331优势病种诊疗方案
盐津县中医医院
外科
肠
痈
诊
疗
方
案
2012年盐津县中医医院外科肠痈(阑尾炎)
中医诊疗方案
阑尾炎是外科常见病,居各急腹症的首位,转移性右下腹痛及阑尾点固定压痛,反跳痛为其常见的临床表现。但急性阑尾炎病情变化多端,临床表现为:右下腹痛、恶心、呕吐,多数病人白细胞和中性粒细胞计数升高,而右下腹阑尾区点固定性压痛是该病的一个重要体征。阑尾炎属祖国医学“肠痈”范畴,本病多有进食厚味,恣食生冷等因数,致脾胃受损,胃肠传到失职,气机壅塞而成:或因饱食后剧烈运动,导致肠腑血络受损,淤血凝滞,痰热互结,导致血肉腐败而成痈脓。
一、病名
中医病名:肠痈 TCD编码BWV020
西医病名:急性阑尾炎 ICD编码K35
二、诊断
(一)、诊断标准
参考1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》( ZY/T001.2-94)
1、转移性右下腹痛,持续性胀痛,阵发性加剧。
2、可伴发热,恶心呕吐,便秘或腹泻。
3、右下腹固定压痛。重者可有反跳痛,腹肌紧张。腰大肌试验阳性,结肠充气试验阳性,闭孔内肌试验阳性,肛门指检,直肠前壁有上方有触痛。
4、血白细胞总数及中性粒细胞增高。
(二)、中医诊断
1、诊断要点
①病史:暴饮暴食,寒温不是,劳逸损伤病史:
②转移性右下腹疼痛:腹痛初期于上腹部或脐周,数小时或1—2天内转移到右下腹。初起腹部隐痛,或阵法性加重,化脓性阑尾炎开始多为持续性跳痛,坏疽后即变为持续性剧痛: ③恶心、呕吐:呕吐物多为食物残渣,多伴有纳差,便秘:
④腹部体征:右下腹局限性压痛,反跳痛,腹痛拒按,按之坚硬,或右下腹可触及包块; ⑤全身表现:早期体温正常或轻度升高,可有头晕、头疼,乏力等症状;体温持续升高,应考虑阑尾化脓或坏疽穿孔的可能。少数热营入血、可有寒战、高热、神晕,谵语等表现。 ⑥舌脉:初期舌多红,苔薄黄;后期舌红降,苔黄燥,脉象早期浮数,晚期滑数或细数;
2、类证鉴别
①右侧尿石症:突然出现右下腹绞痛。②向阴部及股内侧反射,但腹部体征部明显,右肾区有扣击痛,可有尿频、尿急或血尿等症状,一般无发热。
②急性胆囊炎、胆石症、右上腹持续性疼痛,阵法性加剧。可向右肩背部放射,压痛、反跳痛、肌紧张以右上腹为重,本病可出现黄疸;
(三)西医诊断
①转移性右下腹疼痛;
②可有恶心、呕吐;
③右下腹压痛、反跳痛;
④可有发热;
⑤白细胞计数增高;
三、中医治疗
辨证施治:本病在临床上可分为瘀滞型、湿热型和热毒型。
1、内治法
(1)瘀滞型
症状:转移性右下腹痛,呈持续性、进行性加剧,右下腹局限性、固定压痛或拒按:伴恶心纳差,可有轻度发热:舌苔白腻,脉弦滑或弦紧。
治法:行气活血,通腑泻热
方药:大黄牡丹汤和黄腾煎加减:大黄6g、牡丹皮10g、冬瓜仁10g、芒硝1g、红藤10g、银花10g、紫花地丁10g、连翘10g、乳香10g、没药10g、元胡10g、炙甘草6g。
(2)湿热型
症状:腹痛加剧,右下腹或全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急,右下腹可扪及包块,壮热、纳呆、呕心、呕吐、便秘或腹泻:舌红、苔黄腻、脉弦数或滑数。
治法:通腑泄热,利湿解毒
方药:复方大柴胡汤加减:柴胡10g、黄芩10g、川楝子10g、元胡10g、白芍15g、牡丹皮10g、大黄6g、蒲公英10g、枳壳10g、木香10g、炙甘草6g。
(3)热毒型
症状:腹痛加剧,全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急,高热或恶寒发热,时时出汗,烦渴,呕心呕吐、腹胀。便秘或痢下不爽:舌红降而干、舌苔黄厚、脉洪数或细数。
治法:通腑排脓,养阴清热
方药:大黄牡丹汤合透脓散加减:大黄6g、牡丹皮10g、桃仁10g、冬瓜仁10g、芒硝10g、黄芪30g、甲珠10g、川芎10g、当归10g、皂角刺10g、甘草6g。
2外治法
急性阑尾炎无论脓已成或未成,均可用中药金黄散、玉露散或双柏散、用水或密调成糊状,外敷右下腹,如阑尾脓肿形成,可先行穿刺抽出脓液,(2-3)天抽脓一次。注入抗生素,再用金黄散或玉露膏外用。
四、难点分析
1、中医治疗难点:
