如何科学地制定临床决策--循证医学.指南共识.精准医学.整合医学与临床决策

如何科学地制定临床决策

临床上每一次决策就是一次决定或选择，而每一次决策都是建立在各种不同诊疗方案的比较、权衡基础上的。由于时间和空间在总体上总是无限的，而我们所做出的任何一项选择和决定所处的时空背景总是有限的，因而我们的任务和责任就是最大限度地减少在有限时空背景下做出选择决定的局限性，这正是临床决策的困难所在。

临床医生，不管是门诊还是病房诊治患者，不管是内科医生还是外科医生，每天的医疗实践中都会遇到无数的临床决策问题。换句话说，每位医生在日常医疗工作中时时处处都会与临床决策打交道。不是正确的决策，就是错误的决策，或是部分错误的决策。不是清楚和理智地进行决策，就是盲目地进行决策。认识到这一点是十分重要和可贵的，反之认识不到这一点，甚至回避和否定这个问题则是十分愚蠢和可怕的。

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临床决策必须遵循的原则、内涵及决策依据

首先谈一下制定和选择临床决策时必须遵循的原则：

（1） 真实性：制定和评价诊疗方案的依据或证据必须是真实的，经过科学实验验证的，而不是虚假的，编造出来的。

（2） 先进性：决策过程中必须充分利用现代信息手段尽可能搜集并严格评价国内外最新的研究证据。

（3） 效益性：决策过程中应当遵照优选劣汰的原则。

临床决策主要包括以下两个方面：

（1） 疾病诊断决策：正确进行诊断决策前提是充分认识诊断实验的规律，搞清各种诊断实验的应用指标及其临床意义。熟悉诊断实验的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、诊断准确性及似然比。还必须熟悉自己所在的地区各种疾病患病率，必须清楚地认识到其诊疗决策最终只能是一个概率。

（2） 治疗决策：包括对患者的靶事件（目标和结果）进行综合评估，计算靶事件的平均效用值，平均治疗成本（目标成本），以及因病造成的生命、健康损失平均价值（目标价值）。其次，还要对治疗引起的不良事件进行综合评估，计算出主要不良事件与靶事件相比的相对价值，估算治疗不良事件的平均成本等。

临床上许多事件的发生是随意和偶然的，是不可预测的，如患者的预后就常常是不确定的，疗效也是不确定和难以预测的，因而临床上到底应当采用哪种治疗措施有时是难以抉择的。特别是面对治疗效果不确定而风险又很大时。这时可以应用定量决策，常用的决策法是决策树分析法（decision tree analysis）。

最后必须强调任何一种（次）临床医疗决策的正确度都是相对的，都必然带有其产生时的时空烙印。因而绝不能用今天的标准去否定和推翻以往的决策，也不能轻易地用此处的决策否定彼处的决策，因为不同地区的决策背景和依据可能是不同的。

长期以来，临床医生在医疗实践中进行临床决策的依据不外乎是以下几个方面：

（1） 患者的临床资料，包括病史、体格检查、实验室检查及特殊检查结果。

（2） 教科书、杂志上提供的各种相关信息。

（3） 上级医师或同行的经验、体会和建议等。

（4） 个人长期积累的经验教训，见图1。

图1参与临床决策的各种因素[1]

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循证医学（evidence-based medicine EBM）与临床决策

上述做法均存在很大的局限性，因而会使得临床决策有很大的片面性和盲目性。20世纪末诞生了EBM。EBM，即遵循证据的临床医学,其核心思想是医生应该认真地、明智地、深思熟虑地运用临床研究中得到的最新、最有利的科学研究信息来诊治患者。EBM是将最好的研究证据与医师的临床实践和患者的需求、选择三者之间密切结合。最好的证据来自医学基础学科和以患者为中心的临床研究，并且认为，EBM提供的科学证据是最好的证据，见图2。

图2EBM实践示意图[2]

一个优秀的临床医生必须也应该成为一个优秀的决策者。现代信息技术的飞速发展，为在各级医疗卫生服务系统中工作的临床医生进行决策提供了很好的条件。EBM的出现和发展为更多的临床医师掌握和运用正确的决策方法、解决医学难题提供支持。

