室速的体表心电图诊断

临床心电学杂志2000年5月第9卷第2期室速的体表心电图诊断

北京医科大学人民医院　郭继鸿

　　室性心动过速(室速) 与室上性心发作呈突发突止, 发作频率快而整齐, 动过速(室上速) 伴差异性传导(差传) 心率在150～250次 分之间, 反复发的鉴别一直是体表心电图领域讨论的作, 每次发作持续时间不等, 发作频繁热点, 这不仅牵扯到两种心动过速的鉴也不相同, 两次发作相隔时间可长可别, 还涉及到两种早搏的区别, 即室早短。两者都可为特发性:发生在心脏结与室上性早搏伴差传的区别。在长达构正常, 不伴有器质性心脏病的患者, 近百年的争论与探求中出现过

但也都可合并器质性心脏病。以下几W ellen s 方法、B rugada 方案、A kh tar

个问题应当注意:

标准等众多的方法。本文参考了这些1、当患者年龄偏低

经典文献, 结合我们的体会, 提出一个为室上速, 或为特发性室速, 年龄高于

临床医师及心电图医师简单而切实可50岁, 特别是首次发作的年龄已超过行的意见。

60岁时, 这时的宽Q R S 波心动过速为

一、宽Q R S 波心动过速的相对发室速的可能性大

。生率:

宽Q R S 波心动过速临床并非少见, 主要包括两大类:室速及室上速伴差传(或束支阻滞) 。但两者的相对发生率以室速为多数。A kh tar 1988报告一组150例宽Q R S 波心动过速, 均经体表12导联心电图及心内电生理检查确定诊断。结果122例(81%) 为室速,

21例(14%) 为室上速合并差传或束支

阻滞, 7例(5%) 为预激患者的逆向型　　图1　丑征的图示　当竖直两条线的间房室折返性心动过速(即折返沿Ken t 期>40m s 时, 此征为阳性, 提示心室扩张及束旁路下传, 房室结逆传) 。B ruga 2

室壁运动不良。

da 1991年报告了554例宽Q R S 波心

T chou 等对31例连续的心电图表

动过速, 经体表心电图及心内电生理检现为持续性宽Q R S 波心动过速的病人查证实384例(70%) 为室速, 190例

提出两个有关病史的问题:(1) 以前有(30%) 为室上速伴差传或束支阻滞。这

否心肌梗死; (2) 心动过速的症状是在两组资料揭示, 临床遇到宽Q R S 波心心肌梗死后才出现。当病人两个问题动过速的病例中, 室速占绝大多数, 应都肯定回答时, 则可迅速做出室速的诊当首先考虑。

断。结果29例室速的病人, 28例仅通二、病史及临床资料

过病史则做出了正确的诊断。当然,

一般认为, 病人的年龄, 心动过速T chou 的病例组可能有其特殊性及局

发作的特点, 发作时的频率, 是否伴有限性, 但是可看出, 既往的心肌梗死病器质性心脏病等临床资料对宽Q R S 波史对室速的诊断有重要价值。

心动过速的室速及室上速的鉴别无肯2、宽Q R S 心动过速伴有严重器质

定或否定的价值, 因为两者都可以发生

性心脏病时, 例如伴有多次心肌梗死, 于任何年龄, 两者发作都呈阵发性:即

伴有严重心肌病(缺血性或特发性) 等,

・121・

由于左心室的扩张或者心室室壁运动功能障碍时, 可在Q R S 波群出现丑征

(U gly sign ) (图1) 。该征系M ou lton 等1990年提出, 测定时在有顿抑的Q R S

波的最低点划一水平线, 在其Q R S 波两个峰划两条垂直线, 当两条垂直线与水平线的交点长于40m s 时, 示此症为阳性, 提示室内传导障碍严重, 左室扩张及室壁运动不良。近年测定的Q R S 波R -S 间期>100m s 的意义与此相同。

3、宽Q R S 波心动过速的病史长短

对鉴别诊断有一定的作用, A kh tar 认为, 病史超过3年者室上速合并差传的可能性较大, 理由为室速合并器质性心脏病相对多见, 有较长病史的可能性小。但是, 临床特发性室速病的病史可达几十年, 因此, 病史长短对其鉴别的特异性价值不高。

