游离旋髂浅动脉穿支皮瓣修复上肢创面解析

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・４３５・

・论著・

游离旋髂浅动脉穿支皮瓣修复上肢创面

孙广峰金文虎李书俊聂开瑜祁建平

【摘要】

邓呈亮

吴必华魏在荣王这利

目的探讨游离旋髂浅动脉穿支皮瓣修复上肢皮肤软组织缺损的临床疗效。方法

自２００８年１月至２０１５年１１月，我院收治上肢皮肤软组织缺损患者２２例，前臂皮肤缺损伴有肌腱或骨外露６例，手腕部皮肤缺损伴有肌腱外露３例，手背皮肤缺损伴肌腱外露１０例，手指背侧皮肤缺损伴指伸肌腱缺损３例。皮肤缺损范围为３动脉穿支皮瓣修复，切取皮瓣大小为４

ｃｍ×５ｃｍ一７ｃｍ×１５

ｅｍ，均采用吻合血管的游离旋髂浅

１例皮瓣因旋髂浅动脉细

ｃｍ×６ｃｍ一８ｃｍ×１６

ｃｍ，３例指伸肌腱缺损者携带腹外斜肌

腱膜重建。术后重建肌腱者外固定３周，指导患者功能锻炼康复。结果

小，吻合后顽固性痉挛通血不良失败，改用局部皮瓣转移修复；其余２１例皮瓣全部存活。术后２１例

获得随访，时间６—２４个月。上肢、手腕、手背创面修复后皮瓣外形质地满意，无需再次手术修薄，效果满意。重建指伸肌腱者手指稍臃肿，影响手指伸屈功能，效果欠佳。结论游离旋髂浅动脉穿支皮瓣供区隐蔽，供区损伤较小，血供较可靠，皮瓣可充分利用，是修复前臂、手腕、手背皮肤缺损较理想的皮瓣之一。

【关键词】外科皮瓣；上肢；旋髂浅动脉穿支皮瓣；修复７Ｉｋａｌ，ｐＩｉｅａｌｉｃｍ

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【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】

Ｒｅｐｏｔ

Ｕｐｐｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｙ；

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上肢外伤后常伴有深部组织外露，植皮不能修复，需转移或移植皮瓣修复。以往修复创面没有注重供瓣区的保护，植皮留有瘢痕且皮片挛缩影响外观以及功能。采用髂腹股沟带蒂修复手前臂创面取得良好效果［１｜，但需二期断蒂，且术后患者体位痛

苦、换药护理不方便操作。为了避免以上缺点，自２００８年１月至２０１５年１１月我们采用旋髂浅动脉穿支皮瓣修复上肢皮肤软组织缺损创面患者２２例，取得满意效果。

资料与方法

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－０５４Ｘ．２０１６．０６．０１５

基金项目：国家临床重点专科基金［国卫办医函（２０１３）５４４］作者单位：５６３００９遵义，遵义医学院附属医院烧伤整形外科

一、一般资料

本组２２例，男１４例，女８例；年龄９～５６岁，平均３２岁。跌倒摔伤５例，交通伤８例，机器绞伤９

万方数据

・４３６・

主生主窆Ｅ叠苤查垫！垒生！！旦筮丝鲞复查塑些』险ｄ她：堕！墅蝰！垫！§：型：丝：№：ｊ

（图１）。

例。前臂皮肤缺损伴有肌腱或骨外露６例，手腕部皮肤缺损伴有肌腱外露３例，手背皮肤缺损伴肌腱外露１０例，手指背侧皮肤缺损伴指伸肌腱缺损３例，均伴有深部组织外露。皮肤软组织缺损范围为

