急性肺栓塞心电图演变

急性肺动脉栓塞的心电图演变

林加锋　陈晓曙　王毅　夏剑岚

摘要　为探讨心电图在急性肺动脉栓塞(简称肺栓塞) 诊断与对治疗效果评价中的作用, 回顾性分析18例急性肺栓塞患者入院时、溶栓后及治疗2～4周后的心电图变化。研究显示:①急性大块肺栓塞后即可出现s Ⅰq Ⅲ及右束支阻滞的心电图表现; ②T Ⅲ及T V 1～V 3倒置往往在发病1～2h 后按一定的顺序相继出现, 依次为T V 1→T V 2→T V 3→T V 4, 倒置的深度T V 1→T V 2→T V 3→T V 4; 经适当的治疗, 随病情好转, 上述导联倒置T 波恢复的顺序则相反; ③经溶栓或抗凝治疗后, 下列心电图变化是病情缓解或肺动脉开通的征象:a.窦性心动过速消失;b. Ⅰ和V 5～V 6导联的s 波明显缩小甚至消失;c. V 1～V 3(V 4) 导联T 波倒置加深;d. 右束支阻滞消失;e. T Ⅲ、q Ⅲ及r Ⅲ的变化则呈双向性, 当肺栓塞发病后数小时至3天内即溶栓者溶栓后r Ⅲ递减、q Ⅲ进行性加深增宽、T Ⅲ倒置进行性加深; 反之, 肺栓塞发病一周后进行溶栓者溶栓后q Ⅲ明显缩小、T Ⅲ由倒置很快变直立。结论:急性肺栓塞的心电图变化呈一过性及多变性, 动态观察心电图演变有助于诊断及对疗效的判断。

关键词　心血管病学　急性肺动脉栓塞　心电图　心肌梗死　右束支阻滞

中图分类号　R543. 2　R540. 4+1　R541. 7+2　　文献标识码　A 　　文章编号　1007-2659(2004) 05-0358-04

LIN Jia 2feng , CHEN Xiao 2shu , WANG Yi , et al. E lectrocardiographic Manifestations of Acute Pulmonary Embolism . T o explore the value of electrocardiography (ECG ) in diagnosis and the action on evaluation treatement effect in acute pulm onary em 2bolism. Retrospctive analysis of ECG changes in admission , postthrombolysis and 2～4weeks after treatement was made in 18pa 2tients with acute pulm onary embolism. Results :①The ECG changes of the right bundle branch block and s Ⅰq Ⅲappeared immedi 2ately in acute mass pulm onary embolism ; ②According to regular sequence , appeared early or lately T Ⅲand T V 1～V 3inversion after this disease came on 1～2hours , that wereT V 1→T V 2→T V 3→T V 4,the inversion depth were T T V 2→T V 3→T V 4,and after patients V →1treated with disease improvement ,aforementioned leads T wave inversion returned to normal sequence were opposite ; ③A fter treat 2ed thrombolytic or anticoagulate ,following ECG changes were signs of disease improvement or pulm onary artery reperfusion :Sinus tachycardia disappeared ;S waves shrank or disappeared in leads Ⅰor V 5～V 6;T wave inversion in lead V 1～V 3(V 4) were deeper ; Right bundle branch block disappeared ; T Ⅲ,q Ⅲand r Ⅲwere found tw ofold changes , the r Ⅲwere lower ,the q Ⅲand T Ⅲinversion were deeper and wider when thrombolytic implemented after acute pulm onary embolism from a few hours to a few days ; conversely , the q Ⅲwere lower and the T Ⅲwere from inversion to straight quickly when thrombolytic implemented after acute pulm onary em 2bolism one week. C onclusion :There are various abnormalities on ECGobserved in patients with acute pulm onary embolism. It is of great importance to observe the dynamic ECG changes and combine closely with clinical findings. [Chinese Journal o f Cardiac Pac 2ing and Electrophysiology ,2004,18(5) :358～361]

Cardiology 　Acute pulmonary embolism 　Electrocardiography 　Myocardial infarction 　Right bundle branch block

　　肺动脉栓塞(简称肺栓塞) 并非少见, 该病不经

治疗死亡率约为30%, 诊断明确并经治疗后, 死亡率降至2%～8%。可见, 及时、准确诊治的重要性。虽然肺栓塞的诊断手段有所发展, 因其临床表现无特异性, 仍易误诊及漏诊, 急诊筛选并适合基层医疗

作者单位:温州市第三人民医院心内科(浙江温州325000)

