2014 ESC急性肺栓塞指南更新
来源：中国医学论坛报 2014-10-10
作者：中国医学科学院阜外心血管病医院 郑亚国 熊长明
2000年欧洲心脏病学会（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南，2008年进行了更新。2014年ESC年会上发布了第3版APE诊疗指南（以下简称“新指南”）。与前两版比，新指南在危险分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等方面进行了进一步更新，更为实用，可操作性强。
更新1：细化危险分层
新指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、CT和生物标志物等确定患者危险分层，进而决定下一步诊疗策略（图1）。对于高危患者，强调尽早行CT肺动脉造影（CTPA）明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗（ⅠB）。非高危患者进一步分为高度和低中度临床可能性，对前者强调行CTPA明确诊断，后者可先行D-二聚体检查，对阳性患者进一步行CTPA。
图1 APE危险分层及诊疗策略
新指南简化了肺栓塞严重指数评分（PESI），将其纳入危险分层，使中危患者界定更清晰。简化PESI（sPESI）只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏≥110次/分、收缩压＜100mmHg和动脉血氧饱和度＜90%这6个项目，每项计1分。sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分别为1.0%和10.9%，据此将患者进一步分为低危和中危。
新指南对中危患者进一步分层，根据右心功能和心肌损伤标志物分为中高危（二者均阳性）和中低危（两者之一阳性或均阴性），这利于将其治疗策略进一步细化。新指南推荐中高危患者需密切监测，以便早期发现血流动力学失代偿征象并及时开始补救性再灌注治疗（ⅠC），首选溶栓治疗（Ⅱa B），对有溶栓禁忌证或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓切除术（Ⅱb C），也可推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（ⅡbB）。
更新2：推荐新型口服抗凝药
近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在APE中的应用提供了证据，其有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。新指南首次就新型口服抗凝药在APE中的应用作了全面推荐，4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（ⅠB）。其中利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（避免了合用低分子量肝素），达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。对急性期胃肠外抗凝药物，新指南新增了达肝素和那屈肝素。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者（ⅢA）。
新指南对APE长期抗凝治疗时程未做修订。在药物选择方面，新指南指出，大部分患者长期应用维生素K拮抗剂，而肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。新指南推荐利伐沙班、阿哌沙班和达比加群可替代华法林用于长期抗凝治疗（ⅡaB）。此外，还提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（ⅡbB）。
更新3：关注长期并发症
CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是APE的长期并发症。据文献报告，APE后前两年内约0.1%～9.1%的患者会演变为CTEPH。对于APE抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在CTEPH。但新指南并不推荐对所有的无症状APE患者筛查CTEPH（ⅢC）。CTEPH的诊断需满足两个条件：①右心导管术测量肺动脉平均压≥25mmHg，肺小动脉锲压≤15mmHg；②至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。新指南设立了一个新的章节，明确列出了CTEPH的诊疗策略（图2，图3）。
图2 CTEPH的诊断流程
图3 CTEPH的治疗流程
核素肺通气/灌注（V/Q）扫描是诊断CTEPH的首选影像学检查，敏感度和特异度分别为96%～97%、90%～95%，可证明源于血栓栓塞的1个或多个不匹配缺损肺段；CTPA和右心导管术也是CTEPH诊断的必要检查，前者可确定机化血栓位置，后者可评估肺动脉高压严重程度；数字减影血管造影（DSA）是明确肺血管解剖的“金标准”，可判断是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手术可行性，并排除其他诊断。
肺动脉血栓内膜剥脱术仍是CTEPH首选治疗。新指南强调，对于CTEPH患者，必须由一个多学科专家团队评估是否行手术或药物治疗（ⅠC）。对于不能手术或术后持续存在（或再发）的CTEPH，可使用鸟苷酸环化酶激动剂Riociguat（ⅠB）或其他已批准的靶向药物治疗（ⅡbB）。新指南对肺动脉球囊成形术等新技术未作任何推荐。
其他更新
新指南首次对妊娠及癌症患者的APE管理给出正式推荐，更新了一些近期发现的危险因素（如辅助生殖可以增加孕早期静脉血栓栓塞症的风险），并进一步简化了Wells评分和Geneva评分。
新指南还引入了校正年龄后的D-二聚体值来排除各年龄段患者中肺栓塞患病率为低或中度者。
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关键词： ESC 急性肺栓塞 指南