机械通气的并发症
・144・后, 再考虑应用肌松剂。②重视肌松剂的药代动力
学:机械通气患者常有多脏器功能损害或减退, 长期使用肌松剂可产生蓄积作用, 肾功能衰竭病人应避免使用主要在肾脏排泄的肌松剂, 否则肌松作用将延长。③正确选择药物和调节剂量:单次静脉注射可选择中长效肌松剂如潘龙, 心动过速者不宜用潘龙, 肾功能不全者该两药均不适用。其剂量按具体情况调节, 一般年轻体壮的患者用量较大, 开始剂量较大, 以后逐渐减少, 只要能维持良好机械通气即可。④静脉滴注时应正确计算浓度和剂量, 为保证持续而恒定地输注药物, 最好使用定量注射泵或输液泵, 监测肌松程度, 指导用药。⑤与镇静药和镇痛药配合使用可减少肌松剂的剂量, 同时患者也感觉舒适[7]。应用肌松剂时, 应注意患者的体位, 进行适当的气道管理、吸痰, 以及皮肤和眼睛的护理。
参 考 文 献
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(收稿日期:2004202215)
・专题笔谈・
机械通气的并发症
连宁芳 朱蕾
复旦大学附属中山医院肺科(上海 200032)
随着现代医学的发展, 机械通气(M V ) 在危重病急救过程中的应用越来越多, 然而M V 在发挥其治疗作用的同时可能出现一些并发症。M V 改变了正常的呼吸生理, 通气压力对呼吸生理、血流动力学、重要脏器血供都可能产生不利影响, 人工气道的建立使上呼吸道的防护作用丧失, 凡此均易导致各种并发症。本文介绍M V 过程中几种主要的并发症及其防治措施。
一、呼吸机相关性肺炎(VAP )
VAP 是M V 最常见的并发症, 发病率为9%～68%, 重症感染者的病死率为50%～70%, 是造成M V 治疗失败的主要原因之一[1,2]。
11VAP 的病因:健康人胃肠道内有大量革兰阴
障, 损伤气道黏膜, 削弱气道黏膜清除能力;M V 时
的吸气相正压将支气管内分泌物逆行推向细支气管以及肺泡; 制酸剂的运用减弱了胃液的杀菌作用。这些因素都增加了VAP 的发生机会。此外, 呼吸器械污染, 特别是雾化器、湿化瓶、通气管道的污染, 以及病房环境影响, 医护人员无菌观念不强等均可导致VAP 的发生。
21VAP 的诊断标准:参照1998年中华医学会制
定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》, 必须强调M V 48h 后发生的肺炎才能诊断VAP 。
31VAP 的防治:VAP发生后, 除加强呼吸道引
流、加强营养支持以及对原发疾病的治疗外, 尽早选择合理的抗生素是治疗成功的关键。在病原学明确之前可以采取经验性治疗。对于重症VAP 患者, 提倡给予降阶梯治疗, 即先用强力广谱抗生素, 以防止病情迅速恶化, 避免细菌耐药, 挽救患者生命, 随后再根据药敏结果选择合适的抗生素。
有资料显示, 在美国VAP 每次发作延长住院日6～30d , 增加医疗费用5000美元以上[3], 故加强
性菌定植。M V 时, 胃管损伤胃肠括约肌的功能, 将
胃肠内定植菌带至咽部, 再由咽转移到下呼吸道, 形成胃2咽2下呼吸道感染途径, 从而导致VAP 。同时, 人工气道破坏了正常人口咽部与气管间的防御屏
通讯作者连宁芳E 2mail :lotus2n f @hotmail.com
VAP 的预防对节约医疗成本, 提高M V 的成功率非
・145・
常重要。严格实行消毒隔离以及无菌操作, 注意通气管道的清洁, 掌握正确的吸痰以及鼻饲技术, 避免误吸, 以硫糖铝代替制酸剂预防应激性溃疡, 口服胃肠道不吸收的抗生素抑制胃肠道菌群, 避免滥用抗生素, 等等, 均能有效的降低VAP 的发生率。
二、机械通气相关性肺损伤(VA LI )
VA LI 是指M V 及肺部原发病变共同作用导致
的机制有较大不同。在肺外疾病导致的呼吸衰竭患
者, 气道2肺组织正常, 呼吸末处于功能残气位, 吸气即刻就进入压力2容积(P 2V ) 曲线的陡直段, 跨肺压和切变力皆非常小,VA LI 的发生率非常低。一旦肺容积接近或者达到高位拐点(UIP ) , 进入P 2V 曲线平坦段, 少量增加通气量将引起跨肺压的显著升高, VA LI 的机会将显著增加, 这主要见于气道2肺组织疾病, 特别是支气管哮喘。UIP 相当于平台压(Pplat ) =35～40cm H 2O 或吸气末肺容积(V EI ) =20ml/kg 。在急性呼吸窘迫综合征(ARDS ) 的患者, 大量肺泡处于陷闭或者不张状态, 肺泡的开、闭可产生较大的切变力, 扩张肺区和陷闭肺区之间、陷闭肺区与实变肺区之间也均存在切变力, 易造成肺损伤, 称为切变力损伤, 与跨肺压相比, 切变力实质是撕拉力, 更容易导致肺损伤; 随着肺容积增加, 切变力减少, 而扩张力增加, 当接近或者达到UIP 时, 扩张力占主导地位。过度的扩张力和切变力皆可引起肺组织炎症介质和炎症细胞的释放, 造成肺损伤, 称为生物性损伤。人机对抗可导致瞬间发生高扩张力和高切变力, 非常容易发生气胸和纵隔气肿。此外, 高吸气流速,M V 时间过长, 吸入高浓度氧均可能通过不同环节增加VA LI 的发生率(图1)
。
