病程记录(脑梗死定位定性诊断)
定 远 县 总 医 院
病 程 记 录
2012年12月10日 10:00
今日随李刚主治医师查房:汇报病史:患者,女, 74岁,主诉: 突发左侧肢体无力半天。入院查体:BP:140/80mmHg 神志清楚,语利,口角不歪,伸舌居中。心肺腹正常。四肢肌力正常;四肢肌张力适中;步态正常,右侧肢体感觉正常,左侧肢体感觉稍减退。浅反射等正常。 四肢肌腱反射(++)。双巴氏征(-)。脑膜刺激征(-)。共济失调(-)。2012.12.09头颅CT示:右侧基底节区梗塞。今日患者症状未进展加重,无头痛、呕吐等不适主诉,饮食睡眠等一般情况良好。查体大体同前。头MRA示:右侧大脑前动脉管腔变细。李主治查房后指出:患者老年男性,有高血压病史,突发局灶神经功能缺损症状为,提示患者为急性脑血管病。其定位定性诊断分析如下:1.定位诊断:患者有左侧肢体感觉障碍,影响到右侧脊髓丘脑束,不伴其他颅神经核损害症状,则定位在右侧基底节区病变。2.定性诊断:患者静息状态下急性起病,不伴颅内高压症状,头颅CT排除出血,则定性为缺血性脑血管病,其症状超过24小时,考虑为脑梗死。结合患者高血压病史,及血压水平,入院诊断为:1.脑梗死
2.高血压病(1级极高危)。脑梗死的治疗包括一般治疗(吸氧,通气支持,管理血压,控制脑水肿,防止并发症等)和特殊治疗(包括超早期溶栓,抗血小板治疗,抗凝治疗,血管内治疗,细胞保护治疗和外科治疗等)。该患者目前无溶栓指征,治疗上主要予以一般治疗,抗血小板,营养脑细胞对症等治疗,并进一步完善相关检查,必要时进一步治疗。继观。
医生签名: 2012年12月11日 10:00
今日随科主任葛连云副主任医师查房:患者,女, 74岁,主诉: 突发左侧肢体无力半天。今患者症状平稳,无头痛,呕吐等症状,饮食睡眠等一般情况良好。查体:BP:130/70mmHg 神志清楚,急性病容,语利,口角不歪,心肺腹正常。四肢肌力正常;四肢肌张力适中;步态正常,右侧肢体感觉正常,左侧肢体感觉稍减退。浅反射等正常。 四肢肌腱反射(++)。双巴氏征(-)。脑膜刺激征(-)。共济失调(-)。葛主任查房后指出:目前明确为脑梗死,临床上脑梗死分为:1.脑血栓形成2.脑栓塞3.腔隙性脑梗死4.已知病因但不明确的脑梗死5.未知病因的脑梗死。根据该患者起病及发展情况,
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考虑为动脑血栓形成,其主要病因包括:1.脑动脉硬化,为其最常见病因,一般合并有高血压病,同时高血糖高血脂等能加重动脉硬化进程。2.脑动脉炎,如病毒,细菌,结缔组织病,螺旋等感染均可导致动脉炎,使血管狭窄。3.其他少见病因包括,药源性(如可卡因,安非他明等);血液病(如红细胞增多症,血小板增多症,DIC,镰状细胞贫血等);蛋白C蛋白S异常;脑淀粉样血管病,烟雾病,肌纤维发育不良和颅内外(颈动脉和椎动脉)夹层动脉瘤等,此外尚有极少不明原因者。该患者为老年男性,有高血压等动脉硬化高危因素病史,无其他因素存在,故考虑为脑动脉硬化合并高血压,故管理血压,抗动脉硬化对二级预防,减少以后复发较为重要。今治疗上加用尼莫地平30mg TID口服,以扩张脑血管,调节血压治疗,余治疗不变,继观。
医师签名:
2012年12月14日 10:00
今日查房,患者病情平稳,左侧肢体麻木好转,无发热,头痛,呕吐等不适主诉。饮食睡眠良好,大小便正常。查体:BP:130/80mmHg 神志清楚,急性病容,言语尚清,口角不歪,伸舌居中,心肺腹正常。四肢肌力正常;四肢肌张力适中;步态正常,右侧肢体感觉正常,左侧肢体感觉稍减退。浅反射等正常。 四肢肌腱反射(++)。双巴氏征(-)。脑膜刺激征(-)。共济失调(-)。心电图,肝肾功能,血糖血脂,电解质,大小便常规,血常规等检查均正常。目前患者病情尚稳定,治疗上暂不变,继观。
医生签名:
2012年12月17日 10:00
今日随李刚主治医师查房,患者左侧肢体麻木好转。无其他特殊不适主诉,饮食可,睡眠佳,大小便正常。查体:BP:140/90mmHg 神志清楚,语利,口角不歪,伸舌居中,心肺腹正常。四肢肌力正常;四肢肌张力适中;步态正常,右侧肢体感觉正常,左侧肢体感觉稍减退。浅反射等正常。 四肢肌腱反射(++)。双巴氏征(-)。脑膜刺激征(-)。共济失调(-)。李主任查房后指出:患者
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目前处于脑梗死恢复期,治疗重点是促进神经功能恢复,改善预后,同时积极采取措施二级预防,以降低脑梗死复发风险,目前治疗暂不变。继观。
医师签名:
2012年12月20日 10:00
今日查房,患者病情平稳,饮食睡眠良好,大小便正常。查体:BP:130/80mmHg 神志清楚,急性病容,言语尚清,口角不歪,伸舌居中,心肺腹正常。四肢肌力正常;四肢肌张力适中;步态正常,右侧肢体感觉正常,左侧肢体感觉稍减退。浅反射等正常。 四肢肌腱反射(++)。双巴氏征(-)。脑膜刺激征(-)。共济失调(-)。治疗上暂不变。继观。
医生签名:
2012年12月22日 16:00 出院小结
患者,郑长英, 男, 64岁 右利手,"突发左侧肢体无力半天。"而入院。患者入院后给予完善相关检查,诊断明确为1.脑梗死 2.高血压病(1级极高危),入院后给予改善脑侧支循环,营养脑细胞,抗血小板,活血化瘀对症等治疗。目前患者病情好转,予以出院。嘱出院后:1.低盐低脂饮食,适当加强肢体功能恢复训练, 2.按时用药。3.监测血压变化。定期查血糖血脂(半年一次)。4.我科随诊。
医生签名: