门诊病人满意度问卷调查表
人民医院门诊病人征求意见问卷调查表
病员朋友：
您好！为了进一步提高医疗服务质量，改进工作作风和改善服务态度，我们提出下
列问题，请您根据亲身感受，按照提示，在您认为最能反映您真实感受的项目上选
一项打“√”，没有接触的问题请空过，谢谢！
1、您这次在门诊哪个诊室就医本次为您诊疗医师的姓名是
2、您选择我院看病，考虑的因素是以下哪种＿＿＿＿＿？
（1）就医方便 （2）技术较高 (3）医院名气大（4）就诊环境好（5）服务态度好
（6）专家多 （7）设备先进 （8）收费合理 （9）院内有熟人
3、医生在诊疗过程中是否能耐心倾听您的病情陈述?
（1）很耐心 （2）耐心 （3）一般 （4）不耐心
4、医生在看病时核对过您的姓名吗？
（1）核对过 （2）没有
5、药房人员在发药是核对过您的姓名吗？
（1）核对过 （2）没有
6、您对门诊部的环境卫生和就诊秩序是否满意？
（1）满意 (2)一般 （3）不满意
7、您对门诊挂号和收费人员的服务是否满意？
（1）满意 (2)一般 （3）不满意
8、门诊收费处有无收费后不开发票、多收费、乱收费等现象？
（1）无 （2）有，请具体写出
9、您对门诊医生的诊疗技术、服务态度是否满意？
（1）满意 (2)一般 （3）不满意
10、您在医技科室做检查时对工作人员的服务态度是否满意？
（1）满意 (2)一般 （3）不满意,请具体写出科室______
11、您对门诊辅助医生的护士工作服务是否满意？
（1）满意 (2)一般 （3）不满意
12、若您在体检中心就诊检查,是否对体检中心工作人员服务满意？
（1）满意 (2)一般 （3）不满意,请具体写出__________
13．您对导诊工作人员的服务是否满意？
（1）满意 (2)一般 （3）不满意
14、如果您需要医疗服务，您会选择再来吗？
（1）会 （2）不会
15、如果您的亲朋好友需要医疗服务，您会介绍到我院来吗？
（1）会 （2）不会
16、您本次看病医师是否给你开了纸质处方，并提示你到医院外药店购药？
（1）没有 （2）有,请具体写出
17、本次就诊医师有没有介绍您到其它医院去看病？
（1）没有 （2）介绍过，请写出具体的原因
18、您本次就诊的费用您觉得合理吗？
（1）合理 （2）不合理，请写下来
19、您本次就诊医师为您做了哪些检查？
20、本次就诊医师给您诊断和检查结果满意吗？
（1）满意 （2）不满意，请写下来
21、你对医院有何宝贵的意见和建议，请写下来：
22、若您觉得可以留下您的姓名及联系电话，请如实填写，不方便留名也无不可，
谢谢您的配合。祝您早日康复！
姓名 _______ 电话 日期：