胸椎骨折伴截瘫

胸椎骨折伴截瘫

60床 李恒嫦 女 49岁 因胸12爆裂骨折伴完全性截瘫，腰1、2横突骨折，左侧胫腓骨多段粉碎性骨折，右侧肩关节脱位于2011年12月29日15:00收住我科，平车推入，神志清楚，T 37ºC ，P 92次/分，R 23次/分，BP 104/60mmHg，SpO2 97%，右肩部方肩畸形，双下肢腹股沟平面以下感觉消失，肌力0级，右上肢及双下肢末梢血循环好。入院后予吸氧2升/分，心电监护示：心律整齐，行保留导尿，引流出清亮淡黄色小便，建立静脉通道，完善相关检查，右肩关节脱位行床手法复位，以搭肩贴胸位绷带固定。于2011年12月31日在全麻下行胸12椎体后路减压切开复位植骨内固定术+左胫骨切开复位植骨内固定术，术后入ICU 监护，于15:25返回病房，T 36.8ºC ，P 80次/分，R 20次/分，BP 101/65mmHg，SpO2 99%，胸背部术区伤口敷料有少量渗血，创腔引流管未引流出液体，左下肢术区伤口敷料清洁干燥，创腔引流管引流出血性液体100ml ，21:10急查血液分析示：血红蛋白70g/L，遵医嘱输入红细胞悬液1.5u ，2012-01-01再次遵医嘱输入红细胞悬液1.5u ，18:10复查血液分析示：血红蛋白89g/L（1-4,88g/L），21:30诉腹痛难忍报告医生后遵医嘱予654-2 10mg 肌肉注射后诉缓解，01-03再次诉腹痛，腹胀，B 超检查示：未见异常，经普外科会诊后未作特殊处理，01-04又再次诉腹痛经普外科会诊后嘱禁食，补液等处理未见缓解，01-07经普外科，消化内科会诊后考虑为因未排气排便所致，建议石蜡油，麻仁丸，开塞露通便，必要时灌肠，遵医嘱口服石蜡油后于当日下午排便一次，诉疼痛稍缓解。

以上是病人的基本病史 对于护理术前我提出了以下的护理问题，请大家针对这些护理问题讨论相应的护理措施：

⑴恐惧、焦虑

⑵知识的缺乏

⑶躯体移动障碍

⑴恐惧、焦虑 ⑵知识的缺乏 患者病情来得突然伤势严重，致残率高，手术难度和风险大，医疗费用昂贵，患者及家属均存在焦虑恐惧心理，甚至悲观绝望，不配合治疗及护理。针对患者的具体情况，制订了个性化的心理护理措施。多关心体贴病人，态度和蔼，语言亲切，和病人建立良好的人际关系，取得其信任。不断宣传医学知识，介绍成功案例，使其消除顾虑，树立信心，从而取得患者及家属的积极配合。心理护理对于病人病情的治疗及恢复是很重要的，对病人的遭遇给予同情和恰当的安慰，认真聆听，耐心解释，尽量满足病人的合理需求。讲明手术的目的和方法，术后可能发生的并发症及预防。多食高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强机体的手术耐受性，多进食水果蔬菜，多饮水，防止便秘，预防尿路感染，少吃甜食及产气食物。

⑶躯体移动障碍 使用气垫床，每2小时翻身一次，翻身保持躯体平直，床单及皮肤保持清洁干燥，预防压疮。

术后我提了以下的护理问题共大家讨论：

⑴清理呼吸道低效

⑵血容量不足的可能

⑶便秘

⑷知识的缺乏

⑸躯体移动障碍

⑹皮肤完整性受损

⑺废用综合症

⑻潜在并发症

⑴清理呼吸道低效 取平卧位，头偏向一侧，以免发生误吸致窒息。严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，鼓励患者进行有效咳嗽、深呼吸，每2小时翻身拍背1次，以利痰液排出。根据血氧饱和度调节给氧浓度、流量给予低流量吸氧2~3L/min,患者痰液粘稠、不易咳出遵医嘱雾化吸入每日3次。

⑵血容量不足的可能 严密观察生命体征，固定好引流管，观察引流液的量、颜色、性状，保持引流通畅，防止引流管扭曲，定时挤压，保持有效负压吸引。24小时引流量

⑶便秘 经腹膜后入路手术的病人，术中对胃肠道干扰大，明显影响肠蠕动，术后病人常有腹胀，因此术后应要求病人禁食至肠功能恢复正常，肛门排气后可进少量流质饮食，无不适后再进半流质并逐渐过渡到普食，但不要过早进食含糖量高的食物和豆类产品，以免加重腹胀。病人出现腹胀时，指导其顺时针按摩腹部，从右下腹向上，沿结肠走向轻轻按摩，每天3~4次，每次3~5分钟，促进肠蠕动，必要时用开塞露塞肛门，或遵医嘱服用果导片或番泻叶适量泡服。饮食上早期适当控制饮食，防腹胀，鼓励患者多饮水每天2 000 ml以上，特别是每日清晨空腹饮温开水一杯，指导患者注意食物品种搭配，多食粗纤维食物，富含维生素A, 维生素C, 维生素E 的新鲜蔬菜，水果及含有粗纤维的糙米、豆类、芹菜、白菜、韭菜、香蕉等，以增加肠蠕动，适当进食有润肠通便作用的食物，如蜂蜜、芝麻、核桃等。训练定时排便，饭后30 min顺时针腹部按摩刺激肠蠕动。指导患者在早晨后无论有无便意都应用力做排便动作，反复多次，反射性 引起蠕动，使患者形成规律性排便。