Department of Cardiology , W enzhou Third People ′s H ospital ,

W enzhou 325000, Zhejiang ,China

单位的检查还是心电图、血气分析等简便、快捷的手

段。笔者现报道本院收治的肺栓塞病例的心电图演变。

1　临床资料

2000年1月至2003年12月我院共收治肺栓塞18例, 所

有患者由临床表现、心电图、血清D 2二聚体、血气分析、超声心动图提示并最终经同位素肺灌注扫描、核磁共振(MRI ) 肺动脉成像或肺动脉造影证实[1]。其中男7例、女11例, 年龄

62. 7±12. 6(32～78) 岁。所有患者给予抗凝、抗血小板集聚

作者简介:林加锋(1961-) , 男(汉族) , 浙江洞头人, 主任医师, 医学

学士, 硕士研究生导师。主要研究方向为心血管病的临床、心电生理及介入心脏病学。

治疗, 其中4例给予尿激酶100～150万U 溶栓(其中1例进行2次溶栓) ,3例置入下腔静脉滤器。16例好转出院,2例

猝死于大面积肺栓塞。

1. 1　肺栓塞的心电图表现　18例均行多次心电图检查。入

的T 波于发病后第4天倒置最深, 其后逐渐变浅直至直立。入院1周后在DS A 下行肺动脉造影见右肺动脉上、中、下叶分支处见一血栓, 部分阻塞右上、中、下叶肺动脉(图2) , 同时置入下腔静脉滤器1枚。给予尿激酶150万U +0. 9%生理盐水100ml 于2h 内再次静脉溶栓治疗。出院后华法令

3. 75mg/d 治疗, 门诊随访。出院前心电图遗留T Ⅲ、T V 1～V 2倒

院时心电图示窦性心动过速9例(50. 0%) ,V 1导联T 波倒置

16例(88. 9%) , V 1～V 2导联T 波倒置14例(77. 8%) ,V 1～V 3

导联T 波倒置13例(72. 2%) 伴单纯T Ⅲ倒置14例(其中2例

T Ⅱ、Ⅲ、aVF 均倒置) , 伴V 4～V 6导联T 波倒置3例; S Ⅰ>0. 1mV 伴T Ⅲ倒置9例(50. 0%, 其中4例伴S V 5～V 6>0. 1m V ) ,s Ⅰq Ⅲ6例(33. 3%) , 典型s Ⅰq ⅢT Ⅲ仅5例(27. 8%, 其中2例伴

置、T V 3正负双向。3个月后复查心电图除T Ⅲ浅倒外, 其余心电征象恢复正常。

右束支传导阻滞) ;V 1(V 2) r/s >1者4例, 逆钟向转位6例;

V 1～V 4导联ST 段呈马鞍、上斜或弓背向上型抬高0. 2～0. 4mV (2. 5h 内恢复正常) 1例,V 1～V 4导联ST 段呈穹窿样抬高0. 05～0. 2mV 3例; 完全性或不完全性右束支阻滞(R BBB/IR BBB ) 4例(22. 2%) 。

1. 2　溶栓后24～48h 心电图变化　溶栓治疗的4例患者均

2　讨论

急性肺栓塞时, 由于肺动脉堵塞, 使肺血管床减少, 肺动脉压力升高, 右心负荷增加, 右心作功和耗

氧增加; 而且由于右室压力升高, 主动脉与右室压力差降低, 冠状动脉灌注压下降; 此外体内神经2激素激活, 大量缩血管物质如内皮素、血管紧张素Ⅱ等释放, 导致冠状动脉痉挛, 心肌缺血; 其次, 肺栓塞时肺通气/灌注比例严重失调及过度通气造成低氧、低碳酸血症, 从而产生心电图一系列改变, 而且肺栓塞的严重程度与心电图改变呈明显正相关。低氧血症引起代偿性心率加快, 故心电图中窦性心动过速较常见。据Daniel 等[1]报道, 新出现的右束支阻滞常提示肺动脉主干阻塞,80%的肺动脉主干栓塞会出现右束支阻滞, 且常为病情危重的征象, 明确诊断后应及早溶栓或机械开通肺动脉。本组2例突然死亡患者均突然出现右束支阻滞。据报道60%左右的肺栓塞会出现典型的心电图改变, 即s Ⅰq ⅢT Ⅲ, 并早于右束支阻滞[1]。但本组仅有不到1/3(27. 8%) 的患者出现典型的s Ⅰq ⅢT Ⅲ。因此, 应注意肺栓塞的不典型心电图变化, 据报道胸前导联T 波倒置在肺栓塞中较为常见, 约占40%～73%[2,3], 部分患者仅有q ⅢT Ⅲ而无明显的s Ⅰ。本研究显示:单纯的V 1导联T 波倒置达88. 8%,V 1～V 3导联T 波倒置达72. 2%, 其倒置可仅限于V 1导联, 也可累及V 1～V 6导

