差错分析制度
发药差错分析制度
一、 科室要建立发药差错分析登记表,记录发药差错当事人姓
名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。
二、 出现发药差错时,科室负责人召集全科室人员,对此次差
错事故进行分析,讨论。
三、 找出发药差错出现的原因;
1. 发药人员责任心不强,注意力不集中,印象式发药,导致差错发生;
2. 药品种类繁多,许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品,容易出现药品调剂差错;
3. 药品在药架上摆放位置发生改变时,药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者,造成错误;
4. 发药人员未做到“四查十对”,错写药品的用法用量,导致差错出现。
5. 发药人员发药业务不熟悉,对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。
四、根据发药差错性质分类,按一般差错和严重差错进行管理:
1. 一般差错:错发药品,及时发现追回或未用于患者;未按处方
发药,多发或少发药,经查出者;错发药品,患者已服用,但未造成身体伤害;
2. 严重差错:错发药品,用于患者,对患者造成一定的身体损
害;麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已
用于病人,未发生严重影响者;药品过期失效、发霉、变质者,已发用于病人者;分装药品错误、用法错误,已发用于病人者;发放假劣药品用于病人者。
五、药剂人员发生差错事故属一般差错者,登记差错,扣罚部分
奖金,口头警告教育;属严重差错者,登记差错,做课内通报检查并扣发部分奖金;如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,由医务安全办公室处理,由当事人承担相应责任,全科组织学习讨论,并制定相关制度。
六、对此次差错事故提出整改措施;
1. 加强药学人员医疗安全意识,增进工作人员的责任心;
2.加强对相似药品的管理及归类,并要求药师熟悉易混淆药品;
3. 定期加强药学人员的业务学习。
发药差错分析表
科 室:
负责人:
重庆市医科大学附属儿童医院发药差错分析表