健康评估思考题答案

By LJ

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一发热

2. 热性及其临床意义

热型为发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。不同病因所致发热可有不同的热型。常见热型及其临床意义如下:①稽留热:体温持续在39C-40C 以上达数天或数周，24小时波动的范围不超过1C ，见于伤寒、大叶性肺炎高热期; ②弛张热; 体温常在39C 以上，24小时波动范围超过2C ，但都在正常水平以上，见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等; ③间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与万无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾孟肾炎等。④回归热:体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次，见于霍奇金病等，(5)波状热:体温渐升达39℃或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次，常见于布氏杆菌病;(6)不规则热:发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、支气管肺炎等。

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二 疼痛

1. 影响个体疼痛反应的因素有哪些？表现如何？

个体对疼痛的反应受其年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响。儿童对疼痛较敏感，易产生恐惧心理，较小的儿童因不能准确表达常表现为哭闹不安。随年龄增长疼痛经验增加，个体对疼痛的认识与理解力增强，可准确描述疼痛的部位、性质及程度并能采取措施减轻或缓解疼痛。老年人对疼痛刺激不敏感，反应迟缓，易掩盖病情的严重性。不同个体对疼痛的耐受力及表达方式亦不同。疼痛时，有人哭闹、喊叫，有人愤怒或暗自忍受，有的人轻微疼痛即向人诉说，有的人即使疼痛难忍也不轻易表现出来。

2. 个体对剧烈疼痛的反应可表现在哪些方面? 具体如何?

剧烈疼痛者多伴有生理、心理和行为反应，包括:(1)痛苦面容、大汗、血压升高，呼吸和心率增快，面色苍白，重者可休克;(2)呻吟、哭泣，为缓解疼痛而采取强迫体位，致骨骼肌过度疲劳，(3)休息睡眠障碍(4)胃肠功能紊乱，如食欲下降、恶心、呕吐(5)产生恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应(6)日常生活、工作及社会交往受影响。

三 水肿

1. 例举三个与心源性水肿有关的护理诊断及其相关因素。

(1)体液过多:与右心功能不全有关。

(2)皮肤完整性受损:与水肿所致组织、细饱营养不良有关。

(3)活动无耐力:与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。

2. 如何鉴别心源性水肿与肾源性水肿 如下

心源性水肿 肾源性水肿

发生机制 有效循环血量很少，静脉淤血 钠水潴留

开始部位 从足开始向上延至全身 从眼睑、颜面开始延至全身 加重因素 活动后加重，休息后减轻或消失 晨起眼睑与颜面水肿

发展快慢 发展较缓 发展常迅速

水肿性质 较坚实，移动性较小 软而移动性大

伴随疾病 伴心功能不全 伴其他肾病综合征表现:蛋白尿 血尿 高血压 临床意义 右心衰竭 各类型肾炎和肾病

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1. 不同类型脱水的临床表现特点是什么?

(1)高渗性脱水的临床特点为口渴明显，尿比重升高，血容量下降较轻，较少发生休克，重度脱水时可出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷。

(2)低渗性脱水的临床特点为早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等低钠血症表现，口渴不明显，尿比重下降; 血容量不足出现早而明显，重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍。

(3) 等渗性脱水的临床特点为无明显口渴，但血容量不足的临床表现出现较早。

2. 评估脱水的临床表现特点、严重程度及其类型的主要项目是什么?

评估脱水的临床表现特点、严重程度及其类型的主要项目包括体重、出人液量、生命体征、皮肤弹性、眼窝凹陷与静脉充盈情况、尿比重、意识状态以及口渴感等。

五 皮肤粘膜出血

皮肤粘膜出血的临床表现特点?

粘膜出血表现为皮肤粘膜出现红色或暗红色斑点，除血肿外，通常不高出皮面，压之不褪色，一般出血量不大，对循环血量的影响较小。

六咳嗽与咳痰

1. 痰液的外观性状有哪些？

可分为粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性和血性。

痰色及其临床意义？

痰的颜色取决于其所含的成分。无色透明痰，见于急性支气管炎、支气管哮喘；黄色或黄绿色痰，提示化脓菌感染。肺炎球菌肺炎和肺梗死的痰因含变性血红蛋白而呈铁锈色或褐色。红色、粉红色痰含有血液，见于肺癌、肺结核和肺淤血。

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3. 分层痰的特点及其临床意义?

痰液静置后出现分层现象:上层为泡沫·中层为浆液或混浊粘液，底层为坏死组织，见于支气管扩张或肺脓肿。

七咯血

1． 大咯血的临床表现？

大咯血时常表现为咯出满口血液或短时间内咯血不止，每日咯血量达500ml 以上，或一次咯血300-500ml ，常伴呛咳，脉速，出冷汗，呼吸急促，面色苍白，紧张不安和恐惧感。

2. 大咯血过程中可发生哪些并发症?

大咯血者因血液在支气管滞留或失血，可产生下列并发症:（1）窒息:为咯血直接致死的重要原因，表现为大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。（2）肺不张:多因血块堵塞支气管所致。表

现为咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失 （3）继发感染:因咯血后血液滞留于支气管所致，表现为咯血后发热，体温持续不退、咳嗽加剧、伴局部干、湿啰音。（4）失血性休克：大咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。

八发绀

1. 中心性发绀与周围性发纷有何区别?

中心性发绀系由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起，发绀的特点为全身性发绀，除四肢与颜面外，亦可见于舌、口腔粘膜和躯干皮肤，发绀部位皮肤温暖，常伴有杵状指（趾）及红细胞增多。周围性发绀由于周围循环障碍或周围血管收缩、组织缺氧所致，发绀的特点为肢体末梢与下垂部位发绀，如肢端、耳垂与鼻尖，发绀部位皮肤温度低，按摩或加温后发绀可消失

2. 高铁血红蛋白血症的常见病因及临床表现特点?

