止血药物在产科围手术期的应用_张勇

·464·医学综述2008年2月第14卷第3期　Medical Recapitulate , Feb 2008, Vol . 14, No . 3

止血药物在产科围手术期的应用

张　勇, 赵　慧

(山东省济南市妇幼保健院麻醉科, 济南250001)

中图分类号:R614; R 973. 1　　　　　文献标识码:A 　　　　　文章编号:1006-2084(2008) 03-0464-

03

　　摘要:近年来剖宫产率的逐年升高, 而剖宫产或多或少影响产妇及新生儿的健康和发育, 其中血液流失是最主要的原因, 因此依据孕产妇生理特点, 在产科围手术期合理选择和应用促凝血药、抗纤溶药和局部止血材料等止血药, 以减少和降低受术者出血及并发症的发生就显得尤为重要。现就这方面的研究进展简要综述, 从理论和实践上为临床治疗提供合理的方法。

关键词:止血药; 产科; 剖宫产

Application of H emostatics du ring Operations of Obstetrics 　ZHANGYong , ZHAO Hui . (De partment of Anes -thesiology , Hos pital of M ater nal and C hild Healt h of Jinan in Shandong , Jinan 250001, C hina ) Abstract :The rate of caesarean section is increasing year by year , and it als o have infl uences more or less on the health and growth of pregnant and neonatorum . Its main caus e is bleeding . So it is very i mportant to decreas e the bleeding of patients with operation and genes is of complication by selecting and using reasonabl e stypticum such as bl ood c oagulant , anti -fibrol ysis drugs , materies of local bleeding s topping . This article revie ws progress es about t his aspects , which will provide reas onable method for cl inical therapy in theory and practice .

Key words :Hemos tatic ; Obstetrics ; Caesarean section

速度减慢, 至最后几周达平稳状

态。血容量增加程度个体间差异较大, 与非孕期相比, 增加30%～45%。血容量增加包括血浆与红细胞的增加, 由于血浆较红细胞增加得多些, 故血液呈稀释状。在血液凝结方面, 由于妊娠期间凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等均有增加, 使孕妇血液处于高凝状态, 血浆纤维蛋白原在正常妊娠晚期较非孕妇女增加约50%。

　　产科出血占孕产妇病死率的第一位。因产科出血死亡的孕产妇中多数是可以避免或者创造条件可以避免死亡的。随着围产医学的发展, 剖宫产已成为处理高危妊娠的重要手段, 近十几年来, 剖宫产率逐年上升, 但出血问题仍然不能忽视[1]。据报道, 剖宫产平均出血量比自然分娩出血量高1～3倍[2]。成功地控制出血, 在于及早预防及制定恰当的治疗方案并加以正确实施, 是降低病死率的关键。而监测和控制手术期间出血是麻醉医师最重要的工作之一。1　孕产妇血液系统生理改变

血容量从孕初期开始增加, 孕中期增加最快, 孕晚期增长

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随妊娠进展, 凝血酶原时间及部分凝血活酶时间均有缩短, 而

血小板稍有下降[3]。有研究显示, 妊娠期易凝状态是由于凝血酶和纤溶酶活性增高引起, 并且激肽释放酶-激肽系统可能与分娩启动和产后子宫收缩有关。剖宫产子宫血中纤维蛋白肽A 增高引起局限性血凝固的激活[4]。2　正常妊娠生理止血的过程及改变

血小板参与生理性止血的全过程。当血管受到损伤, 血小板被激活发生变形、黏附、聚集和释放反应。黏附内皮下组织的血小板通过释放一些活性物质及磷脂代谢产物, 引起血小板聚集, 形成血小板栓子, 而实现第1期止血。血小板栓子

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收稿日期:2007-09-10　修回日期:2007-11-04

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及血管损伤暴露的组织因子可启动凝血过程, 形成纤维蛋白网, 共同完成第2期止血。值得一提的是, 血小板聚集是由许多生理性及病理性致聚剂引起的, 如二磷酸腺苷、血栓烷A 2、凝血酶、胶原等。

