早孕随访记录表妊娠结局记录表
编号：□□□□□□□□□□□□□
早孕随访记录表
姓名____________ 年龄______（周岁） 联系电话_______________ 家庭住址_________省（区、市）______县（市、区）_____乡(镇)______村(居) 随访机构_________省（区、市）_______县（市、区）____________________
末次月经时间______年____月____日
□末次月经日期是否准确 0 否 1是
□服用叶酸及开始时间 0未服用1停经前至少3个月2停经前1-2月3停经后 □服用方法 0未服用1规律服用2不规律服用
□是否进食肉、蛋类 0 否 1是
□是否厌食蔬菜 0 否 1是
□丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟1是2减少3不变4增加 □妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟0不吸烟1是2减少3不变4增加 □妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒0不饮酒1是2减少3不变4增加 □停经后是否接触下列有害因素 0 否 1是（可多选，打√） □猫、狗 □农药 □放射线 □被动吸烟□其他_______________
□停经后是否有下列症状或疾病 0 否 1是（可多选，打√） □阴道流血 □发热38.5℃以上 □腹泻 □腹痛 □流行性感冒 □病毒性肝炎 □其他___________________________________
□停经后是否用过药物 0 否 1是（请注明药物名称）_________________ □确诊早孕机构
1、本机构确诊
2、转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构□县级以上计划生育服务机构
□乡镇卫生院 □乡级计划生育服务机构
□其他机构_________________________）
3、其他情况__________________________________________ □尿妊娠试验结果 0未做 1阳性 2阴性 3可疑
□B 超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他 如为不能确定或其他，请描述________________________
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□对孕前优生健康检查的评价0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差
日期：______年____月____日 随访者签名：______________
编号：□□□□□□□□□□□□□
妊娠结局记录表
姓名_____________ 年龄____（周岁） 联系电话_________________ 家庭住址_________省（区、市）______县（市、区）_____乡(镇)______村(居) 随访机构_________省（区、市）_______县（市、区）____________________
□□□本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）：
1正常活产 2早产 3低出生体重 4出生缺陷（请填写《出生缺陷儿登记表》） 5自然流产 6医学性人工流产 7治疗性引产 8异位妊娠 9死胎死产 10其他_______________________________________________
妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容：
□胎婴儿性别 1男 2 女 3两性畸形 4不详
出生体重_______克
□是否为多胞胎 1是 2否
分娩日期______年____月____日 分娩孕周_____周
分娩地点__________省（区、市）________县（市、区）
□分娩机构 1医疗机构 2家中 3其他（请注明）_____________________ □分娩方式 1阴道顺产 2阴道助产 3剖宫产 4其他______________ □婴儿42天内存活状况
0非活产 1存活 2出生后7天内死亡 3出生后8-28天内死亡 4出生28天后死亡
如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。
日期：______年____月____日 随访者签名：______________