闭合性十二指肠损伤的早期诊断和损伤控制性处理

　　如何提高闭合性十二指肠损伤早期诊断率和救治水平，具有重要的临床意义［1］。近年来，损伤控制性外科 （ damage control surgery， DCS） 理念的形成和临床应用，改变了对严重损伤的救治策略［2-3］。目前，DCS理念在严重十二指肠损伤中应用的相关报道少见。为了进一步探讨闭合性十二指肠损伤的早期诊断和DCS在闭合性十二指肠损伤中的应用价值，现将浙江大学医学院附属第一医院2004年1月至2011年6月收治的闭合性十二指肠损伤患者41例，报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2004年1月至2011年6月间收治41例十二指肠损伤。在41例中，损伤后出现不同程度休克表现如持续的低血压，或出现凝血机制障碍，以及出现机体病理生理紊乱等符合DCS指征的患者共33例。现回顾分析就诊时的病例资料，按照是否遵循DCS原则进行急诊救治，分成DCS处理组和非DCS处理组。两组患者一般资料的比较见表1。 　　1.2 处理方法 　　在DCS组中，按照DCS治疗原则。首先，采取积极纠正低血流动力学状态和凝血功能障碍等急症处理措施。为了解决危及生命的主要问题，如严重腹腔感染、出血、消化道连续性处理以及严重复合伤等行手术处理，如简化行清创修补、止血和/或胃肠造瘘等；术后经过ICU复苏，病情稳定后，再施行确定性手术。不符合DCS指征的患者和符合DCS指征的非DCS组未遵循DCS理念，多采用一期详尽手术如胰十二指肠切除术等，术后ICU复苏和/或转院继续治疗。 　　1.3 统计学方法 　　采用SPSS 15.0统计软件进行分析。计数资料的组间比较用χ2检验。以P　　2 结果 　　术前确诊十二指肠损伤12例，术中确诊18例。口服泛影葡胺后观察有造影剂外溢而确诊1例，术中通过胃管注入亚甲蓝明确诊断3例。术前CT阅片或术后复习术前CT片明确或疑诊十二指肠损伤者25例，占术前行CT检查32例患者的78.1%。 　　在DCS组中，3例死于术后严重感染、腹腔出血和多脏器功能衰竭。在非DCS组中4例死亡，其中3例为外院转入，死于术后严重腹腔感染出血和/或凝血功能衰竭。两组围手术期的病死率分别为14.3%（3/21）和33.3%（4/12），差异具有统计学意义（P　　3 讨论 　　在腹部钝性损伤中，闭合性十二指肠损伤术前确诊率低，术中易漏诊［4-5］。在本组病例中，术前确诊率低，仅为29.3%。因此，如何提高十二指肠损伤早期诊断和及时治疗，仍是其成功救治的关键。 　　目前认为CT检查对诊断十二指肠损伤具有较高的敏感性和特异性，因此加强十二指肠损伤CT影像特异性表现的认识，对提高十二指肠损伤的早期诊断率具有重要意义［6］。在本组中，术前CT阅片或术后仔细复习术前的CT片明确十二指肠损伤25例，占术前CT检查32例的78.1%，说明CT在十二指肠早期诊断中，具有较高的诊断率。闭合性十二指肠损伤引起的十二指肠肠壁断裂，或肠壁增厚、损伤肠壁的强化影消失和局限于十二指肠周围的积气，这些均为十二指肠损伤的直接征象。十二指肠严重损伤时，往往伴有胰腺损伤，腹膜后右侧肝肾间隙有积液及从肠道渗漏出的积气，以及十二指肠降部层次不清，右肾前方或肾周有积液、积气等表现（图1A）；以上征象在急救危重患者不能清楚提供损伤受力情况时，需要特别注意阅读。在本组中，1例术中探查发现十二指肠升部破裂的患者，在术后复习CT影像，发现其不同于降部损伤，为左上腹部局限性积液和积气（图1B），可能是其特异的影像表现，有必要进一步总结。十二指肠损伤后发生肠壁血肿时，CT表现为十二指肠壁增厚，近端十二指肠管腔扩张，可见明显的“哨兵血块征”（图1C），该表现为评估十二指肠损伤的程度和后续治疗方案确定提供重要依据。在本组中，术前行CT检查，而术后回顾分析CT阅片无阳性发现的7例中，有4例CT检查仅是平扫而无强化，缺乏特异性征象而漏诊。因此，在腹部创伤中，在保证血流动力学稳定的情况下增强CT检查的使用，和对疑似患者在密切观察过程中可多次腹部CT检查等，可明显提高十二指肠损伤术前的诊断率。 　　DCS理念是着眼于减少手术本身带来的进一步损伤，以简单的手术方式阻断创伤发展，为严重创伤后的复苏和后期处理创造条件。十二指肠损伤时常合并其它脏器的严重损伤，此时如按常规进行复杂的创伤大的确定性手术，可能加重病情或不能耐受手术［7-8］。目前在十二指肠损伤救治过程中，DCS理念并未被大力提倡［9］。在本组符合DCS指征的33例患者中，仅有21例被自觉或不自觉采用DCS理念处理伤者。在本组中，可以看出，与非DCS理念处理组相比， DCS理念处理组的病死率低，说明采用DCS理念处理符合DCS指征的十二指肠损伤具有应用价值。在十二指肠损伤时，是否采用DCS救治策略应充分考虑损伤轻重类型，是否合并其它脏器严重损伤，损伤后的时间长短，就诊医疗单位条件和技术水平等因素。对机体情况良好病情简单的患者，以重建十二指肠结构和功能为重点，达到治愈目的。