治疗缺血性脑血管疾病的药物简介_二_
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治疗缺血性脑血管疾病的药物简介(二)
王怀良
110000中国医科大学临床药理教研室
低分子右旋糖酐-40(dextran-40)低分子右旋糖酐的平均分子量为 40 000。临床所用的低分子右旋糖酐通常是用生理盐水或5%葡萄糖液配制成6%或10%的注射液。
1.药理作用:低分子右旋糖酐为一种高渗胶体溶液,输注后通过胶体
防治缺血性脑水肿药物
缺血性脑血管病所致脑水肿多属细胞毒性和血管源性脑水肿的混合型。脑水肿多始于脑梗塞发病后6小时,3~4天达高峰,2~3周后逐渐消退。脑水肿若得不到及时妥善的处理,可发生脑疝,结果使脑干、丘脑
处方用药是医生的基本工作,但却与患者的健康息息相关。临床合理用药是本栏目关注的焦点,您在工作中有哪些经验、体会和问题,欢迎您惠示本刊。
下部受压而致死。药物治疗是控制脑水肿抢救脑疝的重要的治疗方法。甘露醇、山梨醇、甘油、高渗葡萄糖及尿素等高渗脱水剂能提高血浆渗透压,使脑水肿区脑组织水分转入血浆中,脑组织体积缩小、颅内压降低。同时,血浆渗透压增高又可通过血管的反射功能抑制脉络丛的滤过和分泌功能,使脑脊液产生减少,脑水肿减轻,颅内压降低。在给药后几小时内,血浆高渗状态消失,很快出现反跳现象。临床反复应用这些药物,还
急性脑血管病要如何选择药物
会导致电解质紊乱。因此脱水剂仅用于严重病例。另外高渗葡萄糖在急性期无氧糖代谢期会加重酸中毒,因此在急性期不宜应用。
治疗急性脑血管病有哪些新药
血液稀释药
血液稀释药通过降低血细胞比容,
肾毒性药物对肾综合征出血热患者的不良反应
增加脑脊液,增多氧释放而改善脑循环。血液稀释药分为扩容剂和等容积剂(补液)两种。急性脑缺血后常用低分子右旋糖酐。
的渗透作用,使血管外一定量水分转移到血管内,产生稀释血液扩充血容量的效果。由于它可使血浆黏度降低,因此可增加血流速度,减轻微血管中红细胞的聚集现象,改善组织灌流。抑制血栓形成和改善微循环。低分子右旋糖酐在血液中,可使红细胞和血小板的负电荷增加,降低它们对血管壁的附着性,从而保持血管内壁的完整性和平滑性,使血流通畅,起到抗血栓形成作用。
2.不良反应:包括可能出现热原 反应和过敏反应,表现为发热、寒战、荨麻疹、恶心、低血压、心律失常和呼吸困难等。由此而引起的过敏性休克也屡有报道。反应一般发生于输注初期,首次输注时应密切观察。有过敏史者应慎用。脑出血患者、严重血小板减少和凝血机能障碍的患者禁用。
低分子右旋糖酐用于治疗缺血性 脑血管病,在治疗脑血栓形成方面,疗效比较显著,可降低死亡率。对闭塞性血管疾病:血栓闭塞性脉管炎、视网膜动静脉血栓形成、皮肤缺血性溃疡、急性动脉闭塞引起的严重缺血和创伤后严重血管功能不全等疾病亦有良好效果。
3.剂量与用法:注射剂含量为10%:100m1/支,250m1/支,500m1/支
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(含0.9%氯化钠或5%葡萄糖)。一般应用250~500m1/日静脉滴注,可连续应用7~10天。神经保护治疗药
临床用于改善脑代谢或改善脑循环的神经保护药有数十种。其中许多药物的实验资料以神经功能评分为主,临床疗效尚缺乏多中心、随机、双盲和安慰剂对照试验的检验,因此疗效很难评价,而且有些药物在临床应用数年后已呈下降趋势。目前国外已经有多类神经保护药的研究从Ⅱ期进入Ⅲ期临床试验阶段。这些药物包括:钙通道阻滞剂尼莫地平、兴奋性氨基酸受体阻断剂、自由基清除剂、抗细胞间粘附分子-1抗体、胞磷胆碱等。但目前临床尚无经过充分证明的疗效确切的脑细胞保护药。现将国内临床常用药物介绍如下。 兴奋性氨基酸受体阻断药 脑缺血缺氧后脑组织内兴奋性氨基酸含量显著升高,引起细胞内钙超载、线粒体肿胀、氧化磷酸化过程障碍、能量代谢受阻,最后导致细胞死亡。谷氨酸是脑内主要的兴奋性氨基酸。通常兴奋性氨基酸的受体分为三类,即N-甲基天冬氨酸受体(NMDA受体)、非NMDA受体和代谢型谷氨酸受体。NMDA受体和非NMDA受体在突触传递及谷氨酸的兴奋性神经毒性作用中产生协同作用。
