无托槽隐形矫治技术对成人安氏I类轻中度牙列拥挤的临床应用

　　[摘要]目的：采用无托槽隐形矫治技术，治疗成人安氏I类轻中度牙列拥挤，检验其疗效。方法：选择使用无托槽隐形矫治器的安氏I类轻中度牙列拥挤的成人患者31例。设计为牙弓扩展、个别牙邻面去釉或拔除一颗下切牙。通过配戴无托槽隐形矫治器，每2周患者自行更换下一副矫治器，4～6周来院复诊1次。结果：31例患者均实现了牙齿排列整齐、无间隙，上下中线正（拔除1颗下切牙的除外），覆牙合、覆盖关系正常，双侧磨牙中性关系不变。矫治时间8～14个月。结论：无托槽隐形矫治技术可以矫治成人安氏I类轻中度牙列拥挤，疗效确定。

　　[关键词]无托槽；隐形矫治；安氏I类错牙合；轻中度牙列拥挤

　　[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）09-0970-05

　　随着人民生活水平的提高，人们对牙齿整齐美观的要求也在不断提升，但由于社会、心理等因素，往往不愿接受传统的固定矫治。而无托槽隐形矫治器本身具有美观、舒适、安全、便捷等优点，所以越来越多的成人患者乐于采用无托槽隐形矫治技术进行治疗。但其适用范围及疗效也是医生和患者共同关注的问题。虽然利用该矫治技术有矫治成功的病例，但是较为系统的针对安氏I类轻中度牙列拥挤的应用文章未见报道。本研究旨在有针对性的临床应用无托槽隐形矫治技术并观察疗效，从而使其更好地满足临床医生和患者的需求[1]。

　　1 资料和方法

　　1.1病例选择：自2008年7月～2011年7月就诊的患者中，选择要求使用无托槽隐形矫治器的安氏I类轻中度牙列拥挤的成人患者31例（男11例，女20例），年龄18～54岁，平均32岁。

　　1.2方法：①治疗前后取全口研究、记存模型，拍摄全颌曲面断层片和头颅侧位定位片，拍照面牙合像；②应用华正头影测量系统进行头影测量分析ANB角均2～4°，骨型I类。牙列拥挤3～7mm，磨牙中性关系；③设计为牙弓扩展、个别牙临面去釉或拔除一颗下切牙，排齐牙列，磨牙关系不变。采用时代天使无托槽隐形矫治技术开展个性化设计，通过计算机三维图像技术模拟牙齿移动后生产的透明的高分子材料制成的矫治器，每2周患者自行更换下一副矫治器，4～6周来院复诊1次。

　　2 结果

　　31例患者均实现了牙齿排列整齐、无间隙，上下牙列中线正（拔除一颗下切牙的除外），覆牙合、覆盖关系正常，双侧磨牙中性关系不变。矫治时间8～14个月。

　　3 典型病例

　　3.1病例1

　　3.1.1临床资料：某女，35岁，牙齿排列不齐，要求隐形矫治。患者全身状况良好，无家族遗传病史。检查与诊断：正面观颜面部基本对称，侧面观直面型。双侧磨牙关系中性，上前牙拥挤3mm，下前牙拥挤5mm，前牙覆牙合、覆盖正常，上牙中线正，牙冠呈三角形，牙釉质发育良好。开口度及开口型正常，双侧颞颌关节未发现明显弹响和压痛。曲面断层片显示：未见多生牙、缺失牙，牙根发育正常。头颅侧位定位片分析显示：ANB角均3°Ⅰ类骨面型，均角。诊断：安氏Ⅰ类错牙合。

　　3.1.2矫治目标：由于该患者只要求排齐牙列，咬合状况良好，开唇不露下齿，不要求下牙中线位置。故设计如下：①排齐上下牙列；②保持双侧磨牙中性关系；③保持上牙列中线不变。

　　3.1.3矫治设计：患者要求使用无托槽隐形矫治器进行正畸治疗：①矫治前洁治，口腔卫生宣教；②使用国产无托槽隐形矫治器（北京时代天使生物科技有限公司生产的EAB型无托槽隐形矫治器）；③拔除31，排齐下前牙，关闭拔牙间隙；④上前牙通过邻面去釉（interproximal reduction，IPR）排齐，适当内收11、21；⑤保持磨牙关系不变。