EBM的实践通常分为以下五个步骤（见图3）：

（1） 确定临床实践中遇到的问题；

（2） 检索有关医学文献；

（3） 严格评价检索的文献；

（4） 应用最佳证据指导临床决策；

（5） 通过临床实践炎症评估决策结果。

图3实践EBM五部曲[2]

EBM的科学证据通常来自以下几个方面：

（1） 多中心大样本的随机对照研究（randomized controlled trial,RCT）；

（2） Meta分析。

其后EBM如雨后春笋般地迅速发展，从建立EBM中心到编辑出版EBM图书和杂志，从大量进行Meta分析到建立Cochrane协作网和图书馆，这一切都极大地提高了临床决策水平。近年来陆续有综述性文章介绍医生应如何阅读系统评价和荟萃分析并将其结果应用于临床患者[3]。临床医生在日常工作中遇到任何困难和问题都可以随时上网查找他们所需要的答案，EBM已经成为临床医生进行决策的助手和参谋。

然而，近几年人们逐渐发现EBM存在一定的局限性，有些人甚至片面地认为EBM只能提供一些共性的东西，提供概率性的证据，并不能有效地指导临床决策，认为EBM正在面临危机[4]，甚至出现否定EBM的倾向，尤其是近两年随着精准医学的出现，人们更认为精准医学才会更有助于临床的科学决策，那么我们到底应该如何看待EBM、精准医学和临床决策的关系呢？这些问题都需要我们进一步研究。

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医学指南、共识与临床决策

必须首先明确和肯定所有的EBM所提供的证据和结论都是属于共性的东西，是用以指导临床决策的依据，但是，在具体应用时必须结合各自临床的具体情况。与此相似的是应该如何看待目前日益增多的医学指南和共识。医学指南的制定、发表、宣传、实施、推广的过程实际上是一个不断实践和提高的过程，涉及复杂的现代时空观，下面将做如下简要阐述：

制订一个科学指南，从提出问题，选取、审查相关文献，对相关文献进行分析、综述，专家讨论最后形成共识乃至形成指南。这就是一个由个性到共性，从特殊到一般，从实践到理论的过程。一项指南的制订、发表并不代表人们对这一问题的认识的终结，而只是进一步深入认识的开始。一项国际性指南虽然具有国际性的普遍性，但是它尚不能保证完全涵盖各个不同国家的特点，同样一项国内医学指南也是如此。它只是提供了一个共性、普遍性的原则供大家参考，具体应用中还要个体化，即结合各自临床实践的具体情况，也就是指南应用中的本国化、本地化和个体化。只有这样指南才会具有生命力，而不是一个空洞的教条。就人类认识世界的程序而言，总是从认识个别的和特殊的事物开始，逐步扩展到认识一般事物。人们总是首先认识许多不同事物的特殊本质，然后才有可能更进一步认识各种事物的共同体质（共性）。当人们已经认识了这种共性后，即以这种共同的认知为指导，继续深入研究那些尚未研究过或尚未深入研究的各种具体事物，找出其特殊的本质。这样才能不断地补充、丰富和发展这种共同的本质的认识，使这种对共同本质的认识不至于变成枯槁和僵死的东西。这是两个认识过程：一个是由特殊到一般，一个是由一般到特殊。人类的认识总是这样循环反复进行，而每一次循环都会使人类的认识提高一步，使之不断地深化、全面、准确，这是符合人类认识的时空观[5]。

其次，从时间上来看，指南的制订和修改是一个不断完善的渐进过程。通过制订、发布、宣传、推广、实践，人们总会发现指南中某些需要修改的地方。更何况人类的疾病（包括病因、发病现状、临床表现、诊断标准、治疗方法、治疗原则）也是在不断变化的。我们对于疾病的诊断和治疗手段也是在不断发展、更新的。指南必须及时地反映出这些新的变化。这也是指南的生命力所在。马克思主义认为在绝对的总的宇宙发展过程中各个具体过程的发展都是相对的，因而在绝对真理的长河中，人们对于在各个发展阶段上的具体过程的认识只具有相对真理性。无数相对真理之总和才是绝对真理。我们对于疾病防治的每一次认识的进步总是只有相对性，这也是符合科学认识的时空观的[5]。