我科收治的肠痈患者病情多样,轻重不一,常合并有其它器官或系统疾病,
部分病人证型相差明显;及少数腹腔炎症重,脓液多的患者术后3月至1年内出现肠粘连症状;部分患者手术后胃肠功能恢复较晚,病情恢复较慢。
2、应对措施:
加强中药辩证施治,提高中医辨证准确率。术中预防应用防粘连液。术后辨证应用中药,对中药汤剂难以接受的患者,可给予选择应用中药灌肠、中药配方颗粒以及针灸等治疗,也可几种方法同时运用。对于患者血常规中白细胞较高,可选择应用抗生素。
五、临床效果及疗效评价方法
(一)临床效果:中药治疗能在3天内使体温恢复正常;5天内有效缓解切口红肿疼痛;3天内使白细胞、中性粒细胞趋向正常。避免了脓毒血症的发生,降低了手术切口感染、肠粘连率。
(二)疗效评价方法:参考:国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T0012.2-94)
局部症状、体征:切口红、肿、痛;
全身症状:体温;
实验室检查:血常规;
B超检查:阑尾残端成脓及周围肠粘连情况。
(三)观察时点:
1、症状体征:
治疗前、治疗第3天、第5天、第6天各记录症状、体征等基本情况;
2、客观指标:
(1)血常规:治疗前、治疗第3天、第5天各检查一次;
(2)腹部彩超:在治疗前、治疗第6天各检查一次。如合并切口感染化脓需彻底引流。
(3)疗效评价标准
临床痊愈:中医临床症状、体征消失,血常规化验正常。
显效:中医临床症状、体征明显减轻。
有效:中医临床症状、体征好转。
无效:中医临床症状、体征无改善,甚或加重
(4)评价方法
肠痈主要以转移性右下腹痛为主,右下腹麦氏点压痛及反跳痛,部分病人伴有恶心、呕吐、腹泻、里急后重、腹胀、乏力、发热等症。临床疗效的评价方法
盐津县中医医院
外科
肛
漏
诊
疗
方
案
2012年盐津县中医医院外科肛漏(肛瘘)
中医诊疗方案
结合省级重点专科建设任务、建设目标和学科特点,以提高临床疗效为核心,以充分继承发扬传统中医药优势为重点,加强肛肠专科疾病的研究和学科建设、优化中医药治疗肛门疾病的临床诊疗方案,加快学术技术创新,不断提升学术影响力。将对肛肠科常见疾病全面进行临床诊疗方案的整理、优化工作。
一、中西医病名
中医病名:肛漏 TCD编码BWG050
西医病名:肛瘘 ICD编码K60.3
二、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》
(1)肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。
(2)疾病分类
单纯低位肛瘘:只有一条管道,且位于肛管直肠环以下。
复杂低位肛瘘:具两条以上管道,位于肛管直肠环以下,且有两个以上外口或内口。 单纯高位肛瘘:只有一条管道,穿越肛管直肠环或位于其上。
复杂高位肛瘘:管道有两条以上,位于肛管直肠环以上,且有两个以上。
外口或内口
2.西医诊断标准:参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”。
(1)症状:反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。
(2)局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及硬条索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。
(3)辅助检查
探针检查:初步探查瘘道的情况。
肛镜检查:与亚甲蓝配合使用,可初步确定内口位置。
瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂,尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。
(二)证候诊断
1.湿热下注证:肛周有溃口,经常溢脓,脓质稠厚,色白或黄,局部红、肿、热、痛明显,按之有索状物通向肛内;可伴有纳呆,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红、苔黄腻,脉滑数。