为大面积或次大面积肺栓塞。溶栓后3例窦性心动过速均消失, 心率由溶栓前的112～126次/分, 降至溶栓后的84～

93次/分。4例Ⅰ和/或V 5～V 6导联的s 波均明显缩小甚至

消失。2例发病后4h ～3d 溶栓者溶栓后r Ⅲ递减、q Ⅲ进行性加深增宽、T Ⅲ倒置加深, 而另2例发病1周后开始溶栓者溶栓后q Ⅲ明显缩小、T Ⅲ由倒置很快变直立。4例溶栓后

T V 1～V 3倒置加深(其中3例出现T V 4倒置) 。不完全性右束支

阻滞消失2例。

1. 3　溶栓抗凝2～4周后心电图的变化　主要变化是静息

状态下窦性心动过速消失。T 波直立的胸前导联数增加, 多数患者胸前导联倒置的T 波在1～2个月内转为直立, 但有2例V 1～V 2导联T 波倒置在3～6个月的随访中才变为直立;

ST 段均有不同程度的恢复, q Ⅲ进一步缩小或消失、T Ⅲ倒置

变浅或直立。

1. 4　急性肺栓塞典型病例的心电图演变　患者男性,35岁。

因双下肢疼痛1月余, 突发晕厥1次持续约5min 急诊入院。下腔静脉、髂静脉、下肢静脉MRI 成像及MRI 肺动脉造影示双侧股静脉中段以远深静脉血栓形成, 右肺中叶动脉呈截断现象。入院时心电图示窦性心律, 频率80次/分,QRS 波时限0. 10s , 呈不完全性右束支阻滞形态, 在V 1导联呈rSr ′型, Ⅰ、V 5～V 6可见s 波,s Ⅰ0. 2mV , Ⅲ导联可见小q 波, T Ⅲ直立, 值得注意的是V 1～V 4导联ST 段呈马鞍、上斜或弓背向μ上型抬高0. 2～0. 4mV (图1) 。予多巴胺3g ・kg 21・min 21自微量泵内静脉输入, 入院1h 后血压回升至92/62mmHg , 复查心电图示原弓背抬高的ST 段消失,V 1～V 3导联ST 段呈下斜或上斜形抬高0. 15～0. 3mV ,T Ⅲ由直立变为倒置; 入院1. 5

h 后复查心电图除V 2导联ST 段呈上斜型抬高0. 4mV 外, 其

联, 变化范围较大, 往往与病情的严重程度呈正相关。这一变化除与肺栓塞的部位有关外, 还与肺栓塞前是否存在其他心血管疾病有关。此外, T Ⅲ倒置,S ⅠT Ⅲ、s Ⅰq Ⅲ、顺钟向转位等亦非少见, 少数患者V 1～V 2导联r/s >1。

余导联抬高的ST 段均恢复正常, 此时T Ⅲ倒置加深,T V 1和T V 2由直立变为倒置和正负双向。入院2h 15min 后再次心电图检查示所有导联ST 均恢复正常,T Ⅲ、T V 1～V 2倒置加深,T V 3由直立变为正负双向。即给予尿激酶100万U +0. 9%生理盐水100ml 于1h 内静脉溶栓, 入院4. 5h 后复查心电图上述导联倒置的T 波进一步加深。入院后16. 5h 及42h 分别复查心电图, 上述导联T 波倒置加深, 但原Ⅰ、V 5～V 6导联的s 波明显缩小至消失。此后多次心电图检查示上述导联倒置

肺栓塞的心电图改变是一把“双刃剑”, 尤其是最常见的胸前导联T 波倒置, 易误诊为心肌梗死, 特别是心内膜下心肌梗死, 或在心肌酶正常时误为心肌缺血。为减少和避免这种误诊, 笔者认为应注意

以下几点:①肺栓塞有症状者常有较明显的劳累性呼吸困难, 而其心电图改变相对较轻; ②肺栓塞的胸痛多为胸膜痛(与呼吸有关) , 而非心绞痛; ③仔

・360・　中国心脏起搏与心电生理杂志2004年第18卷第5期　

图1　急性大块肺栓塞心电演变一例　　

细分析心电图改变, 冠心病出现s Ⅰ加深者少见, 肺栓塞胸前各导联T 波倒置的程度从右向左是递减

的, 而心肌梗死则相反; ④应结合临床表现(如颈静脉怒张、肺动脉瓣第二音亢进、分裂, 剑突下心脏搏动明显等) 及血清D 2二聚体、血气分析、下肢深静脉超声心动图、同位素肺灌注扫描、MRI 肺动脉成像或肺动脉造影等作出判断。