总之, 病史及物诊所获体征对宽

Q R S 波心动过速的鉴别诊断有一定的

作用, 但不完全可靠。

三、室速的心电图特征

1、室房分离　室速发生时, 50%的

患者房室结无逆传功能, 表现为室房逆传分离, 约20%室房呈文氏型逆向传导。因此, 约70%的室速病人, 无1∶1室房逆向传导, 可表现为室房分离, 因此室房分离是室速诊断的最重要及最特异的表现(特异性为100%) 。室房分离的心电图诊断是在心电图上发现与之无关的或无1∶1逆向传导的P 波。在寻找分离的P 波时应当了解:(1) P 波被脱漏的最主要原因之一是P 与T 波融合在一起。融在T 波中的P 波常用基线不稳或ST -T 的变化而解释,

(2) 当室速率高于180次 分时, 分离的

P 波在心电图显露的机会极少, (3) 为

寻找分离的P 波, 记录的心电图周期

・122・

不应当是3～5个, 而应当更长, (4) 寻找分离的P 波应注意在 、 、aV F 导联更易发现, 因为这几个导联的P 波振幅高, 同时Q R S 波振幅低。这在国外文献中称为草堆现象, 即在草低的地方容易寻找到丢失的东西, 民歌中有句歌词为“风吹草低见牛羊”也能说明这一道理。(5) 为寻找分离的P 波, 还有以下几种方法:A 1可用S 2导联记录心电图, 记录时导联的正极放在右侧第五肋间靠近胸骨处, 负极放在胸骨柄。B 1目前记录食管心电图更为普遍, 记录时先将电极导管经鼻前孔送到食管35～

40c m 的深处, 使记录电极靠近左心房

, 2000, 9. 2

后壁, 可记录到振幅较高的P 波。记录时将记录电极的尾端与V 1导联连接, 心电图的记录设定在V 1导联, 则可记录(图2) , 这种方法对室速的诊断价值很大。C 1还可以静脉给一些减慢心室率的药物, 如心律平、普鲁卡因酰胺, 给药后心室率减慢, P 波显露机会增多,

　　图2　食道心电图在室速诊断中的作用　图A 12导联心电图中室房分离不明确, 图B 为食道心电图, 可见明显的室房分离。箭头示P 波

。

160m s , 而呈类右束支阻滞图形时,

Q R S 波的宽度应>140m s , 使这一诊断标准更为准确。应用这一标准时应注意:

(1) 少数情况时, 室速的Q R S 波增

宽不明显, 如特发性室速, 束支折返性室速、分支性室速(120～140m s ) 。

(2) 需结合病史排除抗心律失常药

物或其他药物对Q R S 波宽度的影响。

(3) Q R S 波越宽, 需提示为室速,

当>0120秒时, 几乎可以肯定为室速。

(4) 对同一个患者的多次心动过速

发作的心电图, 都是宽Q R S 波时, 提示室速, 如果有宽有窄, 几乎可以排除室速, 因为窄Q R S 波的室上速可因差异性传导而变宽, 但室速宽的Q R S 波不会变窄(图3)

3、室上性夺获和室性融合波　室

速发生时, 约有5%的机会发生室上性夺获和室性融合波。一旦这两种情况出现, 都是室速可靠的诊断指标。其发

　　图3　本图患者心动过速反复发作, 图C 条为宽Q R S 波心动过速, B 条为窄Q R S 波心动过速, 这种有宽有窄的情况诊断为室上速, 图D 证实患者有束支阻滞。

生机理为, 室速发生时, 窦性激动引起的P 波, 通过房室结后, 较早地夺获心室, 使一次Q R S 波突然提前, 并且突然变窄, 其前还可看到相应的P 波, 这种情况诊断室上性夺获(图4A ) 。室上性夺获后, 室速还可维持, 这是因心动过速