2.正虚邪恋证:肛周瘘口经常流脓,脓质稀薄,肛门隐隐作痛,外口皮色暗淡,时溃时愈,按之较硬,多有索状物通向肛内;可伴有神疲乏力,面色无华,气短懒言,舌淡,苔薄,脉濡。
3.阴液亏虚证:瘘管外口凹陷,周围皮肤颜色晦暗,脓水清稀,按之有索状物通向肛内;可伴有潮热盗汗,心烦不寐,口渴,食欲不振,舌红少津、少苔或无苔,脉细数无力。
三、中医治疗方案
1、一般治疗:目的是减轻症状和减少发作。
(1)注意休息、加强营养,饮食宜清淡,忌食辛辣刺激食物。
(2)保持大便规律、通畅,防止腹泻或便秘,以减少粪便对肛瘘内口的刺激。
(3)保持肛门清洁。
2、内治法:主要用于减轻症状、控制炎症发展。
辨证分型论治:
(1)湿热下注
证候:肛周有溃口,经常溢脓,脓质稠厚,色白或黄,局部红、肿、热、痛明显,按之有索状物通向肛内,可伴有纳呆,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红、苔黄腻,脉滑数。 治法:清热利湿。
代表方剂:萆薢渗湿汤加减。
常用药物:黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、栀子、车前子、白术、茵陈等。
(2)正虚邪恋
证候:肛周瘘口经常流脓,脓质稀薄,肛门隐隐作痛,外口皮色暗淡,时溃时愈,按之较硬,多有索状物通向肛内,可伴有神疲乏力,面色无华,气短懒言,舌淡、苔薄,脉濡。 治法:扶正祛邪。
代表方剂:托里消毒饮加减。
常用药物:生黄芪、当归、穿山甲、皂刺、川芎、白术、茯苓、白芍、熟地、甘草等。
(3)阴液亏虚
证候:瘘管外口凹陷,周围皮肤颜色晦暗,脓水清稀,按之有索状物通向肛内,可伴有潮热
盗汗,心烦不寐,口渴,食欲不振,舌红少津、少苔或无苔,脉细数无力。
治法:养阴托毒。
代表方剂:青蒿鳖甲汤加减。
常用药物:青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮等。
3、外治法:
(1)熏洗法:适用于手术前后缓解症状,用沸水冲泡药品,先熏后洗,具有活血消肿,止痛的作用。
肛瘘协作分组协定方:
组成:野菊花20g、蒲公英20g、艾叶20g、苦参15g、黄柏15g、花椒10g、大黄10g、冰片1g。
功效:清热解毒,消肿止痛,胜湿止痒。
主治:肛瘘症见红肿疼痛,下坠,湿痒等。
用法与用量:每次用1袋,将药袋置于盆中。用沸水1500ml冲泡袋中药品,温度25℃~30℃,时间5~10分钟,先熏后洗(坐浴),便后或睡前使用,每日1~2次。
(2)外敷法:肛瘘急性期局部肿痛者,可选用拔毒膏、金黄膏等,具有消肿止痛的作用。
4、手术治疗:
(1)治疗原则:手术是治疗肛瘘的主要手段,基本原则:去除病灶、引流通畅,尽可能减少括约肌损伤,保护肛门功能。治疗的关键是清除感染的肛腺,将瘘管内感染的组织彻底清除。其他非手术疗法主要通过药物控制感染,减轻症状,但不能彻底治愈。
(2)手术方法:
肛瘘挂线术:挂线疗法的机制是依靠挂线,逐渐收缩的机械作用,使引流通畅,从而防止急性感染的发生。这种逐渐剖开瘘管的方法,其最大的优点是被挂线以内的组织,在逐渐被切开的过程中,基底创面也逐渐开始愈合。括约肌虽然被切断,但断端已被瘢痕组织所固定,断端不致因切断而回缩,使分离不会太大,愈合后瘢痕小,不会引起肛门失禁。
合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线:适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线:适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔,或需二次手术及术后引流。对于肛瘘多内口者,最多可挂1~3条线。
(3)术后处理
A.术后根据创面情况控制排便48h,在每次排便后,熏洗坐浴。
B.创面每日换药1~2次,酌情选用拔毒膏、九华膏、生肌玉红膏等。
C.术后注意膳食,宜多食新鲜的蔬菜水果,如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等,加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。
5、护理调摄
(1)饮食洁净:不洁饮食,可导致腹泻,易造成肛门部感染。
