5`8空难事故调查

1997年5月8日深圳空难调查报告

１９９７年５月８日，中国南方航空有限公司深圳公司波音７３７-３００型Ｂ２９２５号飞机执行重庆深圳３４５６航班任务，着陆过程中失事。机上旅客６５人，其中死亡３３人，重伤８人，轻伤２０人；空勤组９人，其中死亡２人，重伤１人，轻伤６人。

事实情况

1. 事件经过情况

当天，２９２５号机１９：４５自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场，２１：０７与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。２１：１７与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。２１：１８：０７机组报告“已建立盲降”，２１：１８：５３机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。２１：１９：３３飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。２１：２３：５７，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，２１：２３：４０，机组再次要求其

它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。２１：２４：５８机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。２１：２８：３０飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。

2. 现场勘察情况

(１) 第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。

从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶

管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。

(２) 飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。

飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，

右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。

3. 飞行组技术和身体情况

(１) 技术情况

机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。

所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）

现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时） １９９６年１２月２９日技术检查合格。 副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。

所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时） 现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时） １９９６年１２月２５日技术检查合格。 观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行

了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。

(２) 持证情况

林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；

孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；

肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；

(３) 身体健康情况

机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。

4. 天气和通信、导航设备保障情况

深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。

１６：４０发出危险天气“机场警报”：

由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。

１６：５０发出了订正天气预报：

１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。

１８：００发出危险天气“机场警报”：

向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。

２１：００天气实况：

２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。

２１：３３特选天气报告：

２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场

压１０１０ＨＰＡ。

通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。

5. 飞机和发动机情况

(１) 飞机

型号：Ｂ７３７-３００Ｂ

制造厂：美国波音公司

注册号：B-２９２５

出厂序号：２７２８８

出厂日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飞行８４５７：５３小时。

适航证号：ＡC0７８３

国籍登记证号：ＮＲ0９４０

电台执照号：９５—４７７

(２) 发动机

型号：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ

制造厂：ＣＦＭＩ公司

序号：左８５７７９２右８５７７９４

至１９９７年５月７日，左发飞行８４５７：５３小时，右发飞行８４５７：５３小时。

(３) 文件、资料检查

适航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有适航指令。

时控件控制：全部时控件 均在有效期使用期限内，无超寿使用件。

保留项目：至１９９７年５月８日飞机失事前，无保留项目和保留故障。

飞机定检维护：从１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ检１次，1Ａ-1２Ａ检各１次，无重大故障和重大修理。

(４) 残骸检查

机身：除机身尾部较为完整（底部有摩擦痕迹）外，其余全部损坏。

机翼：左大翼除翼尖无严重损坏外，其余全部被烧坏，右大翼翼尖缺损，前后缘均被烧坏。

发动机：左发燃油滤、滑油滤干净正常，大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常，大部分叶片弯曲。两台发动机报废。

起落架：左起落架：２个主轮在位，内轮破裂、外轮完好。

右起落架：２个主轮完好，减振支柱外筒压缩到底，并撞击内筒根部，有撞击痕迹。

前起落架：收放作动筒杆断，前轮转弯作动筒拉杆折断，左轮脱落，右轮胎爆破。

通过检查和飞行数据译码分析，失事前，飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。

6. 飞机装载及重心情况

本次航班可用最大业务载量为１４２４８公斤。共载旅客６５人（其中成人６４名，婴儿１名），重量为４６１６公斤；装载行李５８件，重量７５０公斤；装载货物２９件，重量55４公斤；装载邮件１３件，１２公斤。以上共装载５９３２公斤。与最大可用业载相比，空载８３１６公斤。

根据该机装载，无油重心应为８．５％—２８％，实际为１７％。起飞重量重心应为７．５％—２８％，实际为１７．２％，重心均处于最佳位置，符合要求。 据此证明，该机不存在商务超载和装载平衡问题。

