妊娠期急性脂肪肝的诊疗进展

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[收稿日期：2016-03-28]

妊娠期急性脂肪肝的诊疗进展

刘士伟

2.2 实验室检查

【摘要】 妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期的并发症，此病起病急，病情凶

险，临床中及时诊断，积极治疗、合理处理能有效降低母婴的病死率。就妊娠期急性脂肪肝的诊疗做一综述。【关键词】妊娠；急性脂肪肝；综述【中图分类号】R714.25 【文献标志码】 A 【文章编号】1004-6763（2016）05-0091-02doi ：10.3969/j.issn.1004-6763.2016.05.054

（1）血常规变化：白细胞升高，血小板减少；（2）凝血功能变化：部分凝血活酶时间及凝血酶原时间均延长，纤维蛋白原、血浆抗凝血酶Ⅲ减少；（3）肝功能：血清转氨酶轻度或中度升高，一般≤300 U/L，血清碱性磷酸酶明显升高，血清胆红素升高，一般≤200 μmol/L；（4）肾功能：血尿酸、肌酐和尿素氮均升高，但尿酸的增高程度与肾功能不成比例，临床上高尿酸血症比AFLP 出现早；（5）血糖降低，常可降至正常值的1/3～1/2，持续性重度低血糖是AFLP 的一个显著特征。AFLP 的早期血氨就可升高，昏迷时可上升10倍以上。（6）尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。尿胆红素阴性是较重要的诊断标准之一，但尿胆红素阳性不能排除AFLP。2.3 B超检查

李如云[6]观察50例妊娠期急性脂肪肝患者的超声诊断，发现肝质地密集22例，脂肪肝16例，肝质地未改变12例。认为腹部超声诊断妊娠期急性脂肪肝患者具有一定应用价值。谢群香[7]回顾分98例AFLP 患者的腹部超声检查结果，发现产前脂肪肝，无胆汁或胆汁充盈差检出率显著高于产后，而肝质地无改变、脾大及胸腔积液显著低于产后，超声表现与黄疸严重程度无关。AFLP患者具有特征性腹部超声表现，对于产前诊治与产后预防具有重要指导意义。2.4 CT检查

CT 检查是AFLP 的一项辅助检查，检查显示肝实质为均匀一致的密度降低。2.5 肝组织活检

肝组织活检可见肝细胞浆中有脂肪小滴，肝活检是确诊AFLP 的金标准[8]，但多数患者合并凝血功能障碍，易并发DIC，临床中不易被患者接受，限制了此项检查的临床应用。2.6 Swansea诊断标准

Swansea 诊断标准[9]包括：（1）呕吐；（2）腹痛；（3）烦渴/多尿；（4）脑病；（5）总胆红素＞1.4 μmol/L；（6）血糖＜4 mmol/L；（7）尿素氮＞340 μmol/L；（8）外周血白细胞计数＞11×109/L；（9）腹部超声示腹水或亮肝；（10）丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶＞42 U/L；（11）血氨＞47 μmol/L；（12）肾脏损害：血肌酐＞150 μmol/L；（13）凝血功能障碍：凝血酶

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期少见的特有的严重的并发症，又称妊娠特发性脂肪肝，此病具有起病急，病情凶险，进展快等特点。甚至出现多器官明显损害，引起围产期母婴死亡，目前已经引起临床医师高度重视。近年来，有文献报道母亲的存活率达65%～90%，新生儿的病死率有所下降为14%～18%[1]。及时诊断，积极治疗、合理处理能有效降低母婴的病死率。1 发病、病因

AFLP 的病因及发病机制尚未明确，常发生于妊娠晚期。近年来，有研究表明，AFLP与线粒体、脂肪酸氧化过程中的酶缺陷有关[2]，可引起肝脏脂肪变化，可致游离酸堆积在胰、肾、脑等其他器官，造成多脏器损害。有学者发现，多例复发病例与其子代有遗传缺陷损害有关。可能是先天遗传性疾病，还有学者认为胎儿-胎盘，单位与母体相互作用是最终导致母体发生肝损害的原因[3]。是与先兆子痫相关的一种疾病[4]。多数人认为与孕晚期激素水平、环境、免疫、脂质及蛋白质的合成代谢不正常，胎儿及妊高症等都可能有关。2 临床表现与诊断2.1 临床表现