高铁血红蛋白血症以药物或化学物质中毒所致者多见，发绀的特点为急骤出现，暂时性，病情危重，经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色，若静脉注射亚甲蓝或大剂量维生素C ，可使青紫消退。

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九 呼吸困难

1. 吸气性呼吸困难的临床表现特点？

吸气性呼吸困难的临床表现特点为吸气费力，时间明显延长，重者因呼吸肌极度用力，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷，称“三凹症”，常伴干咳及高调吸气性喉鸣。

2. 吸困难的临床表现特点?

呼气性呼吸困难的临床表现特点为呼气费力、呼气时间明显延长或缓慢，常伴哮鸣音。

3. 心源性终呼吸困难的临床表现特点？

心源性呼吸困难的临床表现特点为呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐卧减轻病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。急性左心衰竭时，常出现夜间阵发性呼吸困难。

4. 急性左心心衰竭所致呼吸困难的临床表现特点？

急性左心心衰竭时常出现夜间阵发性呼吸困难，病人多手熟乡中突感胸闷、憋气，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解; 重者高度气喘面色青紫、大汗伴哮鸣音。咯粉红色泡沫样痰，两肺底有较多湿性罗音，心率增快，有奔马率，此种呼吸困难又称" 心源性哮喘".

十 心悸

1. 病理性心悸的临床表现特点?

病理性心悸的临床表现特点为持续时间长或反复发作，常伴有胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。

2. 心脏神经官能症所致心悸的临床表现特点

心脏神经官能症所致心悸的特点为病人除心悸外常有心率加快、胸闷、心前区刺痛或隐痛、呼吸不畅等症状，可伴有头昏、头痛、失眠、耳鸣、疲乏、注意力不集中、记忆力减退等神精衰弱的表现

十一 恶心与呕吐

1. 与剧烈频繁呕吐有关的个体反应是什么?

剧烈频繁呕吐可导致脱水、代谢性碱中毒、低氯血症、低钾血症等水、电解质及酸碱平衡紊乱。

2. 由消化道梗阻所致呕吐，呕吐物性状的特征是什么?

由消化道梗阻所致呕吐，呕吐物的性状与梗阻部位有关。低位肠梗阻的呕吐物常有 粪臭味。十二指肠乳头以下梗阻的呕吐物常含较多胆汁。幽门梗阻的呕吐物多为宿食，

有酸臭味，且常于夜间发生。

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3. 哪些病人呕吐时易发生误吸?

婴幼儿、老人、病情危重和意识障碍者，呕吐时易发生误吸而致肺部感染或窒息。

十二 呕血与黑便

1. 不同出血量与出血速度所致呕血、黑便的临味表现特点?

呕血量大或在胃内停留时间短呕血者，呕吐物从鲜红色或混有血块，或为暗红色; 出血量少或在胃内停留时间长的呕血者，血红蛋白经胃酸作用变性，呕吐物可呈咖啡样。出血量大或肠蠕动快的黑便者，由于血液在肠道内停留时间短，形成紫红色稀便; 反之，血液在肠道内停留时间长的黑便者，形成较稠厚的黑便。

2. 出血部位与呕血及黑便的关系?

一般呕血均伴有黑便，而黑便不一定有呕血。通常幽门以上部位出血以呕血为主并伴有黑便，幽门以下部位出血多以黑便为主.

十三 便血

1. 不同出血量、出血速度、出血部位便血的临床表现特点?

出血量多、速度快或在肠道停留时间短者呈鲜红色便; 在肠道内停留时间长则为暗红

色。上消化道或小肠出血，血液可与粪便混合或全为血液。直肠、肛门或肛管出血，血色 鲜红附于粪便表面，或为便后有鲜血滴出。急性出出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血性 便，有特殊腥臭味。急性细菌性痢疾为粘液血便或脓血便。

2. 粪便隐血试验阳性者，能否完全确定其有便血

食用过多肉类、动物肝脏、动物血所致黑便隐血试验亦可阳性，但素食后即转为阴性。

十四 腹泻

1. 急性严重腹泻可致哪些后果?

急性严重腹泻可因短时间丢失大量水分及电解质而引起脱水、电解质紊乱及代谢性

酸中毒，排便频繁可因粪便刺激肛周皮肤引起肛周皮肤糜烂、破损。严重腹泻还可干扰病人的休息与睡眠

2. 长期慢性腹泻可致哪些后果?

长期慢性腹泻可致营养不良、维生素缺乏、体重下降，甚至发生营养不良性水肿。

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十五 便秘

1. 便秘可致冠心病和高血压病人发生什么严重后果?

用力排便因加重心肌缺血，可导致冠心病病人碎死，亦可因使血压升高，致使高血压病人发生脑出血。

2. 导致功能性便秘的原因有哪些?

(1)进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少。

(2)因生活无规律、工作时间变化、环境变化或精神紧张等忽视或抑制便意。

(3)年老体弱或活动过少致结肠运动功能减退。

(4)腹肌及盆肌张力不足致排便动力不足，如多次妊娠。

(5)肠易激综合征致肠道运动功能紊乱。

(6)结肠冗长，粪团内水分被过多吸收

(7)长期滥用泻药造成对药物的依赖; 应用镇静止痛药、麻醉剂、抗抑郁药、抗胆碱能药、钙

(8)通道阻滞剂、神经阻滞剂等可使肠肌松弛引起便秘。

十六 黄疸

1. 溶血性黄疸的临床表现特点?