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精准医学与临床决策

那么，精准医学又是怎么回事？它与临床决策的关系又如何呢？2011年11月在美国国家研究会发表的《向着精准医学迈进》报告中就提出了精准医学的概念，这是最早对精准医学进行全面、详细叙述的重要文件。精准医学是根据每个患者个体特征量身定制的治疗方法，即根据患者对某种特异性疾病的易感性差异、可能发生疾病的生物学和（或）预后的差异、对某种特异性治疗反应的差异进行亚群分类，预防或治疗干预，将主要用于那些会获益的患者，而使那些不能获益的患者免于医疗花费和不良反应之苦。因此，精准医学优于过去所说的个体化医疗。精准医学计划的长期目标则是追求科学进步，更好地评估疾病的风险，理解疾病的发生机制、预测疾病的最佳治疗。而药物基因组学可以提供初步的视角，正确和准确地应用各种药物。人类的基因类型及其变异可能会揭示发生特异性疾病的特定基因变异，在此基础上研发出新型的方法去发现和监测分析包括分子、基因组、蛋白和细胞、临床、行为、生理和环境等参数在内的各种生物医学信息[6-7]。从此可以看出精准医学是个体化治疗的进一步升华和具体化。它的出现和发展标志着现代临床医学进入了一个新阶段，但这绝不是现代的医学终结和顶峰。其实精准医学本身还存在一些问题需要我们在实践中不断破解，包括：

（1）人体的疾病和治疗应该是一个整体的（整合医学），而绝不会仅仅是一个或几个基因的变异和纠正，单基因疾病毕竟是少数的，大多数情况下还必须从基因组，甚至是蛋白质组的角度考虑疾病的发生和治疗。

（2）我们不能只看到基因药物的正面疗效，还应当看到其不良反应，包括它对相邻基因组织结构可能造成的负面效应。

（3） 在应用精准医学进行决策时还必须全面考虑患者的心理状态、所处的社会环境、家庭环境，甚至医疗卫生经济状况等。

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整合医学与临床决策

整合医学主要是针对现代医学分化区域过多，彼此之间壁垒森严，特别是临床医学分科过细，彼此互不联系，从而造成疾病的诊疗水平下降。因而在临床决策中，必须充分考虑到整合医学的基本原则。在诊断决策时，特别是遇到老年病、疑难病、急危重症的诊断时，一定要有全局观念、整体观念，即不仅考虑到某个或某些脏器的疾病诊断，还必须考虑到与之可能相关的其他器官病变，以及诸多病变之间的复杂因果关系。而在诊疗决策时更应强调整体观念，绝不能只见树木，不见森林，更不能头疼医头，脚疼医脚。一定要在把握全身各个主要器官病变的总体及其相互关系中制定针对全身病变的各种治疗原则和方案，要顾此及彼，而不是顾此失彼，尤其是关注主要脏器的功能。在应用某一种治疗方案时必须充分考虑到它对该器官及其他器官结构和功能的影响，不能一叶障目，要尽可能地减少医源性损害。

参考文献

[1]王吉耀.循证医学与临床实践[M].北京：科学出版社， 2002:217-228.

[2]王家良.循证医学[M].北京：人民卫生出版社，2001:133-146.

[3]MURAD M H，MONTORI V M，IOANNIDIS J A,et al.How to read systematic review and meta-analysis and apply the results to patient care[J].JAMA,2014,312(2):171-179.

[4]GREENHALGH T,HOWICK J,MASKREY N,et al.Evidence Based Medicine:a movement in crisis?[J].BMJ,2014（348）：g3725.

[5]何权瀛.常见呼吸疾病诊疗指南与专家共识解读[M].北京：人民卫生出版社， 2015：3-6.

[6]董家鸿.构建精准医学体系实现最佳健康效益[J].中华医学杂志,2015,95（31）：2497-2499.

[7]王南东，何明燕，陈成永.精准医学与临床实践有多远[J].国际呼吸杂志,2015,35（7）：481-484.