AFLP 常发生于妊娠28～40周，多见于妊娠35周左右的初产妇。妊高症、男胎和双胎妊娠发病率是1/1～1.5万[5]。临床表现初期可表现为持续性恶心、呕吐、乏力、上腹痛、头痛等，患者几天后可出现黄疸、高血压、蛋白尿、水肿、多尿、烦渴，若治疗不及时则可能出现低血糖，消化道出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等凝血功能障碍，甚至出现神志改变、昏迷、肾功能衰竭等严重并发症。

刘士伟（1969-），女，主治医师，研究方向：妇产科学。作者简介：

天津市武清区大良医院妇产科，天津 301700作者单位：

92 Continuing Medical Education, May. 2016, Vol. 30, No.5

功能障碍综合征是提高AFLP 治愈率，减少母婴并发症的关键。

综上所述，AFLP 的发病机制有多种学说，病因至今未能明确。AFLP 一旦延误诊断，预后凶险，治疗AFLP 的关键在于确诊的时间，AFLP一旦被诊断或高度怀疑时，无论病情轻重均应尽快终止妊娠（不论是手术还是阴道分娩）。充分认识到AFLP 早期诊断和积极有效的治疗，完全可以提高孕产妇及围产儿的存活率[19]。只要诊断明确，妇产科合并内科的综合治疗是治疗AFLP 的关键，也是AFLP 预后的关键。

原时间＞14 s，活化部分凝血活酶时间＞34 s；（14）肝组织活检显示微泡脂肪变性。符合≥6项者可诊断为AFLP。李艳萍探讨Swansea 诊断标准在妊娠期急性脂肪肝诊断及病情评估中的应用价值，认为Swansea 诊断标准诊断AFLP 可适当放宽至5项，且该标准可用于AFLP 的病情评估[10]。3 治疗

AFLP 的早期诊断及治疗相当重要。其病情发展迅速，可急剧恶化，易危及母婴生命安全，一旦诊断成立，必须立即住院，及时终止妊娠。立刻分娩可明显提高母婴存活率，母体产后肝功能大多数可迅速改善。3.1 终止妊娠

终止妊娠是治疗AFLP 的关键，终止妊娠的方式目前尚无一致意见。一般认为如果不能短时间内自然分娩，多采用剖宫产术。张淑霞[11]观察20例AFLP，24 h内均剖宫结束分娩，其中14例患者恢复健康，4例患者因剖宫后宫缩无力，发生不可控制大出血行次全子宫切除术，2例患者于术后24 h内发生多器官功能衰竭而死亡。周明书[12]建议AFLP 者应在就诊后36 h内终止妊娠，从而获得了母婴较高的存活率，阴道分娩产程长，会加重患者肝脏负担，同时增加软产道损伤率，合并凝血功能障碍时，可导致难治性的阴道出血。剖宫产时间短，可减轻肝脏损伤，且如遇产后出血时可以尽早切除子宫。另有研究表明，AFLP患者剖宫产死亡率16.2%，阴道分娩死亡率48.1%，所以除非已临产，短时间内能分娩，否则剖宫产是AFLP 终止妊娠的首选方法[13]。但不能盲目手术，如病情较重，已有凝血功能异常，必须在积极对症支持治疗，尤其是纠正凝血功能的情况下再行剖宫产术，否则反而会导致产后并发症发生率及产妇死亡率增高[14]。3.2 控制感染

有学者认为AFLP 的发生与感染有关，感染也是AFLP 的常见并发症。AFLP发生时肝内巨噬细胞系统受损，免疫力下降，容易发生感染。付丽华[15]分析他们医院近10年分娩救治的23例AFLP 患者病例，发现先选用广谱的抗生素，并尽早行细菌培养+药敏检查，根据结果选用敏感抗生素，控制感染对患者的预后极其重要。

3.3 人工肝支持治疗

人工肝治疗是AFLP 综合治疗中的一项重要治疗手段，尽早使用可阻断病情进一步发展。人工肝治疗可以清除体内代谢产物，维持水电平衡及内环境稳定，为肝功能恢复，肝细胞再生赢得了时间，可提高母体的存活率，改善预后。人工肝支持治疗包括血液透析，血液灌流，血液滤过，血浆置换，连续性血液净化等。Chu 等[16]观察PE 联合HDF 治疗AFLP 并发MODS 孕妇11例，10例症状改善并出院，均无操作并发症。冯一奇[17]回顾性分析64例妊娠急性脂肪肝患者，发现连续性血液净化治疗妊娠急性脂肪肝可提高临床疗效，降低孕妇死亡率。3.4 多学科合作

张广霞[18]对收治的6例妊娠期急性脂肪肝患者的资料进行研究，认为及时终止妊娠，积极支持治疗，多学科合作抢救多器官

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[收稿日期：2016-02-24]