中医内科护理病历
中医内科护理病历
姓名：周二凤 入学时间：2015年春季 学号：[1**********]4
姓名：王某 性别：男性 年龄： 57岁 床号：40床
入院日期：2016-10-09 住院号：320012
主诉：胃脘痛7年近4天疼痛不止，伴便血
诊断：胃痛 瘀血停滞
治法：化瘀通络，理气和胃
方剂：失笑散合丹参饮
现病史：因家务劳累思绪过度,自觉贫乏无力食少,昨晚饭后半小时左右突然胃痛加剧恶心欲便，排柏油样便约200ml，。现患者神志清楚，胃脘疼痛，痛有定处，按之痛甚，语言低微四肢不温胃痛不止 ，舌质紫暗，脉涩。
既往史：胃脘痛7年时好时作
生活习惯与自理程度：无烟酒史，生活不能自理。
心理社会评估：病人受情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多
（一） 主要护理问题/诊断
1、胃痛：与气滞，血瘀，湿阻，寒凝有关
2、恶心呕吐：与胃气上逆，和降失常有关
3、焦虑：与胃痛反复迁延不愈有关。
4、潜在并发症—呕血，便血：与热伤胃络，血不循经，或脾气虚弱，气不摄血有关
(二)预期目标
1、3天内疼痛缓解
2、病人恶心、呕吐症状减轻，舒适感增加
3、病人能了解疾病的发病原因
4、病人住院期间无并发症发生
（三）施护要点
1）病情观察
1、观察生命体征变化，防止气随血脱证，密切观察胃痛的时间、规律、性质、程度及症状，如胃痛剧烈，并见腹肌紧张、压痛、反跳痛，应及时报告医生。
2）生活起居
1、胃痛发作时应以卧床休息为主，大出血者绝对卧床，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
2、呕吐时应协助患者坐起或侧卧，防止误吸，保持口腔清洁，及时更换污染衣被，开窗通风。
3）饮食护理
1、大出血时禁食，少量出血时可进温凉，清淡饮食。停止后改为营养丰富，无刺激半流质饮食。
2、辩证施食：瘀血停滞当行气活血，可食山楂、果茶，桃仁粥，忌食煎炸、粗糙、硬固之品，戒烟酒。
4）情志护理
1、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。
2、告知患者有关知识，使其正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。
（四）护理评价
1、病人主诉疼痛缓解
4、病人无恶心、呕吐，舒适感增加
5、病人能复述疾病的发病原因
4、病人住院期间未再发生呕吐，便血