病例讨论 - 发热待查
病历讨论
病史：患者郑**，男，25岁, 因“反复发热2个月余”为主诉于2006年07月11日10时40分步行入院。缘于入院前2个月前无明显诱因出现畏寒，乏力，继而发热，体温波动于38.3－38.5℃，伴膝关节酸痛，发热时食欲欠佳，无其它关节酸痛，无夜间盗汗、无纳差，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无腹胀，无恶心、呕吐，无双下肢浮肿，无皮疹，无尿频、尿急、尿痛，大便次数较平时增多，2-3次/天，糊状、色偏黑，。就诊于**医院查血常规：WBC 10.2×10^9/L,肥达氏反应阴性，予以“阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平”等治疗, 未见明显好转。昨起出现血便，约250ml,1次/天, 暗红色，伴下腹痛便后缓解。今为进一步诊疗，转诊我院，门诊拟“发热待查”收住入院。发病以来，患者精神状态一般，睡眠及食欲正常，小便正常，体重下降约10公斤。既往有胃炎病史，否认既往有肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史具体不详。
婚育史：未婚未育。
入院查体：T ：38.4℃ P ：80 次/分 R ：20 次/分 BP ：110/72mmHg 神清，全身皮肤粘膜无皮疹、焦痂及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，睑结膜及口唇稍苍白，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无明显的病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肛门指检未及明显肿块，指套无血迹。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、疼痛及皮下结节，双下肢无浮肿，巴氏征阴性。
入院后相关检查：
(2006.7.11）：血常规WBC 10.5×10^9/L ，N 79.9% ，Hb 95g/L， PLT 270×10^9/L；
急诊全套：GLU 8.4mmol/L，BUN 2.2mmol/L，K 3.3mmol//L,Ca 1.9mmol/L； 血凝：PT 14.8s，DD 0.79ug/ml；
（2006.7.12）：尿常规： 胆红素 1＋， 酮体 1＋ ；
粪便常规： 白细胞1＋， 霉菌1＋；
HAA ：阴性；
NAP 积分： 281分；
血沉 ：54mm/L；
（2006.7.13）自身免疫性抗体： －；
基因芯片 ：无异常；
（2006.7.15）：粪便找碳酸杆菌： 未找到；
胸部CT 平扫 未见明显异常征象；
（2006.7.17）： HIV －；
肠镜： 结肠溃疡性质待定，病理 送检结肠粘膜组织，呈慢性炎症，粘膜糜烂，肉芽增生，间质多量淋巴细胞浸润，恶性淋巴瘤待排，建议短期规范抗炎治疗后复查；免疫组化染色： 淋巴细胞CD20 ＋，CD79a + ，CD3 2＋，CD45RO
2＋，CD56 －，Ki67 ＋50％；
（2006.7.20）：肝回声稍粗，脾肿大，门静脉所见部分、腹膜后未见占位性病变；（2006.7.27）：复查尿常规 ：胆红素 1＋ ；
（肠镜 结肠多发溃疡（恶性淋巴瘤可能），病理 送检为结肠粘膜，表面糜烂，急性炎症渗出，肉芽组织增生，可见血管炎改变，间质中见多量急性炎症细胞和淋巴细胞浸润，淋巴细胞以小T 细胞为主，免疫表达：CD3 ＋，CD79a 少数B 细胞阳性，CD56 －，CD8 －，EB 病毒 －，肠病性T 细胞淋巴瘤有待排除。
（2006.7.29）：RPR ： －；
（2006.8.1）：血检疟原虫： 无；
全身PET －CT 1、左侧甲状腺下部片状低密度影，PET 未见明显放射性异常浓聚，考虑良性病变。2、腋窝少许小淋巴结影，PET 未见明显放射性异常浓聚，考虑炎性增生。3、脾脏肿大。3、回盲部肠壁增厚，PET 见放射性摄取，首先考虑炎性改变。4、全身骨髓反射性分布轻度普遍性增浓，首先考虑发热或（和）应用抗生素反应性改变
（2006.8.3）：复查血常规：WBC 8.5×10^9/L，N 70.9％， Hb 97g/L，PLT 85×10^9/L；
血沉 ：26mm/h；
ANCA ： －；
（2006.8.4）：骨髓穿示检查：增生性贫血，粒系增生明显伴轻度核左移，提示感染;
（2006.8.5）： EB 病毒IgG ＋，EB 病毒IgM －；
丙肝抗体： －；
(2006.8.8) ：TORCH 检查 ：RV-IgG + ， CMV-IgG + ， HSV1-IgG + ， 余－；甲肝抗体： －；
戊肝抗体 ：－；
（2006.8.12）：复查血常规 ：WBC 11×10^9/L，N 73.5％， Hb 102g/L ，PLT 264×10^9/L；
（2006.8.14）：胸部正侧位片：心肺未见明显异常；
入院后治疗：凯舒特（7.18－8.2）、筠菲（7.19－7.28）抗感染，金双歧调节肠道菌群及对症支持处理，于7月24日加用艾迪莎治疗，仍发热，体温最高达41度，于7月30日加用甲强龙静滴 40mg QD，体温于7月31日降至正常，目前激素减为美卓乐 8mg QD。
讨论目的：该患者诊断及下一步的治疗。