[每周一课]:妊娠合并梅毒的诊疗决策

妊娠合并梅毒的诊疗决策

樊尚荣 教授北京大学深圳医院

樊尚荣，北京大学深圳医院妇产科主任、主任医师、博士生导师。中华医学会妇产科学分会产科学组委员、中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组委员、中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组成员、广东省医学会围产医学分会委员、深圳医学会围产医学分会副主任委员、深圳医学会妇产科学分会副主任委员、中华围产医学杂志、中国妇产科临床、妇产与遗传、中国妇幼卫生杂志、中华产科急救电子杂志及国外医学妇产科分册编委。发表学术文章150余篇，其中18篇论文在SCI收录期刊发表。

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梅毒这个曾经在欧洲甚至世界范围肆虐的一类疾病，从最初发现至今历经了几百年的光阴，人类与梅毒抗争的历史如同一场战争，没有硝烟，但却曲折，随着青霉素的诞生此类疾病慢慢沉寂，但梅毒对于人类的伤害未曾停息。重视妊娠期梅毒患者及其对胎儿的影响值得关注。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组于2012年在《中华妇产科杂志》发表了“妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识”，北京大学深圳医院妇产科樊尚荣教授是该共识的责任作者，以下由他为您讲述妊娠期梅毒的诊断要点及治疗决策。

一、妊娠合并梅毒的重要性

梅毒是由苍白螺旋体引起的一种慢性传染病，临床表现复杂，几乎可侵犯全身各器官，造成多器官损害。我国妊娠合并梅毒的发生率为2‰-5‰，几乎每个产科医生每年都会遇到妊娠合并梅毒病例。妊娠合并梅毒可引起早产、死胎和分娩先天梅毒儿。通过及时诊断和治疗妊娠合并梅毒，可使94.7%-99.1%孕妇获得健康婴儿。

二、梅毒对妊娠的影响

（一）妊娠结局：不同孕周感染梅毒会导致不同结局。孕2周感染可引起流产风险；孕16～20周后感染可致死产、早产、低出生体重、新生儿死亡、婴儿感染和不良围产结局等可能；孕24～32周感染通常有发生死胎的风险。

（二）孕期驱梅治疗失败的常见因素有：未系统产前检查、产时非螺旋体试验滴度高（RPR或VDRL滴度≥1：16）、早期梅毒或梅毒病期不清、在分娩前一月内诊断和梅毒未治疗。

（三）先天梅毒发生的相关因素：同孕妇梅毒期别、妊娠期治疗的早晚、孕妇梅毒血清抗体滴度的高低相关：期别越早，先天梅毒的发生率越高；开始治疗的孕周越小，效果越好，先天梅毒的发生率越低；孕妇梅毒血清抗体滴度越高，胎儿感染发生率亦越高，孕妇RPR或VDRL≥1:16者容易发生胎儿感染，RPR或VDRL≤1：4者不容易发生胎儿感染。

