液以及镇痛等对症处理，同时予患肢牵引复位、夹板固定。
在急诊，创伤外科团队首先对患者进行伤情评估，在初次、第二次、第三次评估中均未发现其他损伤。在初步体检中的发现有：
右腿踝关节处有明显淤斑，尤其是内踝处，表明在闭合骨折中有严重的关节内血肿。除了腓深神经支配局域(第一趾蹼背侧区域)感觉减退外，足部的血运及感觉正常。
在进行X线检查之前，踝部已经有很明显的肿胀。
X线检查示：下肢远端高能量骨折，包括粉碎性关节内 pilon 骨折（图 12.1-1）。
创面初步处理：无
图 12.1-1 闭合的，右侧胫骨远端关节内粉碎性骨折（43-C）
a.前后位X线片
b.侧位X线片
目前状况
计划在第二天早上对该患者施行手术治疗，以修复腓骨，并跨踝关节放置外固定支架，然而，手术中去除外固定夹板后，我们发现内踝处形成了明显血疱(图12.1-2)。
图 12.1-2 血疱（伤后 1h 在内踝处形成）
诊疗计划
面临的问题
外科医生在出现皮肤血疱的情况下应该对该患者立即行骨折切开复位内固定么?如果不立即手术的话，那应该何时手术?
骨折部位的血疱应该怎么处理?
如果骨折周围软组织不能够很快愈合，以至骨折固定术不能安全地进行，那时该怎么选择治疗方式？
治疗的选择及计划
骨折周围出现水疱是皮肤组织损伤的表现(见3.3.4)。在没有确切证据表明水疱正在愈合的情况下，无论何时都不应该切开水疱。然而，为了使骨折周围软组织愈合以及防止软组织进一步被破坏，骨折端还是应该及时固定的。很明显，在这个病例中，外固定支架是一个不错的选择方案。
关于骨折周围水疱的确切处理方法鲜有文献报道。我们现在的处理方法更多的是基于传统以及个人经验，而不是临床证据。外科医生需要认识到骨折周围水疱代表包括深层软组织以及骨筋膜室在内的严重损伤，这是十分重要的。出现水疱的局部组织存在水肿、缺氧以及微血管问题等，给近期或远期手术造成了极大的风险。一些外科医生喜欢医生喜欢立即切开水疱再覆盖无菌敷料，但同时也应该意识到无菌水疱液中含有许多电解质以及能够促进、加速伤口愈合的生长因子。所以，水疱也许应该被保护，直到其自发穿孔破裂。
骨折发生后有一个10～14 d的窗口期，在这段时间内骨折仍然可以被处理，关节的解剖复位仍然可以获得。骨折发生后的2～3周，骨折端的骨痂已经形成，需要去除骨痂，给复位以及固定造成一定障碍。在窗口期之后，骨折块的粗略对线对位仍然是可以实现的，只是骨折端的再吸收阶段已经启动，对精确复位有一定影响。为了能够安全地完成切开解剖复位，骨折部位周围的软组织条件必须认真评估。如果外科医生能够使患肢踝关节背屈，或者捏踝关节周围的皮肤能够见到皮肤纹理，就表明局部水肿已经减退，局部皮肤在手术后能安全地闭合。
在绝大多数骨折周围区域存在水疱的病例中，水疱大都在14 d 内完成自我修复。一旦皮肤颜色由深红色开始转向正常，同时不再像之前那样光亮，则切开这样的皮肤是相对安全的。开始手术治疗时，对软组织的处理需要加倍小心，包括有限度地使用牵引、使用锐性切开而不是钝性分离、为了减少对损伤区域皮肤的过度牵拉而适当延长切口等。我们需要注意到，同样暴露一个2cm的区域，小切口周围皮肤所受到的牵拉力比大切口要多。
有时候，施行骨折固定术区域的皮肤会因持久的水疱或水肿而没有恢复到安全状况，通常这些病例都是由挤压伤或横断伤造成的，患肢有大面积皮下软组织脱套以及肢体淋巴回流受损。这些病例中，使用外固定支架可能是较好的治疗措施。在骨折发生的早期，我们需要做一些必要的处理以减少骨折部位的水肿。Plexipulse足泵是一种能快速有效消除下肢远端肿胀的方法，但是对足部或踝部骨折的患者耐受性欠佳。严格卧床休息以及抬高患肢超过心脏水平面仍然是最有效的措施。用较厚的敷料包扎，比如 Jones敷料(一种厚实的下肢绷带)，可在应用夹板的同时保护软组织。有时，利尿剂也可以用来加速消肿的过程。
处理措施
伤后16 h，患者接受了跨踝关节外固定支架术以及腓骨接骨板固定术，由于水疱的存在，外固定支架被放置在侧面，而外固定支架连接杆被放置在胫骨、跟骨以及距骨上(图12.1-3)。
图 12.1-3 跨踝关节的外固定支架固定于小腿的内侧
预后及随访
12 d 后，我们在诊室为患者进行了皮肤检查，发现皮肤条件已经允许做进一步手术治疗，于是我们在次日为其进行了骨折最终固定(图12.1一4)。术中，我们通过经骨折端的牵引来进一步减少额外的软组织损伤。骨折最终于伤后4个月完全愈合，患者无术后相关并发症主诉（图12.1-5）。患者在伤后的1年时间里，在患肢负重以及天气变化时，会感到患肢肿胀、疼痛，但没有疼痛综合征的任何表现。
图 12.1-4 12d 后，大部分骨折周围皮肤水疱已经消退
图 12.1-5 4个月后骨折愈合
a.前后位X线片
b.侧位X线片
诊疗要点
在骨折的病例中，伴随软组织损伤是很常见的。
骨折周围皮肤水疱是软组织损伤的一种外在表现。
深部皮肤组织的愈合需要一定时间。
对皮肤的护理需要格外小心，避免皮肤软组织进一步破坏。
《创伤骨科软组织治疗手册》
主译 柴益民 张长青
山东科学技术出版社
《创伤骨科软组织治疗手册》的内容是关于四肢软组织创伤的处理，其目的在于为大家提供一个基础背景及基本理论，以及专家处理软组织损伤，特别是皮肤损伤的经验。只有通过正确清创，利用健康有活力的软组织覆盖创面，才能确保肢体抵抗内在和外在的感染。同样，骨折也只能在可靠的软组织条件下才能愈合。
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