一般黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色，不伴皮肤痰痒，粪便颜色加深，血中总胆红素增加，以非结合胆红素增高为主，结合胆红素基本正常，尿结合胆红素定性试验阴性。

2. 肝细胞性黄疽的临床表现特点？

皮肤、粘膜呈浅黄至深金黄色，可有皮肤疹痒，常伴乏力、食欲减退、肝区不适或疼痛等症状，重者可有出血倾向，血中结合胆红素和非结合胆红素均增加，尿结合胆红素定性试验阳性

3. 胆汁淤积性黄疽的临床表现特点？

黄疸多较严重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可为黄绿或绿褐色，伴皮肤疹痒及心动过缓。尿色加深如浓茶，粪便颜色变浅，完全梗阻者粪便呈白陶土色，常有出血倾向，血中总胆红素增高为主, 以结合胆红素增高为主，尿结合胆红素定性试验阳性，尿胆原和粪胆素减少或缺如。

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十七 抽搐与惊厥

1. 抽搐与惊厥是否都属不随意运动?

抽搐与惊厥均属不随意运动。抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。当肌肉收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊厥，多呈全身性和对称性，可伴有或不伴有意识丧失

2. 低钙抽搐的临床表现特点?

低钙所致抽搐多为局限性，其临床表现特点为腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，拇指内收，呈“助产士手”，裸关节伸直足指下屈，足呈弓状，似“芭蕾舞足”。

十八 意识障碍

1. 比较嗜睡与昏睡临床表现的异同

嗜睡与昏睡者均处于病理性睡眠状态，嗜睡者可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，当刺激停止后很快又人睡; 昏睡者不易被唤醒，虽经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又人睡，醒时答话含糊或答非所问。

2. 比较轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷临床表现的异同

均处于意识障碍的最严重阶段，无自主运动、呼之不醒。轻度昏迷者对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射可存在。中度昏迷者对各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动。深度昏迷者全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。

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第三章 体格检查

第一节 概述

1. 如何体格检查过程中体现良好的护士素养?

护士应衣着整洁，举止端庄，态度和蔼，于检查前先向病人说明自己的身份、检查的目 地与要求。保证体格检查环境的私密性。体检过程中动作轻柔、细致。检查结束后应就 检查结果向病人作必要的解释和说明。

2. 正常情况下，鼓音、过清音、浊音及实音各在何处可以叩得? 病理情况下各见于哪些疾病？ 鼓音见于正常腹部叩诊时，病理情况下见于肺内有大空洞、气胸和气腹。浊音见于正常被少量含气组织覆盖的实质脏器叩诊时，如心脏和肝脏的相对浊音区，病理情况下见于肺炎。实音见于正常无肺组织的实质脏器，如心脏和肝脏的绝对浊音区，病理情况见于大量胸腔积液和肺实变。过清音见于肺气肿。

第二节 全身状况检查

1. 导致营养不良的主要原因是什么?

营养不良的发生主要是由于摄食不足、消化障碍或消耗增多，多见于长期或严重的疾病，如消化道疾病所致摄食障碍或消化吸收不良，神经系统、肝、肾病变引起的严重恶心和呕吐，活动性结核、肿瘤、糖尿病、甲状腺功能亢进症等所致的热量、蛋白质、脂肪消耗过多等。

2. 列举各种类型强迫体位的临床意义？

强迫仰卧位见于急性腹膜炎等; 强迫俯卧位见于脊柱疾病; 强迫侧卧位(多卧向患侧) 见于胸膜疾病人和大量胸腔积液者; 强迫坐位; 见于心肺功能不全者; 强迫蹲位见于发绀性先天性心脏病者；强迫停立位见于心绞痛; 辗转体位见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等；角弓反张位见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎。

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第三节 皮肤检查

1. 皮肤弹性减弱见于哪些情况?

皮肤弹性减弱见于长期消耗性疾病、营养不良或严重脱水的病人。

2，如何检查水肿和不同程度水肿的临床表现特点?

触诊有无水肿时，通常取胫骨前内侧皮肤，用手指按压被检查部位3-5秒钟，然后观察按压都位的组织有无发生凹陷。

临床上根据水肿的程度将其分为轻、中、重下度。轻度水肿者仅发生于眼睑、眶下软组织，胫骨前及裸部皮下组织，指压后组织出现轻度凹陷，平复较快。中度水肿者全身疏松组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢。重度水肿者全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴胸腔、腹腔、鞘膜腔积液，外阴部也可有明显水肿。

3. 蜘蛛痣的分布区域及其临床意义?

蜘蛛痣主要出现在面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等上腔静脉分布的区域内，见于急慢性肝炎、肝硬化。

第四节 浅表淋巴结检查

1. 触诊浅表淋巴结的注意事项有哪些?

触及肿大的淋巴结时应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活功度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等，同时寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。

2. 恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的临床表现特征是什么?

恶性肿瘤转移所致肿大淋巴结的质地坚硬，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。

第五节 头部检查

1. 瞳孔检查的内容及正常表现

瞳孔为虹膜中央的孔洞，检查时注意瞳孔的形状、大小、双侧是否等大、等圆，对光反射是否正常等。正常瞳孔圆形，直径2mm-5mm ，双侧等大、等圆，受到光线刺激后双侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。

2．口腔粘膜损害的表现及临床意义？

口腔粘膜大小不等的粘膜下出血点或撇斑，见于各种出血性疾病或维生素C 缺乏。若在相当于第二磨牙的颊粘膜处出现白色斑点，周围有红晕，称为麻疹粘膜斑，为麻疹早期的体征. 粘膜肿胀、充血并伴有小出血点，称为粘膜疹，多呈对称性，见于猩红热、风疹及某些药物中毒等。粘膜上有白色或灰白色凝乳块状物为白色念珠菌感染所致，多见于重病衰弱或者长

期使用广谱抗生素和抗肿瘤药物者，口腔粘膜溃疡见于口腔炎症。

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第六节 颈部检查

1. 颈静脉充盈的标准及其临床意义?