对符合DCS指征的重症患者，尽早在术前或术中决定是否采用DCS手术处理，特别在医疗条件有限的单位，更要遵循DCS理念原则；手术应以简单合理为原则，以挽救生命和防止加重创伤为主要治疗目的。如本组1例十二指肠水平部破裂的患者，考虑合并严重腹腔外损伤已行多次手术，机体状况差，不能耐受再次手术，予CT导引下穿刺引流腹腔感染灶而使病情平稳，为二期手术创造条件。在本组中，从外院转入的患者出现并发症和病死率高，其中2例胰十二指肠切除术后患者均死亡。分析原因时，考虑除损伤程度重外，首诊单位是否具备救治条件，是否过于追求一次性完美解决而带来进一步创伤，也是需斟酌之处。 　　虽然DCS理论的临床应用是目前创伤外科发展的一个飞跃，但准确把握适应证也至为重要［10-11］。在本组中，笔者也发现，与非DCS处理组相比，采用DCS处理的患者可能需要实施多次手术，这就会增加患者的感染概率，可能延长住院时间和增加医疗费用等。因此，外科医生也应切实遵循DCS应用的个体化原则，判断患者的机体状况，结合就诊时的医疗和技术条件，权衡利弊，然后确定治疗方案。 　　参考文献 　　［1］ Huerta S， Bui T， Porral D， et al. Predictors of morbidity and mortality in patients with traumatic duodenal injuries ［J］. Am Surg， 2005， 71（9）：763-767. 　　［2］ Hsu JM， Pham TN. Damage control in the injured patient ［J］. Int J Crit Illn Inj Sci， 2011， 1（1）： 66-72. 　　［3］ 刘中民. 普及损伤控制外科技术 提高严重创伤救治水平［J］.中华急诊医学杂志， 2004， 13（4）： 221-222. 　　［4］ Bernard AC， Barnes SL， Boulanger BR. Multilevel blunt duodenal injury ［J］. J Trauma， 2004， 57（5）： 1108-1110. 　　［5］韩何武，孙家骏，沈晓洪.闭合性十二指肠损伤误诊漏诊26例分析［J］. 中国急救医学，2001， 21（4） ：210. 　　［6］ Linsenmaier U， Wirth S， Reiser M， et al. Diagnosis and classification of pancreatic and duodenal injuries in emergency radiology ［J］. Radiographics， 2008， 28（6）： 1591-1602. 　　［7］ Blocksom JM， Tyburski JG， Sohn RL， et al. Prognostic determinants in duodenal injuries ［J］. Am Surg， 2004， 70（3）： 248-255. 　　［8］ 周文，伍峻松，马岳峰.损伤控制在多发伤合并腹部损伤救治中的应用［J］.中华急诊医学杂志， 2004， 14（12）： 551-552. 　　［9］ Mayberry J， Fabricant L， Anton A， et al. Management of full-thickness duodenal laceration in the damage control era： evolution to primary repair without diversion or decompression ［J］. Am Surg， 2011， 77（6）： 681-685. 　　［10］ Sutton E， Bochicchio GV， Bochicchio K， et al. Long term impact of damage control surgery： a preliminary prospective study ［J］. J Trauma，2006， 61（4）： 831-834. 　　［11］ Brenner M， Bochicchio G， Boc hicchio K， et al. Long-term impact of damage control laparotomy： a prospective study ［J］. Arch Surg， 2011， 146（4）： 395-399. 　　（收稿日期：2012-06-21） 　　（本文编辑：沈惠云） 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.021 　　作者单位：310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院胃肠外科（李甫强、万凯明、杨伟历、刘小孙、高原、于吉人），影像科（杨虹） 　　通信作者：于吉人，Email：[email protected] 　　P84-P86