工伤险与意外伤害险的含义及区别

工伤与意外险

工伤

一、含义：工伤保险，顾名思义，包含了工伤和保险两层含义：工伤，就是职业伤害，是指

因工作过程中或者与工作有关的突发事故导致的伤害，或者因工作环境和条件长时间侵害职

工健康造成的职业病，它不同于一般的伤害最根本特征，就在于它是与工作有关。

二、工伤保险的作用：工伤保险，是指职工因工伤依法获得经济赔偿和物质帮助的社会保障制

度。它不仅仅是赔偿性质，还有物质帮助性质。具有社会保障性,是社会保障体系的组成部分。

三、工伤鉴定

1、根据《工伤保险条例》第十四条规定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事

故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、视同工伤的情形包括：

（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； （三）职工原在军队服役，因战、因工伤致残，已经取得革命伤残军人证，到用人单位

后旧伤复发的。

3、不包含在工伤内的情形：

（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；

（二）醉酒导致伤亡的；

（三）自残或者自杀的。

四、工伤发生后处理情况

1、应当首先要求职工所在单位向劳动保障部门提出工伤认定申请或者工伤职工个人、直系

亲属、工会组织向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

2、根据《工伤保险条例》第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、

鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起３０日

内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部

门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或

者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内，可

以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

3、需提交（一）工伤认定申请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）

的证明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。工伤

认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

五、工伤伤残赔付 1、按照该职工鉴定的伤残等级，从工伤保险基金按支付n（该月数按条例规定：一级24

个月；二级22个月；三级20个月；四级18个月；五级16个月；六级14个月；七级12

个月；八级10个月；九级8个月；十级6个月。）个月的本人工资的一次性伤残补助金；

2、保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位

按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残本人工资的70%（条例规定：一级90%；二级85%；三级80%；四级75%；五级70%；六级60%。其他等级无。）

3、经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位支付

一次性工伤医疗补助费和伤残就业补助金。

六、职工因工死亡，对其直系家属的赔付

1、职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚

恤金和一次性工亡补助金：

（一）丧葬补助金为６个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生

活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月４０％，其他亲属每人每月３０％，孤寡老

人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加１０％。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应

高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定；

（三）一次性工亡补助金标准为４８个月至６０个月的统筹地区上年度职工月平均工资。具体标准由统筹地区的人民政府根据当地经济、社会发展状况规定，报省、自治区、直辖市

人民政府备案。

五、工伤保险缴纳

工伤保险的缴纳=1583（社保基数）*1%=15.83（RMB）

案例分析：

1、小王是某厂职工，在2005年6月的一天，厂长派他到工地干活，返回的途中发生车祸，被一出租车撞伤致5级伤残。该出租车车主已经对其进行了赔偿。

问：是否还可以向单位主张享受工伤待遇？

答：可以。《工伤保险条例》规定，只要是工伤就享受工伤保险待遇。2003年工伤保险

条例之前的保险试行条例规定：如果因他人的原因造成职工工伤的，对方已经赔偿的，与条

例规定的赔偿相同的项目，应当在工伤待遇中减出。但新的《工伤保险条例》取消了该规定。因为，保险法也取消了“代位求偿”的规定。本案，该职工是在上下班途中（指上下班时正常

