腔内治疗锁骨下动脉盗血综合征的临床应用

—626—

介入放射学杂志2014年7月第23卷第7期JInterventRadiol2014，Vol．23，No．7

··临床研究Clinicalresearch

腔内治疗锁骨下动脉盗血综合征的临床应用

王

云，

蒋国民，贾中芝，

蒋利强，赵进委

任葆胜，

田

丰，

王

凯，

李绍钦，

【摘要】目的探讨腔内治疗锁骨下动脉盗血综合征（SSS）的临床疗效与安全性。方法2005年4

月—2013年2月对12例SSS患者（锁骨下动脉狭窄7例，闭塞5例）行腔内治疗，其中单纯经皮血管球囊成形术（PTA）4例，支架植入8例（8枚支架）。结果

手术成功率为100％（12/12）。患/健侧收缩压比由

术前0.46±0.28提高至术后的0.89±0.32，差异有统计学意义（P

【关键词】

锁骨下动脉盗血综合征；腔内治疗；支架

文献标志码：B

文章编号：1008-794X（2014）-07-0626-04

中图分类号：R692.5

腔内治疗SSS是微创、安全、有效的治疗方法，能明显改

善患者因盗血导致的椎-基底动脉供血不足的临床症状，改善患肢乏力、温度低等症状，值得临床上推广

TheclinicalapplicationofendovasculartreatmentforsubclavianstealsyndromeZHAOJin-wei.

WANGYun，JIANG

Guo-min，JIANGLi-qiang，RENBao-sheng，TIANFeng，WANGKai，LIShao-qin，JIAZhong-zhi，

DepartmentofVascularIntervention，theAffiliatedSecondPeople’sHospitalof

Changzhou，NanjingMedicalUniversity，Changzhou，JiangsuProvince213003，China

Correspondingauthor：ZHAOJin-wei，E-mail：[email protected]

【Abstract】

ObjectiveToinvestigatetheefficacyandsafetyofendovasculartreatmentforsubclavian

DuringtheperiodfromApril2004toFeb.2013atauthors’hospital，a

stealsyndrome（SSS）.Methods

totalof12patientswithSSS，includingsubclavianarterystenosis（n=7）andocclusion（n=5），underwentendovasculartreatment.Percutaneoustransluminalangioplasty（PTA）wascarriedoutin4casesandstentimplantationin8cases.Theclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.Results

Technicalsuccessratewas

（P

100%（12/12）.Thediseasedside/healthysidebloodpressureratioincreasedfrompreoperative（0.46±0.28）topostoperative（0.89±0.32），andthedifferencewasstatisticallysignificant

treatment，theclinicalsymptomswereimprovedindifferentdegreesinallpatients.Duringthefollow-upperiodlastingfor（16.7±7.9）months，restenosisoccurredinonecasewithleftSSSthirteenmonthsafterPTA，andtheconditionwasimprovedafterstentingangioplasty.Anotherpatientwithseveresubclavianarterystenosisdevelopedperipheralmicro-vascularthrombosisofthediseasedlimbin23daysafterPTA，whichwasrelievedaftermedicationtoimprovemicrocirculationandvasodilation.Noseverecomplicationssuchasstrokeoccurred.

Conclusion

Forsubclavianarterystealsyndrome，endovascularmanagementisa

minimallyinvasive，safeandeffectivetreatment.Itcansignificantlyrelievetheclinicalsymptomsduetovertebral-basilararteryinsufficiencycausedbysubclavianstealsyndrome，andimprovelimbweakness，lowbodytemperature，etc.Therefore，thistechniqueshouldberecommendedinclinicalpractice.（JInterventRadiol，2014，23：626-629）

