前列腺炎病理模板
入院记录
基本信息表头
主 诉:进行性排尿不畅3年,留置尿管2年。
现病史:病人于2010年3月开始无明显诱因出现排尿不畅,排
尿费力,尿线变细,射程短,伴有尿频、尿急、尿痛,当时未予注意。
随着病情发展,病人感排尿不畅进行性加重,于2011年3月出现不
能自行排尿,感下腹部憋胀不适,当时就诊于当地县医院,给予留置
尿管,1周后予以拔除,仍不能自行排尿,遂给予再次留置尿管,定
期予以更换,一直未拔除。最近一次尿管更换时间为40天,于昨日
到当地县医院准备更换尿管时,气囊内液体抽不出来,尿管未能拔出,
建议到上级医院行进一步治疗。今日就诊于我院,门诊行超声检查提
示前列腺增生,以“1前列腺增生症2尿潴留”收入我科。患者目前
精神尚可,食欲正常,睡眠正常,大便正常,体重无明显变化。
既往史:平素体质良好。否认“高血压病、糖尿病、高脂血症”
等病史,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认手术史,否认外伤
史,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于某地,久居于本地,无疫区居住史,无疫水、疫源
接触史,无放射物、毒物接触史,无毒品接触史。无烟酒嗜好。
婚育史:28岁结婚,配偶健在。育有1女,身体健康。
家族史:父母已故,死因不详,家族中无传染病及遗传病史。
体 格 检 查
体温:36.8℃,脉搏:72次/分,呼吸:20次/分,血压130/90mmHg,
体重:76kg,身高:176cm
神志清楚,精神尚可,正常面容,发育正常,营养中等,步入病
房,自动体位,查体合作,语言正常,声音洪亮,对答切题。全身皮
肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,未见皮下出血点,未见皮疹,
无肝掌,未见蜘蛛痣,皮肤有弹性,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颅大小正常,无畸形及肿块。眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧
瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形,外耳道无异常
分泌物,乳突无压痛,鼻腔通气良好,副鼻窦无压痛。咽部无充血,
扁桃体不肿大。颜面部外形对称、无畸形。口唇颜面及四肢末梢无发
绀,口腔无特殊气味。舌苔正常,伸舌无偏斜,口腔粘膜无潰疡,牙
龈无出血,无龋齿。颈软、双侧对称,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流
征阴性,气管居中,甲状腺不肿大,未触及结节。
胸廓对称无畸形,局部无隆起及凹陷,肋间隙正常,胸壁静脉无
扩张。双侧乳房对称,无异常。呼吸频率正常。双肺呼吸动度两侧对
称,语颤和语音传导正常,未触及胸膜摩擦感。胸壁和肋骨无压痛,
胸骨无叩痛,双肺叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及
胸膜摩擦音。
心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm,
搏动范围正常,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心相对浊音界正常,
心率72次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及心脏杂音。双侧桡动脉搏动
强弱正常、对称,脉律规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、
迟脉和重搏脉,动脉壁光滑,柔软,弹性好。未闻及枪击音、Duroziez
双重杂音、毛细血管搏动征和动脉静脉杂音。
腹部平软,腹壁静脉不明显,未见肠形及蠕动波,无疤痕,全腹
未触及包块,腹肌不紧张,无压痛反跳痛,无液波震颤,肝脾肋下未
触及,胆囊未触及明显异常,墨菲氏征(-)。移动性浊音(-),肝上
界位于右锁骨中线上平第5肋间,肝区叩击痛(-)。听诊肠鸣音正常,
未闻及振水音及血管杂音。
肛门未见异常。
脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,棘突无叩击痛,活动自
如。
四肢:无畸形、无水肿、无肌肉压痛、无肌肉萎缩,无下肢静脉
曲张,四肢活动自如。桡动脉搏动:左侧正常,右侧正常。足背动脉
搏动:左侧正常,右侧正常。
神经系统:四肢肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反
射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧Hoffmann征、Babinski征及
Kernig征均阴性。
专科情况:双侧肋脊角及腰部无隆起,无腰大肌刺激征,平卧位
肾脏未触及,季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点及肋腰点无
压痛,肋脊角无叩击痛,剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区
无膨隆、无压痛,未触及包块。阴毛呈成年男性分布,阴茎发育正常,
自尿道口引出一尿管,已夹闭,双侧睾丸、附睾及精索未触及异常。
直肠指诊:前列腺Ⅰ°增生,质中等,表面光滑,未触及结节,中央
沟存在。
辅助检查:2013-03-11我院超声检查示:前列腺增大,约4.6×2.8
×2.6cm,形态尚正常,实质回声欠均匀,其内可见数个斑片状强回
声。
初步诊断:1.尿潴留 2.前列腺增生
最后诊断:1.尿潴留 2.前列腺增生 3.泌尿系感染
病历
完成时间:。。。。。。。。。。。。
。。。。。。。。。。 首次病程记录
姓名:》》》》》》 性别:男 年龄:76岁 费别:异地农合 住院号:…..
入院日期:。。。。。。。。。。。。。
病例特点:1.老年男性病人,因进行性排尿不畅3年,留置尿管2年
入院。2.病人于2010年3月开始无明显诱因出现排尿不畅,排尿费
力,尿线变细,射程短,伴有尿频、尿急、尿痛,当时未予注意。随
着病情发展,病人感排尿不畅进行性加重,于2011年3月出现不能
自行排尿,感下腹部憋胀不适,当时就诊于当地县医院,给予留置尿
管,1周后予以拔除,仍不能自行排尿,遂给予再次留置尿管,定期
予以更换,一直未拔除。最近一次尿管更换时间为40天,于昨日到
当地县医院准备更换尿管时,气囊内液体抽不出来,尿管未能拔出,
建议到上级医院行进一步治疗。今日就诊于我院,门诊行超声检查提
示前列腺增生,以“1前列腺增生症2尿潴留”收入我科。3.入院查
体:一般情况较好,心肺听诊无异常,腹平软,无压痛及反跳痛,肠
鸣音正常。专科查体:双侧肋脊角及腰部无隆起,无腰大肌刺激征,
平卧位肾脏未触及,季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点及肋
腰点无压痛,肋脊角无叩击痛,剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻
骨上区无膨隆、无压痛,未触及包块。阴毛呈成年男性分布,阴茎发
育正常,自尿道口引出一尿管,已夹闭,双侧睾丸、附睾及精索未触
及异常。直肠指诊:前列腺Ⅰ°增生,质中等,表面光滑,未触及结
节,中央沟存在。4.辅助检查:2013-03-11我院超声检查示:前列腺
增大,约4.6×2.8×2.6cm,形态尚正常,实质回声欠均匀,其内可
见数个斑片状强回声。
初步诊断:1.尿潴留 2.前列腺增生
诊断依据:因进行性排尿不畅3年,留置尿管2年入院;直肠指诊:
前列腺Ⅰ°增生,质中等,表面光滑,未触及结节,中央沟存在。超
声检查提示前列腺增生。
鉴别诊断:1.前列腺癌:病人有排尿不畅病史,直肠指诊示前列腺可
不大,质硬,可触及结节;前列腺特异性抗原异常高值,行前列腺穿
刺活检查可明确诊断。2.神经源性膀胱:病人有排尿不畅及尿潴留等
表现,有神经系统损伤的病史及体征,行尿流动力学检查可予以鉴别。
诊疗计划:全面检查,如有手术适应症则行手术治疗。
入院后处理:1.按泌尿外科护理常规,二级护理,普食。2.开具检验
及检查申请单。3.留置尿管,抗感染药物治疗。 经治医师:。。。。。。。。