坐位或半坐位时颈静脉明显充盈时称之。颈静脉怒张提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。

2. 气管向健侧或患侧移位的临床意义?

气管向健侧移位见于一侧胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲止伏腺肿大时; 气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化，胸膜增厚粘连时。

第六节 胸部检查

1. 正常人肺部可以听到几种呼吸音? 其分布及听诊特点是什一么?

正常人肺部可听到支气管呼吸音、肺泡呼吸音和支气管肺泡呼吸音3种呼吸音。支气管呼吸音的听诊特点为音响强而高调，吸气相短于呼气相，正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6,7颈椎及第1,2胸椎附近可闻及。肺泡呼吸音的听诊特点为柔和吹风样，音调较低，音响较弱，吸气相长于呼气相，正常人除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的部位均可闻及，以乳房下部、肩胛下部和腋窝下部较强，肺尖和肺下缘较弱; 矮胖者肺泡呼吸音较瘦长者弱，男性肺泡呼吸音较女性强。支气管肺泡呼吸音兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音的特点，表现为吸气音与肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮. 呼气音与支气管呼吸音相似，但强度较弱、音调较低、时间较短。正常人于胸骨两侧第1、2肋间、肩脚间区第3,4胸椎水平及肺尖前后可闻及。

2. 比较干、湿啰音的听诊特点。

湿啰音的听诊特点为多出现于吸气相，也可出现于呼气早期，以吸气末较明显，断续而短暂，一次常连续多个出现，部位较恒定、性质不易变化，大、中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。干性啰音的听诊特点为吸气与呼气相均可闻及，以呼气相明显，持续时间较长，强度、性质和部位易改变，瞬间内数量可明显增减。

3. 当听到心脏杂音的时候，如何区别是病理性或生理性杂音?

生理性杂音以儿童和青少年多见，部位多在肺动脉区或心尖区，性质柔和、吹风样，持续时间短促，强度一般在3/6级以下，不伴有震颤，较局限或传导不远。病理性杂音年龄和部位不定，性质粗糙，持续时间较长，常为全收缩期，强度多在3/6级以上伴有震颤，沿血流方向传导较远而广泛。

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第八节周围血管检查

1。血压波动的临床意义?

(1)高血压:血压高于正常标准称为高血压，临床所见高血压多为原发性。高血压也可为肾动脉狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、妊娠中毒症等疾病的临床表现之一，称为继发性高血压或症状性高血压。

(2)低血压:血压低于90/60mmHg称为低血压，常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺梗死、肾上腺皮质功能减退等，也可见于极度衰弱者。

(3)两上肢血压不对称:表现为两上肢血压相差大于lOmmHg ，主要见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等。

(4)下肢血压差异常:表现为袖带法测量时，下肢血压等于或低于上肢血压，见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、骼动脉或股动脉栓塞等。

(5)脉压增大或减小:脉压大于40mmHg 为脉压增大，多见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进症、严重贫血和主动脉硬化等。脉压小于30mmHg 为脉压减小，见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。

2. 主动脉瓣关闭不全有哪些周围血管征? 如何检查?

(1)毛细血管搏动征:检查者用手指轻压患者指甲末端，或以玻片轻压其口唇粘膜，可见红白交替的节律性搏动。

(2)水冲脉:检查者左手指掌侧握患者右手腕挠动脉处，将其前臂抬高过头，感受桡动脉的搏动为骤起骤降，急促有力，如潮水冲涌。

第九节 腹部检查

1. 指导受检者腹式呼吸在脏器触诊中有何意义? 其机制是什么?

在脏器触诊中受检者配合腹式呼吸主要是利用腹式呼吸使脏器随隔肌运动而上下移动这一机制。触诊时，当病人深呼气时，腹壁松弛下陷，检查者指端随之压向深部; 当病人深吸气时，腹壁隆起，检查者触诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随隔肌下移的脏器，这样可使脏器更易触及。

2. 简述麦氏点、胆囊点和脊肋角的位置，以及这些点有压痛或叩击痛的临床意义。 麦氏点位于脐与右骼前上棘连线中、外1/3交界处。麦氏点压痛为阑尾病变的标志。 胆囊点位于右肋缘与腹直肌外缘交界处。胆囊点压痛见于胆囊炎。

脊肋角为背部两侧第12肋与脊柱的交角。脊肋角叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石，肾结核及肾周围炎等。

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加何鉴别腹水与巨大卵巢囊肿?

视诊:卵巢囊肿腹部膨隆多呈圆形; 腹水膨隆多呈蛙腹。

触诊:卵巢囊肿可能扪及异常游走的包块，尺压试验阳性。

叩诊:卵巢囊肿浊音区于仰卧时常在中腹部，鼓音区在两侧；而腹水患者浊音区于仰卧时常在两侧，鼓音区在中腹部。卵巢囊肿的浊音不呈移动性，腹水>1000m1时，移动性浊音阳性。

第十节脊柱与四肢检查

1. 脊柱四肢检查与心、肺、腹部检查有何异同?

脊柱四肢检查以视诊为主，结合触诊和叩诊，心、肺、腹部检查包括视、触、叩、听诊，心、肺以听诊为主，腹部以触诊为主。

2. 杵状指的发生机制与临床意义?

杵状指常见于支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、发绀性先天性心脏病、溃疡性结肠炎等。其发生与肢端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。

第十一节 神经系统检查

1. 如何测试和判断病人的肌力和肌张力?