目前, 这一方法应用已减少。

2、Q R S 波的宽度　Q R S 波的宽度

V T , 即69%的室速患者的Q R S 波宽

度>140m s 。此后, A kh tar 、Shenasa 、

是诊断室速的一个重要心电图指标。Jazayeri 于1988年发表的研究结果认

W ellen s 最早统计及研究的资料表明, 为, 左室室壁厚、积极大, 室速呈类左束当Q R S 波宽度>140m s 时高度揭示为支阻滞的图形时, Q R S 波宽度应>

临床心电学杂志2000年5月第9卷第2期发生节律重整的结果。而融合波的出现是在室速持续时突然出现一个形态异常的Q R S 波, 其不同于室速Q R S 波, 又不同于窦性心律的Q R S 波, 其发生的时间也正恰是室速波应当出现的时间, 这种情况诊断为窦性夺获并发生

Q R S 波融合。室性融合波发生后室速

・123・

还可维持、继续存在(图4B , 图5) , 但该过程未发生节律重整。发生室上性夺获和室性融合波常需要几个条件:(1)

　　图4　室上性夺获与室性融合波　A 条为室上性夺获, B 条为室性融合波(箭头所示)

。

5、胸前导联Q R S 波同向性　宽Q R S 波心动过速的胸前导联主波均为

正向或负向时, 称为同向性(P reco rdial

conco rdance ) (图6) , 这种情况约占室

速心电图的20%, 而且负向同性与正向同性发生率几乎相同, 各占10%, 因此, 其对室速的诊断敏感性较低, 但诊断的特异性较高, 约为90%。

胸前导联Q R S 波的同向性可在少数室上速时发生。

(1) 胸前导联Q R S 波正向同向性:

部分预激综合征左侧旁路伴旁路前传的心动过速可能出现这种情况, 通过心动过速时Q R S 波与窦性心律时Q R S 波图形的比较可做出明确诊断。

(2) 胸前导联Q R S 波负向同向性:

　　图5　室性融合波诊断室速　图为一例72岁男性患者因心动过速一小时入院, A 条为快速、整齐的宽Q R S 波心动过速, 但在每个Q R S 波前有规律的顿挫, 而有可能为预激伴旁路前传。在心电图监测中发现了室性融合波而确诊为室速(B 条中箭头所示) 。静注异搏定后室速逐渐变慢后终止

。

这种情况不可能发生在预激患者, 但可出现在完全性左束支阻滞伴室上速同时侧壁导联的R 波因心肌梗死而消失时。

6、Q R S 波的图形　宽Q R S 波心动

室速频率较慢, 心室率

预激患者发生房颤时, 常可发生融合波, 但因其RR 间期绝对不整而容易鉴别。

4、心电轴　心电轴在诊断室速时

有很大的意义。宽Q R S 波心动过速时, 额面电轴位于-90°～±180°时, 很难确定其电轴极度左偏或右偏, 该区域称为“无人之地(no m an’sland ) ”, 这种情况只能发生在室速, 而不可能发生在室上速。因为一般情况下, 左前分支阻滞额面Q R S 波电轴为-30°～-90°, 左后分支阻滞电轴+110°～+150°, 左束支阻滞电轴不超过-90°右束支阻滞时, 电轴不超过-180°。因此, 室上速合

　　图6　胸导联Q R S 波负向同向　因胸导联Q R S 波群出现负向同向, 诊断为室速

入“无人之地”, 因此, 电轴的这一特征可作为室速诊断的特异性很强的标准。除此, 当V 1为负向波时, Q R S 额面电

轴右偏时, 这也只能发生在室速, 而不可能发生在室上速, 这一现象由Ro senbanm 1969年首次报告。

过速发生时, Q R S 波的图形对室速的诊断有重要价值, 图7则简要说明这一作用。

V 1导联Q R S 主波向上:V 1导联Q R S 主波向上时, 相当于类右束支阻滞, 提示室速的发生起源于左室, 进一步的特征有三点。

并上述各种束支阻滞时, 电轴都不会落

・124・

　　(1) Q R S 波呈单相或双相波:94%以上的左室室速, V 1导联Q R S 波图形呈单相(R ) 或双相(qR , R S 或Q R ) , 在

V 6导联85%有深S 波, 因此, V 1导联Q R S 波主波向上时, 呈单相或双相波,

, 2000, 9. 2

高度提示

仅30%的Q R S 波为单相或双相

(图8) 。

(2) 前耳较大的兔耳征:兔耳征　　图7　根据Q R S 波群形态诊断室速　A 图:V 1导联Q R S 波群主波向上　B 图:V 1导(rabb it ear clue ) 系M arri o tt 于1970