7. 非法干扰问题

（１）根据现场勘查、走访目击者后认定，本架飞机着陆前没有发现火警或火灾，可以排除起火后落地的可能性。

（２）本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查，没有发现任何违禁物品，排除易燃易爆危险品装机的可能。

（３）经提取检材化验，没有发现飞机残骸上有炸药残留物，也没发现有爆炸后形成的痕迹。

（４）经走访部分生还的空勤组成员和旅客，可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。

8. 目击者反映的情况

（１）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天很黑，能见度差，飞机高度高、速度大，下沉很快。

（２）据在该机前３分钟落地的深航８２２航班机长反映：雷达上看平州至石龙有一条“红区”（雷雨区），宽１０～２０海里。

据在该机第一次接地之后５分钟落地的国航１３０５航班机组反映，从雷达上看机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看见跑道，雨比较大，由于跑道积水，着陆灯光效果不好，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。

（３）２９２５机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的３名乘务员的座椅折断，飞机中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落。

原因分析

（１）２９２５号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／时，正常速度为１３６海里／时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。

由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的起因。

（２）当飞机过近台后高度１７０英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-１．３８点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大点没事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度从１４２．５海里／时增加至１５０海里／时。

高度５０英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态，致使飞机以１５３．５海里／时的速度，水平姿态，前轮、主轮同时接地（波音７３７飞机停机角为-０．７９至-１度，根据数据记录译码数据，接地时飞机的姿态在-１．４至十１．７之间）。飞

机接地前４秒钟平均下降率９•３英尺／秒，接地时垂直过载达２．４９Ｇ，并产生了第一次跳跃，使飞机受损。 飞机接地前２～３秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）！”“带住点！”的急促喊话，说明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。

（３）飞机第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直过载１．９Ｇ，机组没有下决心收油门。Ｎ１转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起７英尺，接地垂直过载２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。

（４）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。

由于操纵系统受损，复飞时，飞机以１８３海里／时的速度，２度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严重受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患。

（５）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉

杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/时的速度，每秒４１英尺的下降率，带３．２度左坡度触地后解体、起火。 事故结论

飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。 事故教训

事片这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：

1. 机组作风涣散，违章飞行

本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不

足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。

南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领导要求不严，飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。

2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低

在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。

经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。

3. 安全管理不严，领导干部失职

南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均

为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。 当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。

4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力

南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。

民航总局事故调查组

最后的通话记录

飞机第一次接地时，就听机长大声喊：”加油门，复飞！加油门，复飞！......”飞机在地面跳了三下后复飞，每次弹跳都是前起落架着地。飞机在空中盘旋后，第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声：“下降率太高啦！”(这也是他人生最后的一句呐喊) 然后是爆炸声~~

[00:20.38]解除自动驾驶报警

[00:22.56]近进台：你马上降到1500

[00:24.64]副驾驶：我已经降到1500

[00:30.88]近进台：前面有一架飞机比较近

[00:39.13]近进台：五边雨比较大，看见跑道叫

[00:40.26]近进台：你在云里看不见，对吧？

[00:42.26]副驾驶：对阿

[00:48.89]解除自动驾驶报警

[00:53.94]副驾驶：308

[01:02.76]联系广州160.35

[01:08.29]副驾驶：我请求降低高度

[01:18.45]副驾驶：现在航向135

[01:24.29]副驾驶：我看在跑道前面天气不好

[01:29.20]近进台：你现在马上降到900

[01:31.48]机长：3456建立盲降

[01:33.97]副驾驶：3456联系塔台，6855再见

[01:36.71]机长：注意高度

[01:41.00]机长：注意雨比较大

[01:45.97]塔台：CZ3456

[01:49.30]机长：厄~~现在建立盲降了

[01:54.59]副驾驶：330度左右

[02:03.12]副驾驶：3456现在高度6000英尺

[02:11.92]副驾驶：看到机场灯

[02:16.08]机长：等会儿晚点放啊~

[02:18.16]机长：油门预位

[02:25.55]机长：注意偏航

[02:36.50]]副驾驶：3456看到引进灯

[02:47.05]机长：决断高度

[02:49.49]副驾驶：注意偏航~~~~好的

[03:00.63]副驾驶：下滑道太低

[03:04.61]机舱警报(下滑道低)