【Keywords】

subclavianstealsyndrome；endovasculartreatment；stent

DOI：10．3969／j．issn．1008－794X．2014．07．018作者单位：213003院介入血管科

通信作者：赵进委

常州南京医科大学附属常州第二人民医

锁骨下动脉盗血综合征（subclaviansteal

E-mail：[email protected]

syndrome，SSS）是锁骨下动脉在椎动脉近心端狭窄

介入放射学杂志2014年7月第23卷第7期JInterventRadiol2014，Vol．23，No．7

—627—

或闭寨，由于虹吸作用使对侧椎动脉血流被部分盗取供应患肢，导致椎-基底动脉供血不足、患肢表现亚急性或慢性缺血症状［1］。随着腔内技术的发展，在治疗SSS方面取得了一定疗效［2-3］。我院采用腔内治疗

t检验，P

结果

本组12例患者中，中度狭窄1例，重度狭窄6例，闭塞5例，狭窄长度1.2~4.0cm，平均（2.8±

12例SSS，并取得了良好的疗效，现报道如下。1材料与方法1.1一般资料

2005年4月—2013年2月收治12例SSS患者，男8例，女4例，年龄42~79岁，平均68.4岁；

症状表现为基底动脉供血不足4例，患肢慢性缺血

0.5）cm，闭塞长度2.2~5.7cm，平均（4.3±1.2）cm。4例单纯PTA治疗，8例支架治疗，共植入8枚支架。7例锁骨不动脉狭窄患者均经股动脉入路，5例

锁骨不动脉闭塞患者均采用联合入路，技术成功率

100%（12/12）。患/健侧收缩压比由术前0.46±0.28

提高至术后的0.89±0.32，差异有统计学意义（P

2例，基底动脉供血不足和患肢慢性缺血症状6例。术前均经DSA造影确诊，左侧病变11例、右侧

病变1例。合并高血压9例、高血脂3例、糖尿病4例；合并脑血管病5例、肾动脉病变4例，髂动脉病变1例。动脉狭窄

0.05）。患者神经系统症状全部消失9例，改善1例；上肢缺血症状完全消失6例，改善2例。

5例股动脉、3例肱动脉术后36~48h穿刺部位出现皮下渗血。4例患者术后12h出现患侧上肢肿胀，以患肢手背疏松组织肿胀为主，5～8d后患

肢肿胀逐渐缓解，无脑卒中等严重并发症发生。

随访6~38个月，平均（16.7±7.9）个月，1例左侧锁骨下动脉闭塞患者PTA术后13个月再度狭窄，给予支架治疗（图1）。1例锁骨下动脉重度狭窄患者PTA术后23d出现患肢末梢血管栓塞，考虑与粥样斑块脱落有关，经改善微循环、扩血管等治疗后好转。

1.2方法

1.2.1术前准备术前口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d，3~5d或手术当日口服阿司匹林300mg、氯吡格雷225mg。采用5F猪尾巴及猎

人头导管行主动脉弓、全脑血管及腹主动脉造影，评估病变部位、程度、范围及侧支循环情况。

1.2.2腔内治疗患者术中全身肝素化，锁骨下动

脉狭窄患者行经皮腔内血管成形（percutaneous33.1

讨论

transluminalangioplasty，PTA）治疗。选择球囊直径较正常段管径大1mm为宜，若病变较长，球囊应自

远而近逐段扩张，6～10atm下扩张2~3次，45~

SSS的发病及治疗

Moran等［4］报道锁骨下动脉狭窄或闭塞多发生

于胸段，即锁骨下动脉起始至椎动脉开口，发生率左侧明显高于右侧（左右之比约2∶1），原因可能与左侧锁骨下动脉管径细、开口弯度大有关。本组12例患者中，左、右侧锁骨下动脉病变分别为11和1例，高于文献报道，除l例证实为大动脉炎和3例原因不明外，其余8例均为动脉粥样硬化导致的锁骨下动脉狭窄或闭塞。

60s/次，扩张后造影如发现残留狭窄大于管腔30％

或血管夹层形成、斑块或内膜片掀起者，则置入支架。锁骨下动脉闭塞患者经股动脉穿刺，用导丝探寻潜在腔隙，如通不过，则同侧肱动脉入路逆行开通闭塞段，然后球囊扩张，观察疗效，必要时植入支架。