凝血过程包括内源性凝血和外源性凝血, 二者的区别在于启动方式和参加凝血因子不完全相同, 但又非各自完全独立。这一过程可概括为以下3个步骤:①在血管或组织损伤后, 经一系列凝血因子的递变而形成因子Ⅹa 。②在后者与Ca 2+、因子Ⅴ和血小板磷脂的作用下, 是凝血酶原(因子Ⅱ)变成凝血酶(Ⅱa ) 。③在凝血酶的作用下, 纤维蛋白原(因子Ⅰ)变成纤维蛋白(Ⅰa ) , 产生凝血块而止血。

纤溶系统具有防止血栓形成、保证血流通畅的功能。主要包括纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物。其基本过程分为两个阶段, 即纤溶酶原被激活形成纤溶酶; 纤溶酶使纤维蛋白(纤维蛋白原) 降解。

有研究表明, 正常妊娠期凝血和纤溶系统被活化, 这些系统的活化在子宫胎盘循环中比体循环中表现更显著[5]。并且, 凝血酶和凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物的作用羊水中比血浆中具有更高强度, 并且其在生产过程中进一步加强[6]。3　止血药在剖宫产手术中的应用

剖宫产手术的出血是由多种因素引起的, 如子宫收缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍、切口的选择、术者的手术技巧及熟练程度等[7]。其中主要原因是宫缩乏力, 而在宫缩乏力中, 剖宫产产后出血占73. 0%[8]。因此, 合理、规范、有效的使用止血药是减少剖宫产出血量的重要手段之一。

3. 1　促凝血药在剖宫产手术中的应用3. 1. 1　凝血酶原复合物　凝血酶原复合物又称血浆凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ, 含多种凝血因子, 主要用于血浆凝血酶原时间延长的手术、急慢性肝脏疾病者及维生素K 缺乏者。产科弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation , DIC ) 多为急性失血引起, 其病程发展三期之间无明显界限, 呈跳跃式发展, 即高凝期极短, 很快进入消耗性低凝期和纤溶亢进期。有报道, 对15例该类患者分析, 在血液不凝阶段补充浓缩的凝血酶原复合物和纤维蛋白原制剂可在短时间内达到止血目的[9]。静脉滴注:输注按10～20IU kg , 300IU 瓶加溶解液25mL 溶解, 按输液法过滤, 低速不超过60滴 min , 注后10～30min 达血药峰浓度, 治疗2～3d 。注意:用前新鲜配制, 本品对非产科手术治疗出现DIC 病程第一阶段高凝期临床症状时, 应立即终止使用, 并用肝素对抗。

3. 1. 2　冻干人纤维蛋白原　冻干人纤维蛋白原又称纤维蛋白原或因子Ⅰ, 增加纤维蛋白原浓度, 在凝血酶作用下转变为不溶性纤维蛋白而止血。主要用于大型外科手术、外伤或内脏出血、产后出血及DIC 继发性纤溶引起的出血。有研究对产科10例严重出血进行了回顾显示, 以小剂量形式, 平均剂量3g 的方式使用纤维蛋白原, 可减少综合征的持续时间, 使并发症的危险降低到最低。在危险期, 必须避免肝素治疗, 因为它可能加重出血。这种早期迅速的治疗是必要的, 并且是纠正纤维蛋白减少的基础[10]。输注前先将注射用水温热至30～37℃,然后溶解, 溶解后应立即使用。按输液法过滤, 速度不超过40～60滴 min , 并在2h 内输毕, 3～5g d 。3七或rF Ⅶa , 能直接作用于出血处, 与局部组织因子结合形成rF Ⅶa 组织因子复合物, 进一步激活共同凝血通路上的Ⅹ因

子和内源通路上的Ⅸ因子, 增加局部凝血酶的产生, 同时还通过不同机制增加血小板功能。主要用于困难止血、Ⅶ因子缺乏和手术出血过多。很少发生高凝和血栓事件, 但价格昂贵。3. 1. 4　维生素K 　维生素K 1、K 2为脂溶性, K 3、K 4为人工合成、水溶性。维生素K 作为羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。主要用于维生素K 缺乏引起的出血。当剖宫产患者凝血酶原时间有延长倾向、肝功能有损害或损伤处如创口、刷牙等后呈现渗血现象等临床表现时, 可用维生素K 试验治疗。维生素K 1肌肉或静脉注射, 10mg 次, 2～3次 d ; 维生素K 42～4mg 次, 3次 d 。