近年来,应用兴奋性氨基酸受体阻断剂治疗缺血性脑血管疾病的研究日趋受到重视,并已开展了对多种药物的临床前及临床药理学试验研究。麻醉剂氯胺酮以及苯环利啶是经典的NMDA受体阻断剂,目前在Ⅲ期临床水平上用于治疗卒中。非NMDA受体阻断剂右吗南也进行了临床试验,但其效果不理想。据报道2,3-二羟基6-硝基7-氨磺基苯基喹恶啉(NBQX)疗效较好。Lubeluzole系苯丙噻唑的衍生
物,具有阻断缺血后谷氨酸释放并能
+2+
降低K诱导的细胞内Ca增加,也能阻
衍生物,作为辅酶参与体内卵磷脂生物合成。能增加脑部血流和氧的消耗,对改善脑组织代谢、促进大脑功能恢复和促进苏醒有一定作用。对中枢神经系统受到外伤所产生的脑组织代谢障碍和意识障碍有调节和激活作用。临床用于颅脑外伤和脑手术所引起的意识障碍,以及其他中枢神经系统急性损伤引起的功能和意识障碍、神经性耳聋、耳鸣、安眠药中毒等。不良反应有暂时性低血压、面部潮红、兴奋、失眠等。严重脑干损伤及颅内出血时不宜大剂量应用。 2.艾地苯酮:动物实验研究表 明,艾地苯酮改善脑缺血大鼠神经症状,改善记忆障碍和脑内能量代谢障碍。临床用于改善脑卒中后遗症、脑动脉硬化症等伴随的情绪低落、情感和语言障碍。主要不良反应为消化道症状,偶见肝功能和血液检查异常、皮肤过敏等。
3.吡拉西坦 :吡拉西坦是γ-内酰胺类脑功能改善药,为近年用于临床的脑代谢促进剂之一。吡拉西坦激活脑代谢,提高脑内γ-氨酪酸水平,改善神经传递功能,促进大脑半球经由胼胝体的信息传递。促进大脑蛋白质的合成和增加腺苷激酶活性,降低脑血管阻力,间接增加脑血流量,从而具有对缺氧脑组织的保护作用。 吡拉西坦毒性低,不良反应少。临床使用仅发现个别患者有口干、恶心、呕吐或嗜睡。少数人出现荨麻疹,但停药后均可消失。另外脑复康对精神兴奋作用较弱,仅限于脑的记忆、意识功能改善,药理和临床无明显精神药物的负影响和不良反应。大剂量也不影响行为、网状和边缘系统兴奋及自主神经机能改变。
吡拉西坦主要用于治疗各种原因引起的脑损伤和脑功能不全,例如脑损伤、先天性或继发性脑功能不全、症状性精神病等。有报告用于治疗脑
断谷氨酸介导的一氧化氮增加。应用Lubeluzole治疗急性缺血性脑卒中的Ⅱ期临床试验结果表明,该药能降低病死率和致残率。但这些药物还没有在临床大量应用,疗效和不良反应有待于进一步考察。
自由基清除剂
1.超氧化物歧化酶(SOD):超氧化物歧化酶是正常情况下存在于体内的自由基清除酶,在急性脑卒中时其活性下降,使产生的超氧基不能及时清除。补充SOD可提高超氧基的清除能力,抑制由超氧基启动的自由基连锁反应。目前试用的有铜锌-SOD、镁-SOD、中聚乙烯乙二醇-SOD,但这些药物均不易透过血脑屏障,并且酶制剂具有抗原性,可引起机体的免疫反应,使其疗效受到影响。
:近年的动物实验和临床 2.甘露醇研究证实甘露醇除具有血液稀释及改善微循环作用外,还有较强的自由基清除作用,能较快地清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团,中断自由基连锁反应,减轻迟发性神经损伤。本品在发病后6小时内开始使用,根据病情每日可用500~1000ml,快速静脉滴入,连用7~10天。
糖皮质激素类
地塞米松 :近年来的研究表明,急性脑梗塞早期使用中等剂量的地塞米松可有效地抑制细胞膜的脂质过氧化反应,减轻脑缺血损伤,对于灰质结构的神经元作用更明显,并有消除水肿和清除自由基作用。 其他脑细胞保护药
除上述脑细胞保护药以外,胞磷胆碱、艾地苯酮、吡拉西坦、脑活素、银杏叶提取物等有增加脑血流,改善脑组织代谢和促进大脑功能恢复的作用。
1.胞磷胆碱 :胞磷胆碱为核苷酸