1.2.3术后治疗及随访患者术后应用低分子量肝SSS患者的临床表现有：①椎-基底动脉供血

不足症状和体征：眩晕、晕厥、视物模糊、共济失调、头痛等。②患肢缺血症状和体征：患肢活动后乏力，休息后好转，患肢发冷感、疼痛、感觉异常、皮肤苍白或发紫，上肢抬高时症状加重；患侧桡、肱动脉搏动减弱，甚至消失，患侧血压较健侧低20mmHg以上。③其他症状和体征：锁骨上或下区收缩期血管杂音等。

近年来，腔内治疗SSS得到广泛应用，且取得了良好的效果。林峰等［5］报道对15例SSS患者行腔

素钙注射液4000u，每12h1次，共3d。单纯PTA治疗者，长期口服阿司匹林100mg/d，支架植入者治疗的患者口服氯吡格雷75mg/d至少3个月，口服阿司匹林100mg/d至少6个月。对合并其他疾病者，给予积极控制（如降压、降糖、降脂等）。术后1、

3、6、12和24个月行B超检查。1.3统计学方法

采用SPSS13.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，均数间的比较采用

—628—

介入放射学杂志2014年7月第23卷第7期JInterventRadiol2014，Vol．23，No．7

1a对侧椎动脉造影见血流1b采用联合入路，导丝逆1cPTA术后造影见闭塞1dPTA术后13个月造1e置入支架后造影见狭

经椎-基底动脉到达对侧，行通过闭塞的锁骨下动脉的锁骨下动脉开通良好形成SSS

后，行PTA治疗，同时经左侧肱动脉置入椎动脉保护球囊，防止斑块脱落进入颅内循环系统

影，见左侧锁骨下动脉明显窄段动脉开通良好狭窄，约85%

图1PTA术后再狭窄患者的支架治疗

内治疗均获成功，双上肢动脉收缩压差由术前平均48h穿刺部位出现皮下渗血，表现为穿刺周围皮肤

淤青，考虑与围手术期采用抗凝、抗血小板治疗有关，观察后好转，均无严重并发症发生。

45.6mmHg降至16mmHg，无严重并发症发生，随

访6个月无复发。孟庆友等［6］报道对锁骨下动脉狭窄及闭塞患者的技术成功率分别为100％和91.6％，患/健侧收缩压比由术前0.60±0.11提高至0.95±

3.3脑及患肢保护装置的应用

3.3.1脑保护装置一般认为右侧锁骨下动脉狭

窄患者，特别是重度狭窄或闭塞者，且狭窄或闭塞段距离颈动脉开口较近者，应使用保护装置，有利于降低栓塞事件的发生率。蔡学礼等［8］认为，因病变侧椎动脉血流为逆向，狭窄段扩张后由逆向血流变为顺行血流需要一段时间，扩张过程中斑块脱落首先流向锁骨下动脉远端，多数不会流向椎动脉，故一般不会发生椎-基底动脉系统栓塞事件。本组1例右侧锁骨下动脉狭窄，狭窄段离颈动脉开口较远，未采用保护装置直接行PTA治疗。11例左侧锁骨下动脉病变，仅1例锁骨下动脉闭塞患者PTA前经同侧肱动脉置入椎动脉保护球囊，其余6例狭窄、4例闭塞患者均未采用保护装置，且未发生栓塞事件。初步认为，除右侧锁骨下动脉重度狭窄或闭塞，且病变部位距颈动脉开口较近的患者外，其他类型的锁骨下动脉狭窄或闭塞可不使用脑保护装置。

0.12，差异有统计学意义（P

不同程度改善，无脑卒中及栓塞等并发症，随访（30.0±3.0）个月，再狭窄率为8.3％，1、3年累积通畅率分别为92.5％及81.3％。本组12例患者技术成功率为100％，再狭窄率为8.3％（1/12），疗效与临床报道相似，无严重并发症发生。