３ｃｍ×５ｃｍ一７ｃｍ×１５

ｃｍ，均采用吻合血管的游离

ｃｍ×

旋髂浅动脉穿支皮瓣修复，切取皮瓣大小为４

６ｃｍ。８ｃｍ×１６

ｃｍ，３例手指指伸肌腱缺损者应用

腹外斜肌腱膜重建。

二、手术方法

应用多普勒探测旋髂浅动脉穿支及其主干，追踪至源动脉发出点并标记，探测股动脉、髂外动脉主干并标记，以旋髂浅动脉走行线为轴心线设计皮瓣，以旋髂浅动脉穿支穿出点为皮瓣的中心点，根据创面大小、形状设计旋髂浅动脉穿支皮瓣，术中清创后适当调整皮瓣大小、形状。全身麻醉成功后取仰卧位。首先于股动脉表面沿腹股沟斜行切口，切开皮肤皮下，在股动脉内侧显露大隐静脉，寻找旋髂浅静脉，追踪游离至进入皮瓣内，显露股动脉，寻找显露旋髂浅动脉，追踪游离至进入皮瓣内。沿设计线切开皮瓣，自远端于Ｓｃａｒｐａ筋膜层掀起皮瓣，结扎不必携带的血管分支，形成旋髂浅动脉穿支皮瓣。受区血管准备：显微镜视下解剖受区血管，于前臂解剖桡动脉伴行静脉以及头静脉６例；于手背解剖桡动脉腕背支以及头静脉１０例；于手指创面解剖指固有动脉以及指背静脉３例。镜下吻合血管，旋髂浅动脉与桡动脉予端侧吻合，其余动脉予端端吻合，静脉予端端吻合，重建皮瓣血运，缝合皮瓣覆盖创面，放置皮片２～３枚引流，供瓣区直接缝合，消毒后包扎。

三、术后处理

术后第二天拔除引流皮片，持续灯烤保暖皮瓣１周，常规抗炎性反应、抗凝血、抗痉挛治疗１周，及时更换敷料，疏松包扎，防止皮瓣蒂部血管吻合Ｅｌ受压，术后１２～１４ｄ拆线，重建肌腱者石膏外固定３周，拆除外固定物后指导患者逐渐加强关节功能锻

炼。

结

果

图ｌ

，

，

一。

媳型病例Ａ术前左Ｉｊ寸臂创丽情况Ｂ设讣旋髂浅动脉穿支

Ｅ术毕供瓣

皮瓣Ｃ切取旋髂浅动脉穿支皮瓣１）术毕即刎外观

区直接缝合Ｆ，Ｈ术后１２个月供瓣【式、左前臂侧而及背而观

讨论

对于前臂、手腕部、手背、手指背侧创面修复方式较多，伴有深部组织外露的创面修复以皮瓣转移或游离移植修复为主，常用方法有局部皮瓣转移修复术、邻位皮瓣转移修复术、远位带蒂皮瓣转移修复术、游离皮瓣修复术［２－５Ｊ，各有优缺点。随着显微外科技术以及穿支皮瓣外科技术发展，游离皮瓣修复获得良好效果［６］。因髂腹股沟处皮肤移动性较大，且皮下脂肪较少，皮肤薄，隐蔽，且距离髂前上脊１．０ｃｒｎ左右有一相对恒定的旋髂浅动脉穿支血管营养该区域皮肤，具有皮瓣游离移植的条件。本组应用游离旋髂浅动脉穿支皮瓣修复前臂、手腕、手背、手指创面，总共２２例，成功２１例，３例修复手指创面稍臃肿外其余皮瓣外观质地良好，无需再次手术整形，供瓣区隐蔽且能够直接缝合，对供区影响小。对于前臂、手腕部、手背创面可优先考虑游离旋髂浅动脉穿支皮瓣修复，对于手指背侧创面不优先考虑。

游离旋髂浅动脉穿支皮瓣的优点：（１）旋髂浅动脉血管穿支穿出点位置较恒定，主干血管走行较为表浅，无需深部分离；（２）髂腹股沟区皮下脂肪相

术中皮瓣有１例因旋髂浅动脉细小，吻合后通血不良失败，改用局部皮瓣转移修复，其余２１例皮瓣全部存活。术后２１例获得随访，时间６—２４个月，平均１３个月。上肢、手腕、手背创面修复后外形质地满意，皮瓣无挛缩，无需再次手术整形修薄，效果满意；应用腹外斜肌腱膜重建指伸肌腱者手指稍臃肿，影响手指伸屈功能，效果欠佳。典型病例万方数据