　　3.1.4矫治过程：①先将患者研究模型、全颌曲面断层片、头颅侧位定位片、面部及口内照片、矫治计划提交并确认收治后，下颌拔除31，上颌11、12、13和21、22、23邻面去釉2.5mm，然后提交加聚型硅橡胶印模及硅橡胶咬合记录，并给患者佩戴预先制作好的透明压膜保持器，以保持等待矫治器期间的牙列稳定。②通过OrthoPlayer软件浏览三维模拟矫治过程动画，并确认依次加工矫治器。该病例初次模拟的矫治步骤上颌为12步，下颌为22步。③收到的第一副矫治器无矫治量，为附件粘结模板。在患者佩戴1周后粘结附件。为了更好地控制其整体移动，在32、33、41上设计了垂直矩形附件；为了加强矫治器固位，在4个第一磨牙上设计了水平椭圆附件。④附件粘结后给予2～3副后续矫治器。4～6周定期复诊。⑤主动矫治周期为11个月，牙齿排列整齐。但由于拔除1颗下切牙，前牙区出现了“黑三角”，所以又追加32、41、42邻面去釉量各0.2mm，11、21邻面去釉量各0.2mm，再增加下牙4步，上牙2步矫治器，最终关闭间隙，前牙覆牙合、覆盖关系正常。⑥完成：用压膜保持器保持。主动矫治周期为13个月。

　　3.1.5矫治结果：上下牙列排齐，前牙覆牙合、覆盖正常。双侧磨牙为保持中性关系，双侧尖牙为中性关系。上牙列中线保持不变，开口度及开口型正常，双侧颞颌关节未发现明显弹响和压痛。曲面断层片未见牙槽骨进一步吸收及牙根吸收，面型无变化（如图1～9）。

　　3.2病例2

　　3.2.1临床资料：某男，34岁，前牙不齐，要求隐形矫治。

　　3.2.2检查与诊断：面部对称，双侧磨牙中性偏近中关系。上牙列拥挤3mm，下牙列拥挤5mm；上中线正，下中线右偏2mm。12、22外翻，12、22略唇向，11、21牙轴略直，42舌向。前牙深覆牙合Ⅱ°，开口度及开口型正常，双侧颞颌关节未发现明显弹响和压痛。全颌曲面断层片显示：未见多生牙、缺失牙，牙根发育正常。华正头影测量头颅侧位定位片分析显示： SNA角79.4°，SNB角77.2°，ANB角2.2°，上下颌骨发育正常。直面型，均角。诊断：安氏Ⅰ类错牙合。 　　3.2.3矫治目标：①排齐上下前牙；②改善前牙覆牙合覆盖；③纠正下中线；④保持磨牙、尖牙关系。

　　3.2.4矫治设计：因患者要求使用无托槽隐形矫治器进行正畸治疗，并且不要求改变现有的磨牙咬合关系，故设计如下：①使用国产无托槽隐形矫治器（北京时代天使生物科技有限公司生产的EAB型无托槽隐形矫治器）；②矫治前洁治，口腔卫生宣教；③首先12、11、21、22邻面去釉1.5mm， 唇倾11、21后开始下牙矫治；④邻面去釉，排齐并唇倾压低下前牙，纠正下中线，改善前牙覆牙合、覆盖关系。

　　3.2.5矫治过程：①先将患者研究模型、全颌曲面断层片、头颅侧位定位片、面部及口内照片、矫治计划提交并确认收治后，邻面去釉2mm，然后提交加聚型硅橡胶印模及硅橡胶咬合记录，并给患者佩戴预先制作好的透明压膜保持器，以保持等待矫治器期间的牙列稳定。②通过OrthoPlayer软件浏览三维模拟矫治过程动画，并确认依次加工矫治器。该病例模拟的矫治步骤上颌为12步，下颌为20步。③收到的第一副矫治器无矫治量，为附件粘结模板。在患者佩戴1周后粘结附件；为了加强矫治器固位，在4个第一磨牙设计了水平椭圆附件。④附件粘结后给予2步上牙矫治器。先唇倾11、21，然后开始下牙矫治。在矫治6个月时临床发现，12扭转与矫治器不贴合，说明设计移动与实际移动有偏差，故12粘舌侧扣及14唇侧树脂扣纠正扭转，皮圈牵引的同时佩戴矫治器，以防牙齿发生非预期移动。追加上牙4步矫治器，过矫治纠正12扭转。⑤完成：用压膜保持器保持。主动矫治周期为10个月。

　　3.2.6矫治结果：上下牙列排齐，上下牙列中线一致，前牙覆牙合、覆盖改善，双侧磨牙、尖牙关系保持不变。开口度及开口型正常，双侧颞颌关节未发现明显弹响和压痛。全颌曲面断层片未见牙槽骨进一步吸收及牙根吸收，面型无明显改变（如图10～18）。