3.23.2.1

入路的选择———股动脉与股动脉联合患侧肱经股动脉入路的优缺点

优点是易穿刺、操

动脉（联合入路）比较

作方便、并发症少、降低术者术中受到的辐射剂量，且可置入8F的导引导管；缺点是不能为导管、导丝提供足够的支撑力，难以通过狭窄或闭塞段，当开口部位闭塞时，寻找开口困难，治疗成功率低，若导丝穿出血管，可能引起严重的并发症。

3.2.2联合入路的优缺点优点是导丝、导管在腋

动脉内，固定较好，具有良好的支撑力和方向性，若导丝在闭塞血管远端穿出血管外，一般不会引起严重并发症。缺点是当锁骨下动脉重度狭窄或闭塞时，肱动脉搏动非常弱，穿刺困难（B超定位穿刺可提高成功率）。肱动脉较细，只能置入6F以内的血管鞘，穿刺并发症较股动脉多，如肱动脉痉挛引发血栓形成及术后血肿压迫可导致多支神经损伤。因此刘昌伟等［7］认为应尽量避免肱动脉穿刺。

本组7例狭窄患者采用股动脉入路，5例闭塞患者采用联合入路，肱动脉采取盲穿或B超定位下穿刺。5例经股动脉、3例经肱动脉穿刺，术后24~

3.3.2患肢保护装置由于动脉粥样硬化导致锁

骨下动脉狭窄或闭塞，PTA或支架治疗过程中可能会出现患肢远端血管栓塞，导致栓塞以远的肢体缺血，甚至坏死，故应引起足够的重视。目前，有关此方面的文献报道较少。本组2例由动脉粥样硬化引起的锁骨下动脉病变患者使用了滤网保护装置，其中1例在回收的滤网中可以见到大量白色斑片样脱落物质。初步认为，根据患者狭窄及闭塞情况，对于由动脉粥样硬化引起的重度狭窄或闭塞的患者，可以考虑使用滤器，降低患肢远端血管栓塞发

介入放射学杂志2014年7月第23卷第7期JInterventRadiol2014，Vol．23，No．7

—629—

生率。组8枚支架均在超过血管管径10％左右的水平。

3.4PTA与支架的比较

陈忠等［9］报道单纯PTA术后12~37个月的复发率为13.0％，支架治疗成功率高，短、中期通畅率

高，疗效优于单纯PTA。有文献报道支架植入治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞的长期疗效安全、可靠［10-11］。本研究结果亦显示支架植入效果优于单纯PTA治疗，尤其是重度狭窄和闭塞患者，几乎均需植入支架。植入支架不但可以保持锁骨下动脉的长期通畅，还可稳固斑块，避免粥样斑块脱落，降低远端血管栓塞的发生率。本组1例患者左侧锁骨下动脉闭塞行PTA术后13个月再度狭窄，支架治疗后好转。

④支架释放后如残余狭窄大于20％仍需后扩，本组6例患者需要后扩处理。

本研究的不足之处在于①样本量较小，随访时间较短，有待扩大样本，进行更长期的疗效观察。②对得出的若干结论只是临床经验推测，无统计学证据，如脑及患肢保护装置使用的临床获益情况。

综上所述，腔内治疗SSS是一种微创、安全、有效的方法，能够明显改善患者因盗血导致的椎-基底动脉供血不足的临床症状，改善患肢乏力、肢体温度低等不适，值得临床上推广应用，其远期疗效有待进一步探讨。

［参考文献］

［1］

1例锁骨下动脉重度狭窄行PTA术后23d突然出

现患肢食指、中指、无名指末节背面疼痛、肤色发黑、皮温降低，且逐渐加重，局部皮肤斑片样坏死脱落，给予保守治疗后好转，考虑可能与PTA后粥样硬化斑块松动、脱落栓塞患肢末节血管有关。