肌力是指肌肉作主动运动时的最大收缩力，护士可通过从相反的方向测试病人肢体 伸屈时对阻力的克服力量测得，并按病人拮抗阻力的情况将肌力分为6级:0级:肌力完 全丧失;1级:仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动;2级:肢体可水平移动，但不能抬离床面;3 级:肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力;4级:能作拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减 弱,5级:正常肌力。

肌张力是指静息状之态下肌肉的紧张度，可在病人完全放松被检肢体的情况下，通过触 诊肌肉的硬度及根据肌肉完全松弛时关节被动运动时的阻力来判断。触诊肌肉坚实，作 被动运动时阻力增加为肌张力增强; 触诊肌肉松软，伸屈其肢体时阻力降低，关节运动范 围扩大，为肌张力减退。

2. 病理征的检查项目有哪些? 阳性反应的表现及其临床意义?

病理征的检查项目主要有Babinski 征和Oppenheim 征。阳性反应为姆趾背伸，其余 四趾呈扇形展开，见于锥体束损害。

3. 脑膜刺激征的检查项目有哪些? 脑膜刺激征检查的临床意义?

常见的脑膜刺激征包括颈强直、Kernig 征和.Brudzinski 征。脑膜刺激征为脑膜受激 惹的表现，见于各种脑膜炎，蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。

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第五张心电图检查

第一节临床心电图基本知识

1. 简述心电图各波段的意义。心电图各波段的意义见下表:

波段

P 波

P-R 段

P-R 间期

QRS 波群

T 波

ST 波

Q-T 间期

U 波

意义 起始部分代表右心房除极，中间部分代表右、左心房都在除极，终末部分代表左心房除极 反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动 反映自心房开始除极至心室开始除极的时间 反映心室除极过程的电位变化 反映心室晚期快速复极过程的电位变化 反映心室早期缓慢复极过程的电位变化 反映心室除极与复极过程的总时间 发生机制不明，多认为是心肌激动的激后电位

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第二节正常心电图

1. 心电轴的概念? 正常范围? 如何测量?

(1)心电轴一般指平均QRS 电轴，为心室除极过程中各瞬间向量的综合，代表整个心 室肌除极向量在额面上的方向与大小。

(2)正常心电轴范围为-30°至+90°

(3)测量方法:包括:①目测法:根据I 、III 导联QRS 波群主波方向判断心电轴是否正常，I 导联是正向波，III 导联是正向波为不偏;I 导联是正向波，III 导联是较深的负向波为左偏;I 导联是较深的负向波，III 导联是正向波为右偏;I 导联是负向波，III 导联也是负向波为不确定。②计算法:分别测算I 、III 导联的QRS 波群振幅的代数和，然后将这两个数值分别在I 、III 导联轴上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点，电偶中心与该交叉点相连即为心电轴，该轴与I 导联轴正侧的夹角长即为心电轴的角度。③也可将测算的I 、III 导联QRS 波群振幅的代数和值直接查表求得。

2. 如何观察心脏钟向转位? 转位的病因是什么?

(1)以心脏长轴为中心，从心尖部向心底部进行观察，心脏沿顺时针方向转动称顺钟 向转位，反之，称为逆钟向转位。

(2)顺钟向转位见于左室肥大; 逆钟向转位见于右室肥大.

3. 简述心率测量的方法，并举例说明。

测量一个R-R(或P-P) 间期的s 数，然后被60除即可求出。*如R-R(或P-P) 间期=0.8s，心率为60/0.8=75次/秒

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第三节异常心电图

5. 心肌梗死心电图改变的基本图形是什么?

(1)缺血型T 波改变:T波由直立变为倒置，再次变为直立。

(2)损伤型ST 段改变:ST段抬高与T 波融合成单向曲线，再回复至基线。

(3)坏死型改变:为坏死Q 波出现(>1/4R,>0.04s)

7. 如何分析心律失常的心电图?

分析心律失常的心电图，主要是分析心房波、心室波和房室关系，步骤简述如下:

(1)首先观察P 波形态、节律，确定其属性;

(2)测量P-P 间距，计算心房率，注意有无特别提前出现的P 波或有无P 波缺失;

(3)观察Q.RS 波群的形态、时限是否正常，确定其属性;

(4)测量R-R 间距，计算心室率，注意有无提前出现的QRS 波群或QRS 波群脱漏;

(5)测量P-P 间期，检查P 波与QRS 波群的顺序关系及规律。

8. 阵发性室上性心动过速的心电图特点是什么?

连续3个或3个以上快速匀齐的QRS 波，形态为室上性，频率150-250次/分，常伴继发性ST-T 改变。

9. 简述阵发性室性心动过速的心电图特点。

连续3个或3个以上的室性期前收缩，频率140-220次/分，常伴继发性ST-T 改变。

10. 房室传导阻滞分类及其特点是什么?

(1) I度房室传导阻滞; 传导延迟。

(2) II度房室传导阻滞:部分阻滞。

(3) I型. P-R间期延长

(4) II型:P-R间期固定

(5) III度房室传导阻滞:完全阻滞。

第四节心电图的描记、分析和临床应用

1. 安放肢导联电极板时，是否可将接左、右下肢的电极都放在一侧下肢? 为什么?

