住院患者外出告知书
住院患者外出告知书
患者姓名________ 性别_______ 年龄______ 科别_______________ 病案号_________
尊敬的患者:
您因病住院期间宜安心治疗,您目前的疾病状况不宜外出。外出有以下风险,对您疾病、健康甚至生命造成不利影响:
1、 您的病情加重或恶化;
2、 您原有治疗取得的效果可能丧失;
3、 您病情变化时不能得到及时诊治;
4、 您可能失去最佳诊治疾病的时机;
5、 您可能出现医疗以外的其他意外;
6、 其他:__________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此告知书的全部条款,我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。 医师签字:_______________ 签字时间:______年______月______日______时______ 签字地点:_________________________
鉴于上述原因,我们希望您住院期间不要外出,请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由,如您坚持外出,请填写如下意见书:
患者意见:
医务人员已将外出可能发生的风险向我告知,本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险,但本人仍然坚持外出,本人自愿承担外出的一切风险和后果。
本人因______________________________________________________________一事,特外出。 外出时间:______年______月______日______时______分
外出去向:_____________________________ 联系电话:__________________ 预计回院时间:________年________月________日________时________分
患者签字:______________ 委托代理人签字:___________________ 签字时间:____年____月____日____时____分 签字地点:_________________________