卫生监督文书电子版2012
卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：
产品样品采样记录
被采样人： 采样地址： 采样方法：
被采样人签名：
卫生监督员签名 深圳市卫生和人口计划生育委员会
年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
编号： 非产品样品采样记录
被采样人：
采样地点：
采样方法：
采样时间 年 月 日 时 分
采样目的：
采样设备或仪器：
采集样品名称：
采集样品份数：
被采样物品或场所状况：
被采样人签名： 卫生监督员签名
深圳市卫生和人口计划生育委员会
年 月 日 年 月 日 年 月 日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
产品样品确认通知书
卫 样认〔 〕 号
本机关依法于 年 月 日在 采集
到 样品，该样品标签标注的生产单位（进口代理单位）
为 ，生产日期（批号）为 ，
商标为 ，规格为 ，包装状况（储存条件）
为 。 依据 的
规定，请你单位派员携带身份证和单位授权证明，于 年 月 日到
进行产品真实性确认，或者将《产品样品
确认书》加盖公章后寄回本机关加以确认，并对确认结果承担相应的法律责任。逾期不确
认的，视作你单位对上述样品的真实性无异议，本机关将依法作出处理。
联系地址：
邮政编码：
联系电话：
联 系 人：
深圳市卫生和人口计划生育委员会
年 月 日
备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。 中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
产品样品确认书
：
你单位于 年 月 日在 抽检
到的 样品，经过本单位核实，现予以确认（在下列对
应项画○）：
1、 样品是我单位生产（进口代理）的产品。
2、 样品不是我单位生产（进口代理）的产品，理由如下：
确认单位盖章或受委托人签字
年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
技术鉴定委托书
卫 鉴委〔 〕 号
本机关为卫生行政案件调查的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴定。委托事项如下：
深圳市卫生和人口计划生育委员会 年 月 日
：
我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到 样品 件，有关资料 件。
受委托单位名称并盖章
年 月 日
备注：本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。 中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
检验结果告知书
卫 检告〔 〕 号
：
本机关依法对你单位 进行采样并委托有关单位进行了检验，检验报告见附件。
依据 的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起 日内提出书面复核申请，并申明理由。
特此告知。
当事人签收： 深圳市卫生和人口计划生育委员会
年 月 日 年 月 日
备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。 中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：
卫生监督意见书
被监督人 法定代表人／负责人
地 址
联系电话
监督意见：
被监督人签收： 深圳市卫生和人口计划生育委员会
年 月 日 年 月 日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。 中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
职业禁忌人员调离通知书
卫 调〔 〕 号
经健康检查你单位下列人员体检结果显示具有职业禁忌，根据 的规定, 请将下列人员调离相应的职业禁忌岗位，并将调离情况函告本机关。 应调离人员名单如下：
当事人签收： 深圳市卫生和人口计划生育委员会
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交调离人员单位。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：
卫生行政控制决定书
卫 控〔 〕 号
鉴于 根据 本机关决定对下列物品或场所进行控制：
本机关将于 日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。
当事人签收： 深圳市卫生和人口计划生育委员会
年 月 日 年
月 日
备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：
解除卫生行政控制决定书
卫 解〔 〕 号
本机关于 年 月 日作出的 号《卫生
行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决
定依法解除控制。
特此通知。
当事人签收： 深圳市卫生和人口计划生育委员会 年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。 中华人民共和国卫生部制定
深
圳
市
卫年生 和
人
口月计
划
生
日育
中华人民共和国卫生部制定
委
员 会
封
条
封至 年
月
日
卫 生 行 政 执 法 文 书
案件受理记录
案件来源：
案发单位（人）:
受理时间 年 月 日 时 分
案情摘要：
处理意见：
经办人签名：
年 月 日 负责人意见：
负责人签名：
年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
立 案 报 告
当事人：
案件来源： 受理时间：
发案时间： 发案地点：
案情摘要：
经初步审查，当事人的行为违反了
的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。
经办人签名：
年 月 日 负责人审批意见：
负责人签名：
年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
案 件 移 送 书
卫 移〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日受理的 案件，因为 ， 根据 的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。 移送的材料目录：
深圳市卫生和人口计划生育委员会
年 月 日 备注：本移送书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
现场检查笔录
第页共
被检查人：
检查机关：
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
卫生监督员出示证件后检查，检查记录：
被检查人签名： 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
询 问 笔 录
第页共页
被询问人：
询问机关：
询问时间 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点：
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
被询问人签名： 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：
证据先行登记保存决定书
卫 证存〔 〕 号 ：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你(单位) 下 列物品作为证据以 方式，从 年 月 日至 年 月 日，在 进行登记保存。 登记保存的证据清单如下：
以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。
当事人签收： 深圳市卫生和人口计划生育委员会
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：
证据先行登记保存处理决定书
卫 证处〔 〕 号