安置电极时不可为了图方将接左、右下肢的电极都放在一侧下肢，因为目前的心

电图机都装有“右下肢反驱动”电路，它能有效地抑制交流电干扰，上述做法等于取消了此 项功能，从而降低了抗交流电干扰的性能。此时操作者虽然可以用“交流电滤波”来减轻 干扰，却同时使心电图波形失真。

2. 心电图阅读分析与诊断步骤。

(1)一般浏览：确认定准电压、走纸速度、有无导联记录或标记错误，判别和排除伪差 或干扰（如肌肉震颤、基线漂移、交流电干扰等) 。

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(2)判断心脏位置:主要通过心电轴偏移的度数及是否有钟向转位大致判断心脏在胸腔中的位置。

(3)确定主导心律:寻找并分析P 波的形态和出现规律，确定主导心律是否为窦性心律。若不是窦性心律，应分析责是哪一种异位心律起主导作用。然后，分别测量心房率或心室率

(4)分析P 波与QRS 波群及相互关系:注意各导联P 波和QRS 波群的形态、时间、电压变化，并通过P 波与QRS 波群的出现顺序，P-R 间期的时间及是否固定等判断有无心律失常。

(5)观察ST-T 改变及改变类型:主要观察ST 段的移位情况和移位形态，T 波的形态改变，以及出现改变的导联及导联及导联数量。

(6)得出结论:根据测算结果，系统而重点地列出心电图特征，至少应考虑心脏在心律、传导、房室肥大和心肌四个方面有无异常。然后紧密结合病史、临床表现及其他检查资料。得出具体、明确的心电图诊断。对诊断结果，最好再反过来看是否与临床资料相符合，并提出适当的解释，原则上能用一种道理解释的不要设想过多的可能性。

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第七章功能性健康形态评估

第一节 健康感知与健康管理

1. 如何正确理解健康的概念?

健康是身体、精神和社会适应的完美状态，而不仅仅是没有疾病。健康并不是绝对的，它是指个体在不断适应内外环境变化过程中生理、心理、社会等方面的动态平衡状态，而疾病是指个体某方面功能失衡的状态从健康到疾病是一个动态的连续过程，即使处于最佳健康状态也可能存在疾病的危险。

2. 健康感知问诊的内容与注意事项?

询问个体对健康的理解及对自己健康状况的感受，其内容包括对自己健康状况的评价、既往疾病史、手术史、住院史、过敏史。注意应将个体对自己健康状况的判断与其健康史、因病误工、误学或卧床的时间及护士的观察结果相比较，以判断问诊资料的准确性。

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第二节 营养与代谢

1. 膳食评估的主要内容?

膳食评估的主要内容包括每日摄人食物的种类和量，能量是否足够，供能营养素占能量的比例是否符合要求，各类营养素的量、比例是否合适，以及饮食习惯是否合理。

2. 如何确认评估对象食物摄人的合理性以及对营养状况可能产生影响的因素?

可通过询问下述问题进行评估:

(1)近6个月内体重有无增减，体重增减的程度及其原因

(2)食欲。

(3)缮食种类与饮食习惯。

(4)备餐与进食的能力。

(5)饮食知识。

(6)与摄食有关的社会经济状况。

(7)有无催患与营养物质摄取、消化、吸收、代谢和利用有关的疾病。

(8)有无应用影响营养物质摄取、消化和吸收的药物，药物名称用药时间、剂量及不良反应

(9)日常体力活动情况。

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第三节 排泄

1. 导致排便异常的危险因素?

导致排便异常的危险因素包括:①饮食:进食过少、过于精细或水摄人不足可致粪便量过少而引起便秘。②缺少运动:缺少运动者常易发生便秘，尤其是坐轮椅和卧床不起的患者。③腹肌及盆腔肌张力不足:主要见于多次妊娠的妇女和老年人。④生活无规律或规律改变。⑤精神紧张:精神紧张可因忽视便意致排便反射受抑制而引起便秘。⑥环境改变引起排便反射抑制导致便秘。⑦躯体活动功能减退或手指灵活性减退不能及时解衣等。⑧药物副作用:长期应用泻药会加重便秘; 镇静止痛药、抗抑郁药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂和麻醉剂等因抑制肠蠕动可引发便秘，长期使用广谱抗生素可引起肠道菌群

紊乱，导致腹泻。

2. 导致排尿异常的危险因素?

排尿异常多因泌尿系统统或神经系统等病变所致，也与下列因素有关:①液体摄人量过多、饮酒、饮用咖啡可导致生理性尿频。液体摄入量过少因不利于维持膀胧肌的张力，刺激排尿反射，可加重尿失禁。②精神紧张可导致生理性尿频。③盆底肌和尿道括约肌张力下降导致压力性尿失禁。④认知功能障碍导致患者对尿意的感知异常。⑤躯体活动功能减退:行动迟缓不能及时如厕，或手指灵活性减退不能解衣排尿可弓}起功能性尿失禁。⑥药物副作用:抗胆碱能药和钙通道阻滞剂可抑制膀耽收缩而致尿储留和尿失禁; 镇静剂可降低机体的敏感性，易致功能性尿失禁; 利尿药使尿量和排尿次数增多，并可引起尿急; 交感神经阻滞剂使尿道括约肌松弛，可致压力性尿失禁。

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第四节 活动与运动

1. 如何动态、连续地观察生命体征评估活动耐力?

动态、连续地观察生命体征是有效评估活动耐力的方法之一，方法为于运动前、运动结束即刻和运动结束休息3分钟后，各测一次生命体征。正常标准为运动前脉率60-100次/分钟，规则有力，血压100次/分钟，或不规则，或波形异常，血压>140/90mmHg，呼吸>20次/分钟; 运动后脉搏细弱或不规则，收缩压降低或无变化，呼吸过快或减慢; 运动结束3分钟后脉率未能恢复到接近运动前水平，与运动前脉率相差>7次/分钟。

2. 列举常见的与活动与运动有关的常见护理诊断。

(1)活动无耐力。

(2)疲乏。

(3)躯体活动障碍。

第五节 睡眠与休息

1. 导致睡眠异常的危险因素?