3. 1. 5　酚磺乙胺　酚磺乙胺又称止血敏或止血定, 对血小板作用强, 可增加其数量及增强其聚集性和黏附性, 并促进其释放凝血活性物质, 缩短凝血时间, 加速血块收缩。尚可增加毛细血管抵抗力, 降低毛细血管通透性, 减少血液渗出。适用于预防和治疗外科及妇产科手术出血过多。有研究采用酚磺乙胺对90例剖宫产患者进行了产后出血的临床观察显示, 剖宫产术联合应用酚磺乙胺+缩宫剂, 能有效地降低剖宫产产后出血率, 其疗效优于单用缩宫剂[11]。预防手术出血:术前15～30min 静脉或肌肉注射, 一次0. 25～0. 5g , 必要时2h 后再注射0. 25g , 0. 5～1. 5g d ; 治疗出血:静脉或肌肉注射, 也可与5%葡萄糖或生理盐水混合静脉滴注, 每次0. 25～0. 75g , 2～3次 d , 每次0. 5～1g , 3次 d 。注意:本品毒性低, 但有报道静脉注射时可发生休克。

3. 1. 6　血凝酶　血凝酶又称蛇凝血素酶或巴曲酶, 其凝血酶样作用能促进出血部位的血小板聚集, 释放一系列凝血因子, 包括血小板因子3, 能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白Ⅰ单体, 进而耦联聚合成难溶性纤维蛋白, 促进出血部位的血栓形成和止血; 其类凝血激酶样作用是由于释放的血小板因子3引起, 凝血激酶被激活后, 可加速凝血酶的生成, 而促进凝血过程。用于治疗和防治多种原因的出血。有研究显示, 术前30min 、术后2h 分别应用2单位静脉注射(血凝酶规格:1单位 支) , 术中出血量明显减少, 术后第1天出血量亦明显减少, 同对照组比较有显著差异, 比单用缩宫素预防产后出血效果显著, 故建议在常规处理的基础上临床常规使用[12]。急性出血:静脉注射, 1次2kU (kU :克氏单位, 1kU =150mg 蛇凝血素酶) ; 非急性出血或防止出血:肌内注射, 1～2kU 次。用药次数视情况而定, 1d 总量不超过8kU , 一般用药不超过3d 。注意:DIC 的出血, 禁用本品; 动脉及大静脉出血, 仍需手术处理; 血中缺乏某些凝血因子时, 其作用可被减弱, 宜补充后再用。3. 1. 7　垂体后叶素　垂体后叶素内含缩宫素和加压素, 小剂量可增强子宫的节律性收缩, 大剂量能引起强直性收缩, 使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用; 所含加压素有抗利尿和升压作用。可用于产后出血、产后子宫复原不全等。依赖于其作用机制:它使小动脉及毛细血管收缩, 同时有兴奋子宫平滑肌并使其收缩作用[13]。有报道, 对14例术中子宫收缩乏力、胎盘粘连患者分析, 用垂体后叶素5IU (1mL ) 加生理盐水19mL , 于胎盘附着面黏膜下多点注射, 每点1mL , 如仍出血可。血, [14]。一

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射, 5～10IU 次; 产后出血:必须在胎儿和胎盘均娩出后方可肌内注射10IU 。注意:用药后出现面色苍白、心悸、胸闷、恶心

等应立即停药; 心血管疾病患者禁用; 不宜用于引产或催产; 有过敏反应史者禁用。3. 2　抗纤溶药在剖宫产手术中的应用　术前或术中可以使用一定量的抗纤溶类药, 其效果从氨甲环酸-氨甲苯酸-氨基己酸依次递减。