　　4 讨论

　　4.1合理选择适应证是获得理想隐形矫治治疗效果的重要保证：对于成人临床牙冠高度足够、患者配合程度良好的安氏Ⅰ类错牙合，面型正常，前牙覆牙合、覆盖关系接近正常，后牙咬合关系稳定，只有前牙区拥挤2～5mm以内，上牙适当唇展或配合适量邻面去釉后排齐，下牙可以在忽略下中线的前提下拔除一颗下前牙或者配合适量邻面去釉，排齐或者同时内收关闭拔牙间隙，改善前牙覆牙合、覆盖关系。通过以上31例患者的治疗效果可以进一步证实安氏Ⅰ类轻中度牙列拥挤错牙合畸形是无托槽隐形矫治器技术的明确适应证[2-3]。

　　4.2隐形矫治中邻面去釉的选择与临床操作注意事项：对于轻、中度牙列拥挤以及存在牙齿大小、形态异常或Bolton指数比例异常的病例，在隐形矫治治疗设计的过程中，常会考虑进行邻面去釉（interproximal reduction，IPR）。但有些情况下，不适合进行邻面去釉，如对于口腔卫生差、对冷热刺激敏感、牙冠外形为矩形等情况，应尽可能避免邻面去釉的设计。在进行IPR前最好首先将去釉的牙齿进行分牙，这样能保证对牙齿邻面进行更准确的去釉操作。根据邻面去釉量的大小，可以选用单面或双面金刚砂条、金刚砂盘或专用于邻面去釉的金刚砂针根据牙齿的解剖形态进行操作，初始去釉量宁少勿多。邻面去釉量不得超过原牙釉质厚度的50%，同时要保护牙邻面形态，抛光处理操作面，并做防龋处理。

　　4.3患者与医生的良好配合是矫治成功的关键之一：患者只有按医嘱每天佩戴足够的时间（≥20h），并且按时复诊，在每次复诊时医生要仔细检查牙齿是否与矫治器贴合，牙齿移动是否达到预期目标，才能决定是否配戴后续矫治器，如果出现了异常，要及时分析原因，有时需要延长替换矫治器的时间，甚至需要配合一定的辅助手段，实现牙齿的有效移动，保证疗效。无托槽隐形矫治器在牙列上的固位方式和具有一定弹性的矫治器本身，决定了有些移动会导致牙齿与矫治器脱离，从而使矫治器失去了对牙齿的有效控制，因而需要设计一定形状和数量的附件来确保移动过程中矫治器对牙齿的控制和矫治器的固位。可以根据临床医生的治疗方案和要求将附件设计到任何牙齿的任何位置[4]。

　　4.4成人与青少年儿童牙颌畸形矫治有所不同，故无托槽隐形矫治尤为适。有如下特点：①美观性要求高，更偏重口唇区的美观及整体容貌的改善，特别是中线的一致，面部比例的协调，更加注重矫治过程的美观舒适；②咬合趋于平衡和稳定：对成年人的咬合已经因长期代偿及磨耗达稳定的后牙段牙弓，一般不应有较大范围的改动和重建；③治疗主动迫切，配合好，但正畸动机和治疗心态较青少年更复杂，充分重视“知情同意”，而决不能贸然开始矫治；④对正畸医生不能达到的矫治目标，绝不轻易承诺；⑤由于成人患者常出现牙体牙髓病变、牙周病变、牙列缺失、牙体缺损等情况，所以在治疗目标上可能需要折衷处理，应强调牙齿的功能和美观并重，实现生理性功能及合的稳定，与患者共同决定治疗目标；⑥制定矫治方案的独特性：一般以简化、对症治疗为主。随着无托槽隐形矫治技术的不断完善，临床应用的不断推广，会有越来越多的错牙合畸形患者受益于此[5]。

　　[参考文献]

　　[1]白玉兴，周洁珉，王邦康，等.国产无托槽隐形正畸矫治系统的开发与研制[J].北京口腔医学，2004，12（2）：89.

　　[2]Womack WR.Four-premolar extraction treatment with Invisalign[J].J Clin Orthod，2006，40（8）：493-500.

　　[3]Womack WR，Day RH.Surgical-orthodontic treatment using theInvisalign system[J].J Clin Orthod，2008，42（4）：237-245.

　　[4]Boyd RL.Esthetic orthodontic treatment using the Invisalign appliancefor moderate to complex malocclusions[J].J Dent Educ，2008，72（8）：948-967.

　　[5]白玉兴，田杰，周洁珉，等.国产无托槽隐形矫治技术的临床应用初探[J].中华口腔医学杂志，2008，43（8）：464-467.

　　[收稿日期]2013-04-07 [修回日期]2013-05-12

　　编辑/何志斌