导致睡眠异常的危险因素包括:①躯体不适，如疼痛、皮肤痛痒、呼吸困难、尿频、腹泻、高热等。②不良晴绪，如焦虑、抑郁、悲伤、恐惧、孤独等。③时间倒错。④不利的睡眠环境。⑤睡前习惯改变。⑥摄人咖啡因、酒精和尼古丁。⑦肥胖。⑧药物副作用，如服用对中枢系统有兴奋作用的药物如甲状腺素、可卡因、肾上腺糖皮质激素等可导致失眠。

2. 如何通过观察判断个体可能存在睡眠不足?

观察个体在日间出现下列情况时，可判断其可能存在睡眠不足:①不断打哈欠、揉眼睛、头低垂、身体松弛、易激惹和无精打采; ②表情淡漠，结膜充血、眼睑下垂、黑眼圈或轻度眼球震颤; ③言语不清、发音错误和措辞不当; ④警觉性下降、注意力不集中、定向力减退; 记忆、思维和判断力下降等认知功能障碍表现。

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第六节 认知与感知

1。何谓定向力，如何进行评估?

定向力是人们对现实的感觉，对过去、现在、末来的察觉以及对自我存在的意识，包括时间定向、地点定向、空间定向以及人物定向:评估时‘问定向力时，可问被评估者“现在是几点钟? 今天是星期几? 今年是哪一年? ”:评估地点定向力时，可问“您现在住在什么地方? ”; 评估空间定向力时，可让被评估者找到一个参照物，描述环境中某物品的位置，如“床旁桌放在床的左边还是右边? 呼叫器存哪儿? ”; 评估人物定向力时，可问“您叫什么名字? 您知道我是谁? ”。定向力障碍者不能将自己与时间、空间和地点联系起来。

2. 何谓记忆力? 如何进行评估?

记忆力是经历过的事物在人脑中的反映，是人脑积累经验的功能表现，分为短时记忆和长时记忆。估短时记忆时，可让被评估者重复一句话或一组由5-7个数字组成的数字串。长时记忆的牢固与否主要取决于记忆信息的意义重大与否，评估时可让被评估者说出其家人的名字，当天进食哪些食品或叙述其孩童时代的事件等。

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第七节自我概念

1. 自我概念评估的重点是什么?

自我概念型态的评估的重点在于确认:①个体身体意象、社会认同、自我认同和自尊方面的自我感受与评价。②影响个体自我概念的相关因素。③自我概念方面现存与潜在的威胁。

2. 影响自我概念的因素有哪些?

影响自我概念的因素包括:①人格特征; ②早期生活经历; ③生长发育过程中的正常生理变化; ④健康状况，包括疾病或外伤所致身体某一部分丧失、生理功能障碍、疾病或创伤所致体表外形的变化和感、知觉或语言缺陷; ⑤其他，包括文化、环境、社会经济状况、人际关系、职业和个人角色均可影响个体的自我概念。

第八节角色与关系

1. 如何理解患者角色不良?

当个体患病后，便无可选择地进人了患者角色，原来的角色部分或全部被患者角色所替代。正是由于患者角色的不可选择性。当个体在进人或脱离患者角色过程中，可发生:①患者角色冲突:指个体在适应患者角色过程中与其常态下的各种角色发生的心理冲突和行为矛盾。②患者角色缺如:指个体患病后未能进人患者角色，不承认自己有病。③患者角色强化:指当个体已恢复健康，需从患者角色向常态角色转变时，仍沉溺于患者角色，对自我能力怀疑，对原承担的角色恐惧。④患者角色消退:指某种原因迫使已适应患者角色的个体转人常态角色，在承担相应的义务和责任时，使已具有的患者角色行为退化，甚至消失。这种在进人或脱离患者角色过程中发生的问题统称为患者角色不良。

2. 家庭功能及其评估?

家庭对人类生存和社会发展起着重要的作用，其功能主要包括:①感情支持功能:家庭必须满足家庭成员的感情需求以维持家庭的整体性。②社会化功能:家庭是孩子社会化的主要场所，孩子通过角色，模仿、教育和奖罚措施完成社会化的过程。③繁衍和养育功能:家庭是生育子女、繁衍后代的基本单位。④经济功能:家庭提供和分配物质资源以满足其成员对食物、衣物、住所和卫生保健等的需求。⑤健康照顾功能:家庭为保护其成员健康提供照顾和经济资源等。

家庭功能量表

(1)当我遇到困难时，可从家人得到满意帮助

(2)我很满意家人与我讨论与分担问题的方式

(3)当我从事新的活动或希望发展时，家人能接受并给我支持

(4)我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒悲伤爱）的反应

(5)我很满意家人与我共度时光的方式

评分 总是4分，经常3分，有时2分，很少1分，从不0分

15-20 家庭功能良好 9-14 家庭功能轻度障碍 0-8 家庭功能严重障碍

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第九节性与生殖

1. 评估性与生殖的过程中应注意什么?

首先与被评估者建立良好的关系，因为对性与生殖型态的评估是建立在被评估者对评估者的充分信任的基础上的，同时要注意环境的安静，保护被评估者的隐私。

2. 如何评估个体的性别认同与性别角色?

可通过询问个体有关性和性别角色的观念与感受，如对性的看法、自己的性别角色以及有否健康状况对性别角色的限制。必要时可进一步了解个体与疾病、婚育、丧偶等有关的性别认同和性别角色的变化及感受。

第十节压力与应对

1. 影响有效应对的因素有哪些?

影响有效应对的因素包括:①压力源的数量:当人们同时面对多个压力源时，易感到无法克服而导致危机; ②家庭、社会、经济资源:拥有良好家庭、社会和经济资源者通常能更有效地应对压力; ③压力源的强度与持续时问:压力源强度越大，持续时间越长，所产生的压力反应越难应对; ④压力应对经验:有成功应对经验者再次遇到压力时，压力反应减轻，应对能力增强; ⑤人格特征:意志坚强、自信和视压力为挑战者可适应并正确处理压力，而过于敏感、依赖和缺乏自信者易产生高度紧张而出现危机。

2. 如何评估个体的压力源及其应注意的问题?