联Q R S

波群主波向下

图8　V 1导联的形态诊断室速及室上速

年首先报导, 其心电图特点为V 1导联(图9)

。

的Q R S 波图形为R sR ’型, 两个直立的R 及R ’波貌似兔耳形状(图9) 。

M arri o tt 认为前耳大高度提示为室速

或室早。1986年W ellen s 的资料进一步证实, 前耳大的兔耳征只能发生在室速。而V 1导联出现后耳大的兔耳征时, 没有鉴别室速和室上速的意义

。

　　图9　兔耳征诊断室速　V 　　图10　V 1导联Q R S 波主波向下时室1导联出现前耳大的兔耳征, 同时V 速心电图特征的三联征示意图

6导联S 波>R 波, 符合室速的心电图诊断特征。

应当指出, 左室特发性室速、束支折(3) V 返性室速、分支型室速可以在V 1导联出6导联S 波>R 波:上文已提

到, 室速时V 现三相波, 且Q R S 波时限较短, 使其与6导联85%有深的S 波, 因此, V 室上速伴差传的鉴别产生一定困难。

6导联的S 波振幅>R 波振幅, 或曰V V 1导联Q R S 波主波向下　在宽

6导联R S

Q R S 波心动过速时, V 1导联Q R S 波

主波向下时, 体表心电图可有四联征提示为室速。

A 1V 1或V 2导联的R 波增宽并>30m s , 有文献称此为r 波肥胖症, 系1969年Ro senfaum 提出, 此后, 1972

年Sw an ick 等人再次证实(图10) 。

B 1S 波前支有顿挫(图10) C 1R -S 间期延迟, R -S 间期是

指从Q R S 波起始到S 波的最深(波峰) 的时间, 当此间期>60m s 时, 说明室内传导延迟(图10) 。

D 1在V 6导联出现Q 波:此征由

W ellen s 首先发现, 即在V 6导联出现q

波或Q 波时提示为室速(图7) 。以上预测室速的价值见附表。

附表　V 1导联Q R S 波负向时, 诊断

室速心电图四联征的价值

特异性敏感性

预测精() () 确度(%)

A

10036100B 965598C 96D

96633698联合9789

100

96

　　应当指出:显性预激综合征患者发生逆向型房室折返性心动过速(即旁路前传时) , 其心动过速的Q R S 波增宽, 图形也与室速完全一样, 其发生机制可认为与室速相同, 使鉴别诊断出现困难。

除此, 抗心律失常药物可能使室上

速伴差传的Q R S 波进一步增宽, 产生肥胖型r 波, 以及R -S 间期延迟, 但不可能产生V 6导联的Q 波。

7、早搏与心动过速Q R S 波形态的

比较　宽Q R S 波心动过速的病人, 平时心电图中如有早搏时, 可用早搏作为辅助诊断的方法。当平时室早较多, 室早的形态与心动过速Q R S 波形态一致

临床心电学杂志2000年5月第9卷第2期时, 则提示心动过速为室速。当平时为房性早搏, 且下传的Q R S 波形态也呈宽大畸形, 并与心动过速Q R S 波形态一致时, 则揭示心动过速为室上速伴差传。这种辅助诊断方法的准确性高, 但比较Q R S 形态时要以12导联心电图为准, 因为某一导联Q R S 波形态相同时, 并不说明其他导联Q R S 波形态也相同。

8、伴有束支阻滞时的辅助诊断　

・125・

体检所见。体表心电图在室速的诊断有重要价值, 诊断标准众多, 这些标准不仅适用于室速与室上速的鉴别, 也适用于室性早搏与室上性早搏伴差传的鉴别。这些标准仍有一定的局限性, 少数病例还需心内电生理检查才能进一步明确诊断。

