5.帮扶责任书
板桥乡留守儿童关爱帮扶责任书
甲方（帮扶教师）姓名：
乙方（被委托监护人）姓名：身份证号：
与被监护人关系：
丙方（委托监护人）姓名：身份证号：
与被监护人关系：
为落实好本乡留守儿童的关爱帮扶工作，切实维护留守儿童的合法权益，让留守儿童感受温暖、健康成长，经研究，由帮扶教师与留守儿童的被委托监护人、委托监护人签订以下帮扶责任书，进一步落实好监护责任：
一、乙方为被监护人被委托监护人，监护时间至被监护人年满16周岁或结束留守儿童状态为止。
二、在监护期内，乙方必须承担以下义务：
1、负责被监护人的衣食住行等基本生活条件，让被监护人享有良好的生活环境。确保被监护人不外出流浪，对因履行监护义务不好，导致被监护人外出流浪的，按照相关规定追究被委托监护人的法律责任。
2、被监护人达到适学年龄，乙方必须送被监护人入学，并负责被监护人因上学产生的一切费用，自身无力承担的，必须立即向甲方或政府部门报告，寻求政府帮助，确保被监护人完成学业，不出现辍学流浪乞讨。
3、乙方负责被监护人因病、因伤或其他意外原因而产生的医药费或其他费用，自己无力承担的，必须立即向甲方报告，寻求政府救助。
4、国家法律法规规定的其他义务。
三、甲方的权利和义务：
1、对于所帮扶的对象，甲方要落实好帮扶责任，经常走访了解其生活情况，帮助协调解决生活中存在的困难问题，确保其不辍学、外出流浪。
2、甲方所帮扶的对象发生的危重病或其他特殊情况的，应及时拨打公共救助电话，并同时报告当地政府，协助相关部门处理好救助工作。
3、在本协议有效期内，甲方有权监督乙方履行监护义务，若乙方不能履行监护义务，则甲方有权通知丙方更换被委托监护人。
四、本责任一式四份，甲方、乙方、丙方各一份，学校存档一份。
五、本责任书自签字之日起生效，有效期至被监护人年满16周岁或结束留守儿童状态为止。
甲方（签字并按手印）： 联系电话：
乙方（签字并按手印）： 联系电话：
丙方（签字并按手印）：联系电话：
签订日期：年 月 日