可通过询问了解个体过去的l 年内经历的重大生活事件、日常生活困扰以及过去经历中的重大事件，也可按压力来源逐条询问进行评估。询问过程中，应注意除了解个体所面临的压力源及其数量外，还应了解这些压力源对个体影响的主次顺序，以指导干预措施的制定。

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第十一节价值与信念

1. 如何评估个体的文化取向?

对一个家庭来说，至少需历经三代人方可完全同化至主流社会文化中。因此，询问个体及其父母的出生地，有助于护士对其文化取向的理解。对个体文化取向的评估不能仅从其姓名或外表来判断，如某些生活在外国的亚洲移民后裔，或婴儿时即被外国家庭收养的亚裔人，由于他们更多地受到所在国文化的影响，可能对自己的种族文化一无所知。

2:如何通过问诊评估个体的精神世界?

个体精神世界主要通过下述三方面的询问加以评估:①人生观:包括确认个体对其生活是否满意、对未来有无计划、对生活意义和目标的认识和对器官捐赠的态度。②宗教信仰:以了解个体的宗教活动及其对宗教信仰依赖的程度为问诊的重点。③精神支持:通常开放性问题，如家庭成员中有谁与您有相同的宗教信仰? 需要精神支持时谁会帮助您与个体精神支持来源有关的信息

第八章护理诊断思维

第一节护理诊断

1. 比较护理诊断与医疗诊断的不同。

(1)医疗诊断是医生使用的名词，用于确定具体疾病或病理状态，侧重于对疾病本质的判断，数目较少，相对稳定、不变。

(2)护理诊断是护士使用的名词，用于确定个体、家庭或社区对现存或潜在健康问题或生命过程的反应，侧重于对病人现存或潜在健康问题的反应作出判断，数目瘾藻言人反应不同而变化，且同一疾病，因个人反应不同而不同。

2. 举例说明护理诊断与合作性问题的区别。

(1)可通过护理措施预防和处理的属于护理诊断。如因长期卧床皮肤受压导致的“有皮肤完整性受损的危险”。

(2)护士不能预防和独立处理的并发症属合作性问题，如因医嘱或因无法避免的肌肉、骨骼不能活动可能导致的“有废用综合征的危险”(例子不限，只要正确即可) 。

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第二节护理诊断的步骤

1. 对一位病人作出恰当的护理诊断，主观资料和客观资料何者更为重要? 如何获取主、客观资料?

对作出恰当的护理诊断来说，主观资料和客观资料同等重要，因为两者都是形成护理诊断的重要依据。通常采用问诊的方法获取主观资料，采用体格检查和查阅实验室或其他辅助检查的结果获取客观资料。这些资料不仅包括病人的身体健康和功能状仄，还要包括其心理健康和社会适应情况。

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第三节诊断性思维方式

1. 如何看待临床实践与科学思维之间的关系?

临床实践与科学思维为诊断性思维的两大要素，其中临床实践是科学思维的基础，护士通过各种临床护理活动，如问诊、体检、观察病情变化等工作，细致而周密地发现和分析问题、解决问题，又不断提出新的问题，由此可见，没有实践，就没有临床思维。科学思维是将病人对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一般规律运用于判断特定的个体反应的思维过程，是对实践材料整理加工、分析综合的过程，也是对具体的护理问题的综合比较、逻辑联系、判断推理的过程，在此基础上确立护理诊断或护理问题，可提高诊断性思维的水平。

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2. 评判性思维在护理实践中应用的重要性?

评判性思维可使护士按照有逻辑、循序渐进的思维模式·将护理程序视为一个动态变化的过程。在评估过程中能较好运用评判性思维的护十, 知道如何利用资料，使收集的资料更具相关性、更有深度; 在确定评估对象的护理诊断时, 不仅要发现其现存的问题，而且要预测其潜在的问题，同时还要确定有助于健康的各种因素将理论与实践有机地结合，能发现一般人难以发现的细微变化; 能深入地思考问题，对于患者即将发生的问题能及时采取有效的措施，并能根据患者的需要调整措施; 在评价效果时能分析护理诊断的正确性、目标的适当性以及促进或阻碍目标实现的相关因素等，以改进护理工作。

1. 健康评估书面记录有哪些基本要求?

(1)及时准确:健康评估记录必须及时完成，不得拖延或提早，更不能漏记, 以保证记录的时效性。新入院者在24小时内完成。因抢救危急病人未能及时书写者，抢救结束后应立即据实补记，并标注“补记”。

(2)内容全面真实:记录内容必须客观地反映病人的健康状况、健康问题、病情转归、所采取的治疗、护理措施等，在时间、内容及可靠程度上真实、无误。

(3)填写完整清晰:各项记录尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录内容应完整、真实、重点突出、层次分明，文词确切、简练、通顺。

(4)书写规范工整:使用规范的医学词汇、术语以及缩写。文字书写应工整，不得随意涂改或粘贴。如果必须修改，应用同色笔双线划在错字上，再作修改，不得以刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，要求保持原记录清晰可辨。

2. 病程记录及其记录内容?

病程记录是病人在整个住院期间健康状况变化和护理过程的全面记录，其内容包括:①患者的自觉症状、情绪、心理状态; ②病情变化，症状体征的改变，各项实验室及其他检查的结果; ③对护理诊断的修正或补充; ④治疗与护理反应; ⑤患者亲属的反映、希望和意见; ⑥记录时间及签名