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关 年 月
日作出的 号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：
当事人签收： 深圳市卫生和人口计划生育委员会
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。 中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
案件调查终结报告
当 事 人：
案 由：
承办机构： 承 办 人：
案情及违法事实：
相关证据：
争议要点：
处理建议：
承办人：
年 月 日
负责人意见：
负责人签名：
年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
合 议 记 录
案由：
合议主持人： 参加合议人员：
合议时间 年 月 日 时 分至 时 分 合议地点： 违法事实：
相关证据：
处罚依据：
合议建议：
中华人民共和国卫生部制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
行政处罚事先告知书
卫 罚告〔 〕 号
你(单位) 违反了 的规定 依据 的规定， 本机关拟对你(单位) 作出 的行政处罚。
如你（单位）对此有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二 条之规定，可在 年 月 日到 进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。
联系电话： 联系人：
当事人签收： 深圳市卫生和人口计划生育委员会 年 月 日 年 月 日
备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
陈述和申辩笔录
第页共页
当事人：
陈述申辩人：
承办机关： 承办人：
陈述和申辩地点：
陈述和申辩时间 年 月 日 时 分至 时 分 陈述和申辩内容：
陈述申辩人签名： 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
行政处罚听证告知书
卫 听告〔 〕 号 ：
你（单位） 违反了 的规定，依据 的规定，本机关拟对你（单位）作出
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后三日内提出书面申请。逾期视为放弃听证。 联系地址：
邮政编码：
联系电话： 联系人：
当事人签收： 深圳市卫生和人口计划生育委员会 年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
行政处罚听证通知书
卫 听通〔 〕 号
：
你(单位) 提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下： 1、听证时间 2、听证地点 3、听证方式： A 、公开听证 B 、不公开听证（原因： 4、听证主持人、书记员如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。 5、请事先准备好有关证据，通知证人和代理人准时参加。 逾期视为放弃听证。
联 系 人：
联系电话：
当事人签收： 深圳市卫生和人口计划生育委员会
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式两联，第一联卫生行政机关留存，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
听 证 笔 录
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当事人：
委托代理人：
案件承办机构： 案件承办人： 听证员：
听证主持人： 书记员： 听证方式： A 、公开听证 B 、不公开听证 听证地点：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分 案由： 记录：
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
听证意见书
本机关对 案，拟作出 的行政处罚，依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，本机关于 年 月 听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。
当事人陈述的内容和提供的证据主要为：
案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为：
听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见：
听证人员签名：
年 月 日
行政机关负责人意见：
负责人签名：
年 月 日
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卫 生 行 政 执 法 文 书
行政处罚决定书
卫 罚〔 〕 号
被处罚人： 地址：
本机关依法查明 。
以上事实有 为证。
你(单位) 违反了 现依据 的规定， 决定予以你(单位) 的行政处罚，同时责令 改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至 ， 地址 。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，或 三个月 内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
深圳市卫生和人口计划生育委员会
年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：
当场行政处罚决定书
本机关于 年 月 日查明你（单位）有下列违法行为：
以上行为有 为证。 上述行为已违反了 之规定，现依据 规定 ，决定予以你（单位） 的行政处罚。同时责令改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至 ， 地址 。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
本决定书于 年 月 日收到， 卫生监督员签名 卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了 年 月 日 权利，并听取了我的陈述和申辩。 深圳市卫生和人口计划生育委员会
当事人签收： 年 月 日
备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交被处罚人，第三联留存执法案卷。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
送 达 回 执
受送达人： 送达机关： 送达文书名称及文号： 送达地点：
收件人签名： 送达人签名：
年 月 日 年 月 日
备注：
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
强制执行申请书
卫 强申〔 〕 号
被申请执行人：
地 址： 电话：
申请内容：
申请理由：
被申请执行人因
违反了 之规定，本机关已依法给予行政处罚，行政处罚决定书（ ） 已于 年 月 日送达被申请执行人。现已超过法定起诉期，仍未履行。
根据 之规定，特申请人民法院强制执行。
联系人： 联系电话： 附件：
1．《卫生行政处罚决定书》1份
2．送达回执或其他证明文书送达的材料 3．其他有关材料
深圳市卫生和人口计划生育委员会
年 月 日 备注：本申请书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送交人民法院。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
结 案 报 告
当 事 人：
案件来源：
立案日期： 年 月 日
案 由：
一、行政处罚决定书文号：
1、执行方式：
2、执行日期：
3、执行结果：
二、不作行政处罚的理由：
建议本案结案。
承办人签名：
年 月 日
负责人审批意见：
负责人签名：
年 月 日
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