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对于中上腹壁、大腿皮下脂肪薄，切取皮瓣不臃肿，皮瓣与前臂、手部的色差不明显，修复创面后外形满意【７１；（３）供瓣区一般宽度在８ｃｍ内可以直接缝合闭合，位置隐蔽，供区损伤小哺ｊ，患者容易接受；（４）皮瓣中存在一恒定的旋髂浅静脉可供吻合，利于血液回流。皮瓣的缺点：（１）皮瓣动脉口径相对较细，容易与受区血管口径不匹配，有一定的吻合难度；（２）血管蒂短，旋髂浅动脉自起始处至穿支人皮点仅为７ｃｍ左右；（３）动静脉不紧密伴行，有分离，解剖血管蒂有一定难度。

手术注意事项：（１）由于旋髂浅动脉血管细小，且存在变异，主干发出点不恒定，可采用会师法解剖主干血管，血管口径不一致时采用端侧吻合更利于保持吻合口通畅且不易发生吻合口漏血；（２）血管蒂解剖时注意旋髂浅动静脉分离，一般先寻找旋髂浅静脉，给予解剖并保护，再寻找旋髂浅动脉给予解剖，避免误伤血管蒂；（３）切取较小皮瓣时轴线不能偏离，避免旋髂浅动静脉偏离皮瓣；（４）在Ｓｅａｒｐａ筋膜层解剖皮瓣接近旋髂浅动脉穿支点周围时，注意在Ｓｅａｔｔｍ筋膜深层掀起皮瓣，避免损伤进入皮肤的穿支血管。

总之，该皮瓣血供可靠，供区隐蔽，切取面积较

・４３７・

游离移植时该皮瓣可充分利用，皮下脂肪较少，修复创面后色差不明显，是修复前臂、手腕、手背皮肤缺损较理想的皮瓣之一。

参考文献

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中的应用［Ｊ］．中华显微外科杂志，２０１３，３６（４）：加０—４０２．

大，宽度在８伽内可直接缝合，供瓣区损伤较小旧Ｊ，

（收稿日期：２０１锄Ｂ１３）

（本文编辑：肖宁）

・病例报告・

腕关节滑膜骨软骨瘤伴脊髓空洞症一例

王兆飞

陶海荣

患者男，４ｌ岁。右腕部肿痛无力ｌＯ年，进展加重１

血清类风湿因子、Ｃ反应蛋白及红细胞沉降率均阴性，其他

各项血液生物化学检查均阴性。Ｘ线片显示：右腕陈旧外伤

年。１０年前无明显诱因出现右腕部肿痛无力，曾于多家医

院就诊，予消肿等对症治疗（具体不详），右腕部肿痛症状可缓解，近一年症状突然加重。临床检查：右腕皮肤肿胀明显，右腕桡骨茎突下可触及１．５

ｃｍ×１．０

后，大多角骨外侧可见游离体影，形态欠规则，其内可见圆、

点状高密度影，右腕关节问隙内多发致密影，尺桡骨远端及多发腕骨骨质异常，见囊样影（图１Ａ）。ＣＩ’扫描显示：右腕关节桡骨关节面、尺骨茎突及各腕骨多发囊样，关节间隙狭窄，腕骨各骨间隙内可见多发斑点状骨片影（图１Ｂ）。ＭＰｄ显示：桡腕关节及腕骨问关节下多发囊样异常ＳＴＩＲ高信号

ｃｍ不规则实质性肿物，

质地硬，边界清楚，轻压痛，活动度稍差，局部皮温较对侧稍高。右腕伸屈无力，手指活动及感觉较对侧减弱。腕关节活动度为掌屈３００，背伸２０。，桡偏２俨，尺偏３０。，旋前３０。，旋后３０。。右腕关节背伸肌力Ｍ４，各指屈指肌力Ｍ３，伸肌肌力Ｍ４。

影，关节腔内积液（图１ｃ）。患者既往史中明确１０余年前曾

有过右腕外伤，当时予以石膏固定４周。本次入院诊断：右腕滑膜软骨瘤病（恶变可能？）。

臂丛神经阻滞麻醉，行腕关节滑膜切除术。于右腕桡侧弧形切开皮肤，显露皮下肿物，见一大小约１．５

ｃｍ×１．０ｃｍ

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００５—０５４Ｘ．２０１６．０６．０１６

作者单位：２０１９９９上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院

通信作者：陶海荣，Ｅｍａｉｌ：ｔａｄｍｉｒ＠１６３．ｏｏｍ

游离体（图２），色白，质地硬，表面光滑，与周围组织无粘连，

万方数据