的路线，因私事走的路线不算）受到机动车事故造成伤害的，所以，根据《工伤保险条例》

第十四条规定应当认定为工伤。因此，应当享受全部工伤保险待遇。

2、王某在工作中擅自操作吊车结果使自己手臂受伤。单位称王某严重违反操作规程造成的伤

害不是工伤，应由自己负责。

问：违章会影响王某的工伤认定吗？

答：不影响。王某是在工作场所和工作时间内因工作原因受伤的，符合《工伤保险条例》

第14条第1款的规定，且并无《工伤保险条例》第16条规定的犯罪或自伤、自残情形。认

定工伤原则上并不追究员工本人主观上有无过错。王某的违规操作并不影响工伤的认定，王

某可以被认定为工伤。

此时若无工伤保险，则由公司承担全部费用。

备注：自2011年7月1日起，《社会保险法》正式实施，该法有两大亮点，分别是覆盖全

民和统筹城乡。目前，我国还有一些人没有任何社会保险。《社会保险法》规定，要将我国

境内所有用人单位和个人都纳入社会保险制度的覆盖范围。其中，基本养老保险制度和基本

医疗保险制度明确要覆盖城乡全体居民。工伤保险、失业保险和生育保险制度，则要求覆盖

所有用人单位及其职工。在中国境内就业的外国人，也应当参照这部法律参加我国的社会保

险。

意外险（商业险） 一、包含：

1、意外险，即意外伤害保险。是以被保险人的身体作为保险标的，以被保险人因遭受意外

伤害而造成的死亡、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的保险。

2、意外伤害保险保障项目包括死亡给付、残疾给付、医疗给付和停工给付。伤害必须是人

体的伤害，人工装置以代替人体功能的假肢、假眼、假牙等，不是人身天然躯体的组成部分，不能作为保险对象。

3、伤害必须是意外事故所致，是指外来的剧烈的偶然发生的事故。只有同时具备“外来”、“剧烈”、“偶然”三个条件，才能构成该合同的保险事故。

4、所谓“外来”，是指伤害纯系由被保险人人身外部的因素作用所致。如因交通事故、不慎

落水、遭雷击、蛇咬、煤气中毒等等。如果伤害由自身疾病而起则不属意外事故；所谓“剧烈”

是指人体受到强烈而突然的袭击而形成的伤害。如果伤亡系由被保险人长期操劳或磨炼所致，如地质勘探作业、运动员多年运动致腰及关节损伤等，就不是意外事故；所谓“偶然”，是指

被保险人不能预见、不希望发生的事故。

5、意外伤害保险承保的风险是意外伤害。通常，保险公司的意外险产品对意外伤害定义是：以外来的、突发的、非本意的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

6、保险合同约定的期间内，如果被保险人死亡或全残，则保险公司按照约定的保险金额给

付保险金；若保险期限届满被保险人健在，则保险合同自然终止，保险公司不再承担保险责

任，并且不退回保险费。

二、保险赔付

1、死亡给付：被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。死亡给付是

全部给付。

2、残废给付（5-10级残疾支付）：被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人按残疾

程度大小分级给付残废保险金。残疾给付是部分给付，最高以死亡给付为限。

3、医疗给付：被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人根据实际情况酌情给付。医

疗给付规定有最高限额，且意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是作为意外伤害死亡残废

的附加险承保。

4、住院津贴给付：被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付 停工保险金。

三、免赔项目

因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾的，保险人不负给付保险金责任：

1、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

2、被保险人违法、故意犯罪或拒捕；

3、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

4、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响；

5、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具或助动交通工具；

6、被保险人妊娠（包括宫外孕）、安胎、分娩（包括剖腹产、流产和引产）；

7、被保险人精神错乱或精神失常；

8、被保险人因检查、整容、手术治疗、药物治疗导致的医疗事故；

9、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

10、被保险人从事潜水、滑水、滑翔、跳伞、攀岩、狩猎、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动；

11、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（ＨＩＶ呈阳性）期间；

12、战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或武装叛乱；

13、核爆炸、核辐射或核污染。

工伤保险与人生意外伤害保险的区别

工伤保险是政府建立的社会保障制度的一个组成部分，是社会保险的险种之一，人身意外伤害险是商业保险的一种。它们之间的区别主要是：

(1)保险的目的不同。工伤保险不以营利为保险目的，它在职工发生工伤事故、患职业病导致伤残或死亡后，对工伤职工及工亡者遗属提供医疗保障和基本生活保障。工伤保险的保险目的是保障受伤害职工的合法权益，分解企业的风险，维护社会稳定。商业保险公司的人身意外伤害险则以营利为保险目的，寻求利润最大化。

(2)保险的实施方式不同。工伤保险是由国家立法强制实施的，依据《丁伤保险条例》规定，适用范围的用人单位必须参加。而人身意外伤害险的实施方式是自愿的，投保人与保险人双方在自愿基础上签订保险合同，遵循契约自由的原则。

(3)保险的项目和水平不同。工伤保险待遇是根据社会经济发展水平和承受能力，由政府制订标准。在支付工伤保险待遇时，要考虑工伤职工和供养亲属的基本生活需要。因此，在项目上，它即有一次性待遇，也有长期待遇，体现了对工伤职工和供养亲属的基本保护。人身意外伤害险的保险金额则是保险人和投保人双方约定的，当发生保险事故时，保险人按合同规定的金额一次性赔付保险金。其保障水平是依据合同和投保人缴纳的保险费多少而定，多投多保，少投少保，不投不保。