本研究显示, ①急性大块肺梗塞后即可出现s Ⅰq Ⅲ及右束支阻滞的心电图表现; ②T Ⅲ及T V 1～V 3倒置

T V 1～V 3倒置) ; ④经溶栓或抗凝治疗后, 如出现下列

心电图变化, 往往提示病情缓解或肺动脉开通的征

象:a.窦性心动过速消失; b. Ⅰ和V 5～V 6导联的s 波明显缩小甚至消失;c. 右束支阻滞消失;d. V 1～V 3(V 4) 导联T 波倒置加深, 目前认为此可能是心肌的复极记忆现象[3], 或复极过程中层至心内膜与心外膜间相反电位差变化的影响[4,5], 这种T 波倒置加深不是病情恶化, 而可能是溶栓成功、右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。e. T Ⅲ、q Ⅲ、r Ⅲ的变化则呈双向性, 当肺栓塞后早期(发病后数小时～3天内) 溶栓者, 溶栓后r Ⅲ递减、q Ⅲ进行性加深增宽、T Ⅲ倒置进行性加深; 反之, 肺栓塞发病1周以后进行溶栓者, 溶栓后q Ⅲ明显缩小、T Ⅲ由倒置很快变直立。这种早期与延迟溶栓治疗后T Ⅲ、q Ⅲ双向性变化的机制不明, 因观察例数较少, 有待进一步研究。

总之, 急性肺栓塞的心电图变化为一过性及多

往往在发病1～2h 后按一定的顺序相继出现, 依次为T V 1→T V 2→T V 3→T V 4, 倒置的深度T V 1→T V 2→T V 3→T V 4; 经适当的治疗, 随病情好转, 上述导联倒置T 波

恢复的顺序则相反; ③在急性大块肺梗死伴休克患者, 可出现ST 段梗死样抬高, 其若发生在右胸导联可掩盖肺梗塞时的T V 1～V 3倒置(本组1例因ST V 1～V 4抬高随血压回升迅速下降, 未掩盖肺梗塞时的

　急性肺动脉栓塞的心电图演变　・361・

倒置) 或上述多种不典型心电图表现时, 应考虑到肺

栓塞的可能。及时进行动脉血气分析、X 线胸片、心脏及下肢深静脉彩色超声及其它影像学检查, 以便作出早期正确的诊断。动态观察心电图的演变有助于肺栓塞的早期诊断及对疗效的判断, 提高心电图在急性肺栓塞诊断中的应用价值。

参考文献

1　Daniel K B ,C ourtney M ,Jeffrey A ,et al. Assessment of cardiac stress from

massive pulm onary embolism with 122lead ECG[J].Chest ,2001,120(4) :474

2　Petrov DB. Appearance of right bundle branch block in electrocardiograms of patients with pulm onary embolism as a marker for obstruction of main pulm onary trunk[J].JE lectrocardiol ,2001,34(2) :185

3　R osenbaum M B ,Blanco HH , E lizari M V ,et al. E lectronic m odulation of

the T wave and cardiac mem ory[J].Am J Cardiol ,1982,50(2) :2134　Y an G X ,Antzelevitch C. Cellular basis for the normal T wave and the

electrocardiographic manifestation of the long 2QT syndrom [J].Circula 2tion , 1998, 98(11) :1928

5　程显声, 程芮, 马秀平. 心电图在急性肺栓塞诊断中的应用[J].

图2　急性大块肺梗塞肺动脉造影一例　右肺动脉上、中、下　　

叶分支处有一血栓(箭头所示) , 部分阻塞右上、中、下叶肺动脉

变性, 但仍有一些规律可循。临床上对不明原因的

胸闷、气促或胸痛, 尤其伴有下肢肿胀、疼痛(包括活动后疼痛) , 体检示肺动脉瓣区第二音亢进、分裂, 剑突下搏动明显, 颈静脉怒张者, 应及时检查心电图, 一旦发现s Ⅰq ⅢT Ⅲ、右胸导联T 波倒置(往往伴T Ⅲ

中华心血管病杂志,2001,29(5) :274

(2003-12-08收稿)

(李晓清编辑)

《中国心脏起搏与心电生理杂志》

第五届编辑委员会

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