⑷知识的缺乏 ⑸躯体移动障碍 ⑹皮肤完整性受损 体位注意保持水平位，各种引流装置低于切口平面或将引流管反折夹紧。轴向翻身，避免上下身卧位不一致造成胸腰段脊柱扭转。术后3天内以平卧位为主，平卧2小时后向左或右侧卧20-30分钟，3天后，每隔2小时翻身1次，可左或右侧卧位和平卧位交替进行。保持床铺的清洁、干燥、无皱褶和渣屑。避免物理刺激，减少皮肤摩擦力。每日温水擦浴1～2次。大小便污染时应及时清理。对瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭。特别是骶尾部，会阴部皮肤易被大小便浸泡，每次清洗后，可涂以油剂尿湿粉或爽身粉等。宣教禁用热水袋等取暖设备，因为病人有脊髓损伤致感觉障碍容易发生烫伤

⑺废用综合症 功能锻炼 术后功能能否得以恢复与康复训练密切相关。向患者说明锻炼的意义，锻炼的目的是防止肌肉萎缩，促进肌力恢复，充分发挥患者的主观能动性，积极主动配合训练。术后第一天，指导病人左上肢肩外展、上举摸头、后展、伸屈肘关节、伸屈腕关节及手指握力训练，每天3~4次，每次10~15下，按肩、肘、腕、指顺序进行训练。术后第2天开始下肢康复训练，按摩双下肢关节，行踝背伸、股四头肌舒缩训练等。下肢直腿抬高60度，维持30~60秒，每天3~4次，每次5~10下，伸缩髋膝踝关节、趾关节运动每天3-4次，每次10~15下，按髋、膝、踝、趾顺序进行。并帮助病人作肌肉按摩，每天2~3次，每次30分钟。术后1周开始进行挺胸、挺腹锻炼，每天3-4次，每次10~15下，防止神经根和周围组织粘连。并做腰背肌训练，即抬头、伸髋、伸膝、腰背部上抬，每天3~4

次，每次10~15下。训练应循序渐进，逐渐加大运动量。同时活动膝、踝关节。

⑻潜在并发症 ①肺部潜在并发症：由于全麻气管插管的刺激，呼吸道分泌物明显增加，加之切口疼痛患者不愿咳和引流管刺激，使呼吸道分泌物潴留，造成肺不张及肺部感染。因此全麻清醒后即指导病人每小时做5~10次深呼吸，并进行有效咳嗽，使分泌物从远端气管随气流移向大气道，便于咳出或吸出，保持呼吸道通畅。

②泌尿系统潜在并发症：鼓励患者多饮水，保证尿量2000~2500ml/d。保持尿管引流通畅，注意观察患者的尿量、色泽及性状。留置尿管期间，应按规范行保留尿管护理。

③潜在压疮形成：待患者生命体征平稳后，每2小时协助翻身并拍背翻身时应缓慢进行，轴向翻身，防止脊柱扭曲，并观察面色、呼吸等情况。

④潜在脑脊液漏的观察：密切观察切口敷料，保持清洁干燥，有血液外渗及时更换，换药时严格遵守无菌技术操作原则，一旦浸湿及时更换，保持床单位整洁，预防感染。同时观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压降低的症状。若出现脑脊夜漏，应去枕平卧，并观察脑脊液的量及性状。

⑤下肢深静脉血栓形成：鼓励患者主动活动肢体，定时更换卧位。被动按摩患者肢体肌肉。应有下肢静脉泵，持续被动活动仪等，促进局部血液循环。监测血常规及凝血常规。

出院指导 教会病人和家属各种康复训练的方法，告知功能锻炼要循序渐进，持之以恒。出院后继续卧硬板床，避免过早体力劳动，继续坚持腰背肌功能锻炼。患者可根据自己的体力在原有锻炼的基础上，增加强度。注意增加营养，尽量减少脊柱活动，定期门诊复查。告知患者家属医护人员的联系电话，以随时为患者提供服务。

手术方法 在气管插管全麻或硬膜外阻滞麻醉下，以伤椎为中心取后方正中入路，暴露伤椎和上下相邻椎的棘突、椎板、关节突和横突。按 Mergerl 进钉法 ，在伤椎脊柱上、下相邻椎椎弓根部各植入2根定位针，C 臂X 线机定位后用5．5 mm丝锥扩大钉道拧入椎弓根钉。行伤椎全椎板切除减压后，探查椎管，对突入椎管内的骨块用“L”器具向椎体前方推压使其复位，对于较大或活动的骨块，用“I ”器具维持复位。随后连接连接棒，对伤椎进行整复固定，一边复位一边挤压突入椎管内的骨片，经C 臂X 线机透视证实伤椎椎体复位满意后固定；对难以复位的突入椎管内骨片予以摘除，术后常规置负压引流48 h