[03:06.35]副驾驶：注意速度

[03:06.75]机长：速度没事

[03:08.75]机长：大一点没事

[03:12.54]副驾驶：偏左一点

[03:18.02]机长：带住点(驾驶杆)~~~~~~~带住(油门)

[03:20.97]第一次触地

[03:22.28]机舱报警(超过过载)

[03:23.62]副驾驶：油门! 加油门!

[03:25.26]第二次触地

[03:27.90]副驾驶：加油门复飞! 加油门复飞!

[03:28.28]第三次触地

[03:31.08]副驾驶：加油门复飞! 加油门复飞!

[03:33.25]机舱报警(主警告-飞机已不能正常飞行-构型破坏)

[03:40.69]机长：杆失去重量了

[03:45.84]机长：加油门!

[03:52.64]机长：检查了吧?

[04:34.68]机长：再绕一圈

[04:49.34]机舱报警(液压系统)

[04:56.08]机长：不用带得太大!

[05:03.83]副驾驶：3456复飞啦

[05:05.96]塔台:明白

[05:07.30]副驾驶：你声音大点

[05:14.78]你告诉我航向, 我看不到你

[05:18.34]机长：现在不行了, 雨太大了

[05:21.03]机长：上升1200

[05:26.90]副驾驶：你看一下我的位置,3456

[05:45.05]副驾驶：右边, 往右边转

[05:49.02]机长：左转天气不好啊

[05:57.74]副驾驶：我现在过了交会点准备左转

[06:02.61]塔台：请报一下位置

[06:06.18]副驾驶：我现在在左转进三边拉~~~~

[06:32.35]塔台：你现在位置?

[06:36.28]副驾驶：在三边上

[06:40.39]另一架飞机：我现在没法避让你，高度6000，距离14公里

[06:49.91]副驾驶：我现在是紧急情况!!

[06:51.91]副驾驶：我有紧急情况, 你叫他们避让我!

[07:46.72]塔台：频率111.3

[08:11.94]塔台：CZ3456, 你叫他们避让我! 我现在是紧急情况!! [08:20.15]机舱报警(起落架)

[08:47.28]塔台：3456降落后紧急撤离

[08:49.28]副驾驶：明白, 我现在已经通知了

[08:56.73]副驾驶：我现在再转一圈

[09:04.34]塔台：你现在在什么位置?

[09:10.46]副驾驶：我现在高度1200

[09:16.76]副驾驶：我在机场北面, 在左转

[09:21.78]塔台：我已经让所有飞机避让你了

[09:38.64]机长：跑道在哪里，我现在还没找到

[09:45.08]这里有一段损坏的纪录

[10:09.54]机舱报警(襟翼)

[10:11.94]机长：别开这个, 别开这个!

[10:16.05]塔台：没有其它飞机了, 两边跑道清空

[10:25.82]副驾驶：用导航台啊

[10:29.88]机长：我看到跑道了

[10:59.72]塔台：CZ3456, 地面准备好消防车、救护车

[11:03.59]塔台：可以用15号跑道!

[11:08.11]机长：我走反向降落

[11:08.45]塔台：可以! 前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大

[11:22.20]机长：情况不太妙阿!

[11:50.49]机长：注意高度阿

[12:06.01]副驾驶：高度高了吧?

[12:08.88]副驾驶：已经到跑道头了!

[12:15.72]机舱紧急报警(sink rate)

[12:18.25]机舱紧急报警(pull up)

[12:23.99]副驾驶：下降率太高

[12:26.66]副驾驶：下降率太高拉!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

[12:27.65]咣~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~(飞机坠毁) (根据黑匣子录音整理)