(4)保险的管理体制不同。工伤保险是由政府的劳动和社会保障部门(社会保险机构)管理的，保险的权利义务关系属于社会保险法规的调整范畴。人身意外伤害保险，是由金融单位的商业保险公司管理的，保险的权利义务关系属于合同法、商业保险法调整范围。因此，工伤保险是一种政府行为，而人身意外伤害险是一种商业行为。到哪种医疗卫生机构进行职业病是由依法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构依据《职业病防治法》和有关职业病诊断法规、规章、标准，对劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒有害物质等因素而引起的疾病所进行的诊断活动。

根据《职业病防治法》的有关规定，职工可以选择在用人单位所在地或者本人居住地的、经省级以上人民政府卫生行政部门批准的、具有职业病诊断资格的医疗卫生机构进行职业病诊断。

关于人身意外伤害保险|团体意外伤害保险

人身意外伤害保险是人身保险的一种，简称意外伤害保险，指在保险有效期间内，如果被保险人遭受意外伤害而因此在责任期限内不幸残疾或身故，由保险公司给付身故保险金或残疾保险金。本文介绍人身意外伤害保险的一般知识，请您在购买保险时应仔细阅读具体险种的保险条款，弄清保险责任及相关约定。

根据《保险法》，人寿保险公司和财产保险公司都可以经营这类保险。

1、目前保险市场上有哪些意外伤害保险？

主要有个人意外伤害保险、团体意外伤害保险、航空意外伤害保险、旅游意外伤害保险、住宿旅客意外伤害保险、出国人员意外伤害保险等险种。意外伤害保险也可以作为附加险附加于各种人身保险合同。

2、意外伤害保险有何特点?

1)、短期性：意外伤害保险是短期险；通常以一年期为多，也有几个月或更短的。如各种旅客意外伤害保险，保险期限为一次旅程；出差人员的平安保险，保险期限为一个周期；游泳者平安保险期限更短，其保险期限只有一个场次。

2)、灵活性：人身意外伤害保险中，很多是经当事人双方签订协议书，保险金额亦是经双方协商议定的(不超过最高限额)，保险责任范围也相对灵活。投保手续也十分简便，当场付费签名即生效，无需被保险人参加体检，只要有付费能力，一般的人均可参加。

3)、保费低廉：一般不具备储蓄功能，在保险期终止后，即使没有发生保险事故，保险公司也不退还保险费。所以一般保费较低，保障较高

3、意外伤害保险的除外责任主要有哪些？

（1）.投保人、被保险人、受益人的故意行为；

（2）.因被保险人故意犯罪或拒捕、自杀、自残、殴斗、吸毒等所致意外伤害；

（3）.因被保险人私自服用、注射药物所致意外伤害；

（4）.因战争、核辐射等不可抗力所致意外伤害。

4、怎样的伤害属于意外伤害？

一是外来的伤害。是指伤害是由被保险人自身以外的原因造成的。

二是非本意的伤害。是指伤害的发生是被保险人没有预见到的或违背其主观愿望的。 三是突发的伤害。是指在极短的时间内形成来不及预防的事故。

四是非疾病的。因为疾病的发生是一种来自身体内部的因素，故不在意外伤害保险责任范围之内。

5、如何理解意外伤害保险中的责任期限？

责任期限是意外伤害保险特有的概念，指从被保险人遭受意外伤害之日起开始计算的一定期限，通常为180天。如果被保险人在遭受意外伤害后在责任期限内身故或残疾，而且意外伤害是被保险人身故或残疾的直接原因，那么保险公司给付保险金。

6、如果责任期限结束时治疗仍未结束怎么办？

如果责任期限结束时还不能确定最终是否造成残疾及残疾程度，那么就以这一时点的情况确定残疾程度，保险公司按这一残疾程度给付残疾保险金。这种情况，通常需要医疗专家小组作出鉴定。保险公司给付保险金后，保险责任终止。以后，即使被保险人经过治疗痊愈或残疾程度减轻，保险公司也不退回全部或部分残疾保险金。同理，即使被保险人加重了残疾程度甚至不幸身故，保险公司也不追加给付保险金。

7、有工伤保险，还需要意外伤害保险吗？

工伤保险是社会保险的一个项目，属于强制保险，所有企业必须参加，主要保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。如果企业效益良好，则可在参加工伤保险之外购买意外伤害保险作补充，以增进企业职工的福利。

8、简单对比图