三、梅毒筛查和诊断

（一）筛查

1.首次产检时，应对所有孕妇进行梅毒血清学试验筛查。

2.非螺旋体试验：用于筛查和评价治疗效果。包括RPR或VDRL。

3.螺旋体试验：确诊试验，感染后终生阳性。包括TPPA和FTA-ABS。

4.非螺旋体试验或螺旋体试验可相互确诊。

5.感染高危孕妇或之前未梅毒血清学检测或在妊娠头3个月内血清检测阳性者，均应在妊娠最后3个月早期和分娩时进行梅毒血清学检测。

6.婴儿出院前，要明确母亲梅毒血清学状况，每个孕妇在妊娠期间至少进行1次梅毒血清学检查。

（二）诊断：主要根据临床表现、梅毒血清学检查或病灶部位找苍白螺旋体诊断。由于大多数妊娠合并梅毒没有症状及体征，梅毒血清学筛查是发现妊娠合并梅毒最重要的方法。

四、妊娠期梅毒治疗

（一）一般原则

1.治疗目标包括治疗孕妇疾病及预防或减少先天梅毒的发生。

2.孕妇若梅毒血清学呈阳性，但又不能排除梅毒时，尽管有过抗梅毒治疗，为了保护胎儿，应再作抗梅毒治疗。

3.根据孕妇梅毒分期不同，采用相应合适青霉素方案治疗，用法及用量与同期非妊娠期梅毒患者相似，必要时可增加疗程。

（二)药物治疗：首选青霉素。脱敏无效者，可选用头孢类药物。

1.一期梅毒、二期梅毒及病期一年内潜伏梅毒苄星青霉素，240万u，肌注，每周1次，共2次；或普鲁卡因青霉素，80万u/日，肌注，连续10天。

2.病期在1年以上或病期不清潜伏梅毒苄星青霉素，240万u，肌注，每周1次，共3次。或普鲁卡因青霉素，80万u/日，肌注，连续10天。

3.对青霉素过敏者选择头孢菌素，但后者预防先天梅毒的价值未确定，具体用法：头孢曲松250mg，肌注，每日1次，共10日。或头孢曲松500mg，肌注，隔日1次，共10日。

4.吉-海反应：驱梅治疗过程可能发生吉-海反应，引起发热；子宫收缩；胎动减少；暂时性晚期胎心减速；早产、死胎或死产。对孕晚期非螺旋体试验抗体高滴度（如RPR≥1:32阳性）患者治疗前口服强的松5mg，4次/日，共4天，可减轻吉-海反应。

5.注意事项：超声检查胎儿肝肿大、腹水、脑积水，提示胎儿治疗失败危险性大；四环素和强力霉素孕妇禁用，红霉素治疗不能预防先天性梅毒；妊娠合并梅毒孕妇在治疗前应同时检查HIV及其它性传播疾病（STD）；性伴侣必须同查同治。

（三）产科处理：结合孕妇具体情况可选择终止妊娠或继续妊娠；分娩方式根据产科指征确定；在分娩前已接受规范驱梅治疗并对治疗反应良好者，排除胎儿感染后，可以母乳喂养。

（四）治疗后随访

1.早期梅毒经足量规范治疗后3个月非螺旋体试验抗体滴度下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度。一期梅毒1年后非螺旋体抗体试验转为阴性，二期梅毒2年后转为阴性。晚期梅毒治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降缓慢，大约50%患者治疗后2年非螺旋体试验仍阳性。

2.妊娠合并梅毒治疗后，在分娩前应每个月行非螺旋体试验，抗体高滴度在患者治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度，应予重复治疗。低抗体滴度（如VDRL≤1：2；RPR≤1:4）患者治疗后非螺旋体试验抗体滴度无上升，通常无需再次治疗，分娩后按非孕妇梅毒随诊。

五、梅毒孕妇新生儿的随访

（一）先天梅毒的诊断及治疗

1.诊断依据：（1）典型的先天梅毒临床症状和体征；（2）从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体；（3）RPR滴度≥4倍母血RPR浓度。

2.治疗方案：水剂青霉素，出生7日内，5万u/kg,每12小时1次，静滴；出生7日后，5万u/kg,每8小时1次，静滴，连续10～14日。或

普鲁卡因青霉素5万u/kg,1次/日，肌注，连续10～14日。

（二）血清阳性的婴儿的随诊

1.对血清阳性婴儿，于出生后第1个月及以后每2～3个月随诊检查一次。

2.未获感染者，则RPR滴度从3月龄应逐渐下降，至半岁时应消失。

3.若发现其滴度保持稳定或增高，对患婴重新检测估价，并彻底治疗。

4.有条件可检测FTA-ABS IgM，阳性者可诊断先天梅毒，结果阴性不能排除梅毒感染。

梅毒是可以治愈的性传播疾病，重点是正确和早期诊断，及时和恰当治疗。对妊娠合并梅毒正确诊疗可显著改善母婴预后，共识推荐的处理原则与国际接轨，强调循证医学证据和卫生经济学原则。不仅要提高阻断效率，还要最大程度避免医疗资源浪费。

审校：王小芳

来源：中国妇产科网