(本文编辑:胡立群)

当患者伴有束支阻滞时(永久性、频率依赖性或一过性) , 心动过速的Q R S 波图形与束支阻滞一致时, 提示为室上速伴束支阻滞, 与束支阻滞不一致时提示心动过速为室速。

结束语:室速与室上速的鉴别诊断十分重要, 这直接影响着心动过速的治疗。室速的诊断应包括病史的询问及

孕妇的心率变异及室性心律失常的研究

刘晓健　周海

　　本文观察了正常孕妇的心率变异度(HRV ) 以

及室性心律失常的发生率, 旨在探讨孕妇心脏自主神经的功能及其对室性心律失常的影响。

资料与方法　怀孕妇女59例, 妊娠6～40周。均为发育正常, 经体检、心电图检查及实验室检查, 确诊无器质性疾病者。分成两组:(1) 无室性心律失常组39例, 年龄22～30岁(平均2612±119岁) ; (2) 伴室性心律失常组20例, 年龄20±32岁(平均2712±219岁) ; 另设对照组22例, 均为健康未孕女性, 年龄18～30岁(平均2517±315) 。所有受检者均经24hDCG 检查, 分析24h 的室性期前收缩(PV C ) , 计算HRV 24h 时域指标及24h 频域指标。

结果　11三组之间的年龄无显著性差异(F =1166, P >0105) 。

21三组24h 时域分析显示:与对照组比较, 怀

力感受器反射减弱, 反射性地引起交感神经兴奋, 使受压力反射调节的HRV 下降; 另一方面, 心肺容量感受器的负荷减轻引起血管舒缩中心抑制作用减少, 触发交感神经活动, 促使子宫——胎盘分泌肾素前列腺素增加, 肾素——血管紧张素系统活性增强, 循环中血管紧张素 水平明显升高, 它具有直接抑制压力反射活动, 抑制心脏迷走神经中枢的作用, 从而可降低HRV 。

本文资料可见:怀孕伴PV C 组HRV 多项指标明显低于怀孕无PV C 组, 尤以夜间SDNN 下降最为明显, 组间比较有显著性差异。提示怀孕伴PV C 者夜间的迷走优势转为交感优势, 影响了心血管自主神经功能的平衡, HRV 的减低直接参与了产生室性心律失常的病理生理过程。59例孕妇中, 发生PV C 有20人, 且多见于妊娠晚期者。其病理生理机制可能为:(1) 为适应妊娠的需要, 孕妇总循环血量逐渐增加, 至32～34周达高峰, 尤其在妊娠晚期, 血液动力学的改变最大, 由于每次心搏量加大, 心率加快, 心脏负担不断加重, 易促发室性心律失常; (2) 怀孕后, 神经内分泌系统的激活使交感神经兴奋性亢进, 交感神经递质大量释放, 有研究证明, 血管紧张素 的浓度在妊娠30周时达到顶峰, 为非妊娠之3～4倍。儿茶酚胺作用于细胞膜的Β受体, 激活腺苷环化酶, 使c AM P 生成增加, 激活慢钙通道, 细胞内钙离子聚集, 钙超负荷导致膜电位振荡, 达阈电位时即诱发室性心律失常。本研究提示, 怀孕伴室性心律失常与心脏自主神经功能失衡, 相对交感神经活性增强有关。

(收稿:1999-02-20)

孕组的所有时域指标均普遍降低(P 28周者, 占53185%。

3124h 频域分析显示:与对照组比较, 怀孕组的总能谱及代表交感和迷走神经的L F 成分与代表迷走神经的H F 成分均减低, 但以怀孕伴室性心律失常组更明显(P

讨论　从本文24hHRV 分析可见, 孕妇HRV 的全部时域和频域指标均较未孕妇女降低。其原因为妊娠后增大的子宫压迫下腔静脉, 导致静脉压远距离升高, 使血液回流受阻, 回心血量相对减少, 压

作者单位:310003浙江医科大学附属第一医院; 312300上虞市妇幼保健院(周海)

(本文编辑:胡立群)