选择球扩式支架还是自膨式支架取决于病变部位（位于锁骨下动脉开口还是非开口部病变，在椎动脉开口近段还是远段）、长度、迂曲程度和钙化程度等。球扩式支架径向强度好，定位准确，适合开口部位和邻近椎动脉或颈总动脉开口部的病变。自膨式支架贴管性好，不易回缩及移位，弯曲顺应性好。适合扭曲和钙化程度重的病变。由于本组大部分患者为动脉粥样硬化导致的长段锁骨下动脉病变，故8例患者均使用自膨式支架。

［6］［7］［8］［4］［5］［3］［2］

OsiroS，ZuradaA，GieleckiJ，etal.Areviewofsubclavianstealsyndromewithclinicalcorrelation［J］.MedSciMonit，2012，18：RA57-RA63.金

旻，杜

彬，康伟民，等．锁骨下动脉狭窄和闭塞病变的

支架成形治疗［J］．介入放射学杂志，2013，22：634-637．李郁芳，蒋初明，李冬华，等．经皮血管内支架治疗锁骨下动脉狭窄性疾病［J］．介入放射学杂志，2008，17：132-136．

MoranKT，ZideRS，PerssonAV，etal.Naturalhistoryofsubclavianstealsyndrome［J］.AmSurg，1988，54：643-644.林

峰，李俊霞，王小静，等．血管内支架置放术治疗锁骨下动脉盗血综合征15例［J］．实用医学杂志，2008，24：619-

620．

孟庆友，李晓强，钱爱民，等．锁骨下动脉狭窄和闭塞25例的腔内治疗［J］．中华普通外科杂志，2010，25：883-885．刘昌伟，管

珩，李拥军，等．逆行支架植入治疗锁骨下动脉

闭塞的初步评价［J］．中国实用外科杂志，2004，24：28-29．蔡学礼，程伟进，黄跃金，等．血管内支架治疗锁骨下动脉盗血综合征（附14例报告）［J］．中国医师杂志，2009，11：510-

3.5术中注意事项

①对重度狭窄或闭塞的病变，不宜用大球囊反复多次扩张，宜用5mm以下球囊简单扩张，只要支架递送系统便于通过即可。②支架应尽可能避免覆

盖椎动脉开口，如不可避免，支架应跨越椎动脉开口，而不要将支架头端放置在椎动脉开口处，从而避免支架头部刺激血管内膜，避免血管内膜过度增生，降低椎动脉闭塞的概率。支架应超出病变两端

512．［9］

陈

忠，吴庆华．微创治疗锁骨下动脉窃血综合征［J］．中华外科杂志，2003，41：499-501．

［10］ShcherbiukAN，KondrashinSA，ZaǐtsevAIu，etal.Mini-

invasivetechnologiesindiagnosisandtreatmentofmajorvesselsdiseases［J］.Khirurgiia（Mosk），2005：10-17.

［11］DeVriesJP，JagerLC，VandenBergJC，etal.Durabilityof

1cm，如果为无名动脉起始部位狭窄或闭塞，支架应突出于主动脉弓内1～2mm为宜，以牢固覆盖

开口，减少该处反弹回缩和再狭窄的发生率；突出不足1mm时，支架末端支撑力不足，狭窄或闭塞处可能撑开不够；超过2mm时，理论上增加了主动脉远端血栓栓塞的可能性。③支架直径的选择：文献报道支架直径应超过相关血管管径10％为宜［12］，否则即使支架少量超过其内径也可能有严重危险。本

percutaneoustransluminalangioplastyforobstructivelesionsofproximalsubclavianartery：long-termresults［J］.JVascSurg，2005，41：19-23.

——临床与并发症［M］．北京：［12］李麟荪，滕皋军．介入放射学—

人民卫生出版社，2010：516．

（收稿日期：2013-09-24）（本文编辑：侯虹鲁）