(2)定时排便:要养成定时排便的好习惯,防止大便干结,损伤肛管,造成感染。
(3)保持清洁:养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯,保持肛门清洁。
(4)操作轻柔:在肛门常规检查时,要轻柔,切忌暴力,以免损伤肛门。同时,大便干结需做灌肠时,也应注意,不要造成肛门损伤。
(5)尽早治疗全身疾病:如糖尿病,应尽早治疗全身疾病,才能控制由此而带来或加重的肛门感染。
四、确定难点及确定理由
1、难点分析
1)中医认为肛漏内口是肛漏形成及反复发作的病根,临床上采用拔根塞源的治疗方法彻底
处理内口。临床手术中如果没有处理内口过感染源可形成肛瘘,需再次手术治疗。正确找到和处理好内口是手术成功的关键,也是手术治疗的难点。肛瘘是由肛腺感染所致,肛腺借肛腺导管开口于肛窦,原发感染病灶多在肛窦处即内口。肛内指诊、肛镜检查、探针检查是确定内口最常用最有效的方法。按压瘘管部位,肛内指诊结合肛门镜检查如见到黏膜有脓液溢出处即为内口。术中切开瘘管,以探针自切口插入,沿管腔底部轻柔而仔细的探查,同时以食指伸入肛内,针指配合,如探针无阻力由黏膜穿出处即是内口;若探不出,根据经验可在针指最薄弱处穿出人造内口。手术中很容易遗留内口。内口正确找到后,处理不彻底也可导致前功尽弃。上述三点都可导致肛瘘的形成,导致分次手术,延长病程,增加患者痛苦和经济负担。
2).中医认为腐肉不脱,新肉不生,创面局部气血亏虚可导致创面久不愈合。肛瘘术后创面一般为开放创面,让新生肉芽组织从创面底部慢慢向上生长,填平伤口,愈合时间相对较长。临床上创面不愈合,创面桥形愈合是常见的术后并发症,是治疗中的又一个难点。创面不愈合形成因素分为全身因素和局部因素。全身因素多是患者原有基础疾病影响到机体营养代谢,常见于糖尿病,慢性肠炎等。局部因素见于切口设计不合理,创面引流不畅,换药不到位。
3).对于高位肛漏,由于不可避免要损伤到肛门部肌肉,对肛门功能或多或少有影响,甚至导致肛门失禁的可能。
2、难点解决办法
1).对于常规肛内指诊、肛镜检查、探针检查无法确定内口者考虑染色剂注入法。最常用美兰染色法,术中放置一洁净纱布于肛门内,美兰溶液自外口带些压力注入,观察肛门内纱布美兰染色情况,不仅有助于寻找内口,而且对于复杂性肛瘘有示踪作用;疑似内口,如内口不清,可将探针弯曲成钩状,从可疑内口处探入,若轻易进入0.3厘米以上者常为内口。术中对于高位肛瘘寻找内口一定要耐心,需要探查,边探边切,操作切忌暴力,防止形成假性内口。因内口处反复感染,造成区域性感染,要彻底清除内口周围的感染坏死组织;内口在直肠环处或直肠环以上处,必须挂线。
2).控制患者基础疾病,控制血糖,治疗肠炎等,对促进创面愈合有积极作用,同时,对血糖较高经内科会诊需要专科或难以控制的及时办理专科,待病情平稳再给以手术治疗为上。
3).切口设计呈辐射状,根据肛周结缔组织分布和皮肤纹理,于肛周皮肤作切口时,应以肛门为中心,切开呈辐射状。长宽比要适合,这样的切口,引流通畅。注意愈合过程中的创面情况,要排除潜在病灶的可能,对影响愈合的弛缓性肉芽、水肿性肉芽给予相应及早处理。换药要到位,对管腔较深的,采用多切口开窗引流,并用0.9%生理盐水注射液冲洗,引流纱条既要到位又不能填塞过紧,要留有生长的空间。
4).创面局部应用中医药可促进创面愈合,中医祛腐生肌药物疗法是中医外科治疗慢性创面的治疗大法之一,生肌玉红膏、康复新液局部应用有较好效果。
5).充分使用中医古代发明了挂线疗法,“药线自下,肠肌随长,水逐线流,鹅管自消”成功解决了术后可能发生的肛门失禁问题。
6).加强宣教,注意肛门清洁卫生是预防复发的一个重要措施。
五、疗效评价
(一)评价标准
治愈:肛瘘瘘管消失,肿痛流脓症状消失,手术创口基本愈合,排便功能正常。好转:肛瘘肿痛流脓症状减轻,手术创口基本愈合,排便功能基本正常。
无效:肛瘘肿痛流脓症状依然如故。
(二)评价方法在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。
2012年优势病种治疗方案的实施情况统计
2012年8月1日——12月31日外科优势病种收治住院人数人次
收治率
临床治愈率
有效率
未愈率
肠痈
肛漏