3. 2. 1　氨甲环酸　氨甲环酸又称止血环酸或凝血酸或AMCHA 或TA , 作用机制与氨基己酸相同, 但作用较之强5～10倍。主要用于纤溶亢进所致的外科手术出血, 妇产科手术出血。它能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附, 阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合, 从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解。另外, 在血清中蛋白等纤溶酶的存在下, 它的抗纤溶作用更加明显, 止血作用更加显著。可抑制引起血管渗透性增强、变态反应即炎症病变的激肽及其他活性肽的产生[15]。纤维蛋白是胎盘绒毛的重要成分, 滋养细胞层有抑制纤溶活动的作用[16]。当手术操作破坏这一结构时可使纤溶激活导致出血而氨甲环酸在术前和(或) 术中应用后则具有抗纤溶作用, 也就减少纤维蛋白的溶解[17]。一项研究显示, 术前或术中使用氨甲环酸注射液能明显减少手术出血量且具有一定的消炎作用, 但术前和术中无明显差异[18]。静脉注射或静脉滴注:0. 25g 次, 1～2次 d 。静脉注射液以25%葡萄糖稀释、静脉滴注液以5%～10%葡萄糖稀释。口服:0. 25g 次, 3～4次 d 。注意:严重内科合并症, 如心、肝、肾、肺功能不全者禁用或慎用; 有血栓及血液病史者禁用; 有药物过敏者; 可有头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷等反应。

3. 2. 2　氨甲苯酸　氨甲苯酸又称止血芳酸或PAMBA , 作用机制与氨基己酸相同, 但作用较之强4～5倍。口服易吸收, 静脉注射毒性低、不易生成血栓。用于纤溶过程亢进所致的出血, 对一般慢性渗血效果较显著, 但对创伤出血无止血作用。静脉注射, 0. 1～0. 3g 次, 用5%葡萄糖注射液或0. 9%氯化钠注射液10～20mL 稀释后缓慢注射, 1d 最大量0. 6g 。注意:有血栓形成倾向或过去有栓塞性血管病者禁用或慎用; 不单独用于所继发的纤溶性出血; 血友病患者发生血尿或肾功能不全者慎用。

3. 2. 3　氨基己酸　氨基己酸又称6-氨基己酸或E ACA 或抑制纤溶酶原激活因子, 产生止血作用。高浓度对纤溶酶有直接作用, 对纤溶酶活性增高所致的出血症有良好疗效。用于纤溶性出血, 术中早期用药或术前用药, 可减少手术中渗血。静脉滴注:初用量4～6g , 以5%～10%葡萄糖或生理盐水100mL 稀释, 15～30min 内滴完, 维持量为1g h , 1d 最大量20g , 可连续3～4d 。口服:成人, 2g 次, 3～4次 d 。注意:偶有胃肠道反应; 不能阻止小动脉出血; 有血栓形成倾向或过去有栓塞性血管病者慎用; 禁用静脉推注给药。3. 3　局部止血材料在剖宫产手术中的应用

3. 3. 1　吸收性明胶海绵　对创面渗血有止血作用, 用于软组织及实质脏器的创面止血。将渗血拭净, 立即用干燥本品帖服创面, 再用干纱布加以压迫, 即可止血。3. 3. 2　医用生物蛋白胶　医用生物蛋白胶又称纤维蛋白胶或, , 使激活形成纤维蛋白的凝胶物。在纤维蛋白形成过程中, 需钙参与激活, 同时凝血酶激活 因子, 共同催化纤维蛋白的形

成。纤维蛋白胶由A 、B 两部分组成, A 瓶为生物胶主体, 含纤维蛋白原和 因子, 用前用磷酸二氢钾缓冲液稀释; B 瓶为催化剂, 含凝血酶。当A 、B 两瓶通过不同注射器同时向创面喷射或喷洒时, 主体溶液在催化剂溶液作用下即可形成纤维蛋白胶。注意:过敏体质患者禁用或慎用。另外, 依据孕产妇血小板稍有下降的生理特性, 对于术前血小板有一定减少的受术者, 术前或术中选择增加血小板数量及增强血小板功能的药物, 如酚磺乙胺、重组的Ⅶ因子激活物等, 对受术者术后恢复及减少并发症将产生积极作用。4　剖宫产手术中应用止血药的注意事项

由于妊娠期血液生理变化的特殊性, 应用止血药必须严格掌握其适应证、用法、用量及禁忌证, 督促患者尽早下床活动, 避免术后血栓并发症的发生。有学者对经阴分娩的正常妊娠妇女进行研究发现, 对于血栓形成这种并发症来说, 孕期及产后高水平血浆凝血因子Ⅷ是重要的危险性因子。在因子Ⅷ持久升高的病例中, 有必要排除血栓形成倾向[19]。参考文献:

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收稿日期:2007-04-03　修回日期:2007-11-13