的肺组织损伤, 若发现和处理不及时可能导致患者死亡。据报道发生率为4%～15%[4,5]。
11VA LI 的发病机制:关于VA LI 的实质, 因为实验条件的不同, 曾出现气压伤、容积伤、气压2容积伤等概念的争论, 皆有一定的片面性。无论是气压的过度升高还是容积的增大皆导致跨肺压的过度增加和肺组织的过度牵张, 因此其实质是扩张力损伤。对于常规机械通气来说, 肺压力和容积的变化有一定的相关性, 可按习惯继续称为气压伤。
确切地讲, 肺泡运动实质是一种曲线运动, 主要受两个力的影响:一个是使肺泡向外的扩张力, 即跨肺压, 跨肺压导致肺泡的过度膨胀和损伤, 实质是牵拉伤, 即平时所讲的气压伤; 另一个是与扩张力方向垂直的切变力, 切变力导致肺泡的扭曲变性, 实质是撕裂伤。VA LI 的发生多是两者综合作用的结果。
对于不同基础疾病的患者,VA LI 发生率和发生
图1 VA LI 的发病机制示意图
21VA LI 的临床表现:VALI 通常有以下几种形
式:(1) 肺泡外气体:可以表现为肺间质气肿、纵隔气肿、心包积气、皮下气肿及气胸, 其中气胸, 特别是张力性气胸是M V 最严重的并发症, 可使患者短期内死亡。(2) 急性肺组织损伤:表现类似ARDS , 患者突然出现烦躁、呼吸困难及低氧血症, 气道压力进行性升高, 肺顺应性下降。这些症状与原发病加重或者治疗效果不佳难于鉴别。(3) 慢性肺损伤:主要见于长期慢性肺过度通气的患者, 肺泡毛细血管膜广泛损害后出现肺间质纤维化, 严重时影像学上出现“白
・146・肺”改变。(4) 系统性气栓塞:其中脑栓塞和冠状动
脉栓塞可引起明显的临床症状。
31VA LI 的防治:如前所述,VA LI 主要源于扩张力(跨肺压) 和切变力。在M V 过程中监测P 2V 曲
室顺应性降低。③冠状动脉持续受压, 心肌血供不足, 心肌收缩力减弱。上述因素皆可导致心输出量减少, 血压下降。
在M V 过程中, 为减轻对循环功能的影响, 必须适当控制通气压力, 尽可能保持胸腔压力在-5cm H 2O 左右, 并根据临床情况(此时中心静脉压的监测常不可靠) 补液和应用胶体物质, 保证足够的血容量, 并适当运用血管活性物质。
总之, 在M V 过程中严格遵守无菌操作规程, 密切监测生命体征, 根据情况及时调整通气参数, 保证有效的血容量, 合理应用抗生素及血管活性药物, 对减少M V 的并发症、提高M V 的疗效是十分必要的。
参 考 文 献
1 朱蕾, 钮善福, 主编. 机械通气. 上海:上海科学技术出版社,
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2 张宏伟. 呼吸机相关性肺炎的监测及治疗. 中国呼吸与危重监护
线, 限制通气压力及潮气量, 使Pplat
组织过度扩张; 对于ARDS 患者设置略高于低位拐点(LIP ) 的呼气末正压(PEEP ) , 一般为8～12cm H 2O , 可以使陷闭肺泡保持开放, 减少或者消
除切变力; 对于支气管哮喘等严重气道阻塞性疾病, 应适度减少潮气量、降低气道压力、延长呼气时间, 甚至实行允许性高碳酸血症[6]。对于气体栓塞的患者还应给予高浓度吸氧, 有利于气体栓塞的吸收。
VA LI 的气胸多为张力性, 需及早行胸膜腔闭式引流, 并给予压力2容积限制通气。对于其他并发症的患者, 也要适当调整参数, 以防止肺泡过度扩张及切变力的产生。
三、对心血管系统的影响
循环系统的并发症以低血压多见, 并且多发生在M V 初2h 内。其可能原因为M V 降低前负荷。正常自主呼吸时, 吸气导致胸腔负压周期性增大是前负荷增加的主要动力。①M V 时, 过高的通气压力使胸腔负压显著减少甚至呈正压, 将导致周围静脉与中心静脉压差值减少, 回心血流量减少, 前负荷下降。②过高的通气压力及肺过度通气对心脏产生持续和严重的挤压, 类似心包填塞的作用, 使左右心
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(收稿日期:2004202215)
・消息・
《中国呼吸与危重监护杂志》征订启事
《中国呼吸与危重监护杂志》是由中华人民共和国教育部主管, 四川大学华西医学中心及华西医院(原
华西医科大学附属第一医院) 主办的专业性学术期刊, 也是国内呼吸与危重医学相结合的第一本国家级刊物。2002年5月正式出版, 刊号:CN 5121631/R , ISS N 167126205, 双月刊, 大16开本,64页。向国内、外公开发行。2003年被收录为国家科技部“中国科技论文统计源期刊”和“中国科技核心期刊”。
本刊的办刊宗旨是:尊重学术自由, 提倡学术争鸣, 鼓励学术创新, 促进学术交流。本刊及时报道国内外呼吸与危重医学领域领先的科研成果和临床诊疗经验, 以及对临床有指导作用, 且与临床密切结合的基础理论研究。每期常设有:慢性阻塞性肺疾病(C OPD ) , 哮喘与气道炎症, 急性肺损伤与机械通气, 睡眠与呼吸, 感染性疾病, 肿瘤, 危重监护等栏目。主要读者对象为呼吸与危重医学及相关专业的医护人员、科研工作者。
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