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肾毒性药物对肾综合征出血热病人的影响
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贾宝欣 鞠 静
较早进入少尿期 HFRS一般分为小管缺血、坏死,使部分肾单位发生不可逆性损害,因而临床出现慢性肾功能衰竭。
并发症多且严重
易出现高血钾
等电解质紊乱和上消化道出血等并发症,死亡率高,约占此类病人的25%。讨 论
对非HFRS病人肾毒性药物的伤 害,临床可表现以蛋白尿、血尿、肌酐清除率下降及尿素氮升高为多见,发生率约为0.3%;而对HFRS病人,肾毒性药物引起的损害是100%。 鉴于此,我们建议:在HFRS高发地区,高发季节,对原因不明的发热,要考虑到HFRS的可能性,要尽可能避免应用氨基甙类或磺胺类等肾毒性药物,以免加重病情,造成不可挽回的后果。对确诊HFRS病人即使是肾前性肾衰也不要过量应用甘露醇。因为有资料表明,甘露醇所致肾衰的发生率在临床上仅次于氨基甙类药物而居第二位;对误用肾毒性药物的HFRS病人要早期透析,这样既可以降低血液中肾毒性药物的浓度,也可以及时清除体内的代谢产物,从而减轻对肾脏的损害,进而提高治愈率。治疗半年以上,亦未发现明显不良反应;并证明无致畸和胚胎毒性作用。 临床用于治疗器质性脑病综合征、脑血管性痴呆、颅脑损伤后综合征、颅脑外伤引起的神经功能性或器质性损害、顽固性抑郁和癫痫。
262600山东省临朐县人民医院1261000山东省潍坊市人民医院2
发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期,临床虽然很多病人有两期重叠现象,但未使用肾毒性药物的病人,大多在低血压休克期纠正以后,可以恢复排尿,之后因免疫复合物的损伤,再次出现少尿或尿闭,也有一部分人迅速进入多尿期。但若在发热期使用氨基甙类或头孢菌素类药
由于出血热病毒对肾脏的特异性损害,使HFRS(肾综合征出血热)病人的肾脏具有明显的易损性、超敏性和难愈性。如这类病人在诊断不明的情况下错误地使用了具有肾毒性的药物,将导致肾脏损害时间提前、程度加重、治愈率降低。结合我院5年来收治的244例入院前使用肾毒性药物的HFRS患者情况,分析如下。临床资料
244例病人均为我院1998~2002年收治的住院病人,其中男179例,女65例,年龄16~70岁。血清HFRS抗体均呈阳性。入院前均不同程度地使用氨基甙类、磺胺类、头孢菌素类药物,或不适当地使用甘露醇。 病人肾脏损害情况有以下特点:外伤和脑白质疾患所引起的痴呆,以及改善轻、中度老年性痴呆的认知能力,提高智能。
4.脑活素:脑活素是由游离氨基酸与低分子生物活性肽组成,能透过血脑屏障。游离氨基酸进入血脑屏障通过神经细胞吸收可达50%~80%,脑内分布以丘脑和丘脑下部最高。影响
物,或在低血压休克期使用甘露醇不当者,在纠正休克血压回升后,将提前进入少尿期。尿闭时间长
一般病人多不出现
尿闭,只有约5%的重症病人出现尿闭,多在3天以内即可恢复。而使用肾毒性药物的病人,100%出现尿闭,时间3~10天不等。
多尿期持续时间长 病人少尿期过后,多尿期一般5~7天,而使用肾毒性药物的病人,多尿期可持续10~30天。
肾功能恢复不良,易并发慢性肾 功能不全
由于肾小管在免疫复合物
和病毒毒素的双重作用下,高度水肿、变性,持续性肾脏缺血加上肾毒性药物对肾脏的毒性作用,进一步加重了对肾小管的损害,造成弥漫性肾脑代谢、突触传递及对大脑神经营养支持作用。作用类似于自然发生的神经生长因子。其药理作用是:①激活脑能量代谢。②增强记忆功能。③脑保护作用。
毒理学研究证明脑活素用量 24m1/kg时无毒性作用,急性致死量高达92m1/kg;甚至按最大治疗量的5倍
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