[头条]急性缺血性与出血性脑卒中的血压控制

综述目的

急性脑卒中，包括缺血性脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血等亚型，通常与明显的血压波动有关。对各种类型脑卒中后的血压处理仍然存在争议。理论上，对于每一例患者，人为的调整血压或不作处理都存在危险。因此本综述回顾了血压在每种脑卒中亚型中的作用，以及血压获得最佳控制的现有证据。

最新研究结果

除了正在接受溶栓治疗的患者，对于缺血性脑卒中患者，尚无充足的证据推荐积极地调控血压。对于脑出血患者，急性脑出血降压治疗试验（ATACH）和急性脑出血强化降压试验（INTERACT）均证明，收缩压降至140 mm Hg可以被很好地耐受，而且与血肿扩大减慢相关。正在进行中的Ⅲ期ATACH Ⅱ和INTERACT 2期试验都评估了血压降低对患者转归的影响。对于急性蛛网膜下腔出血患者，尽管应该避免血压过高以免形成动脉瘤，同时也应该避免低血压，但目前尚无证据推荐确定的血压控制策略。

总结

尽管针对缺血性脑卒中和脑出血的大样本随机对照试验正在进行中，关于急性脑卒中患者血压控制的证据仍然很有限，而针对蛛网膜下腔出血患者血压控制的研究则严重不足。

【关键词】急性脑卒中；血压控制；脑出血；缺血性脑卒中；蛛网膜下出血

引言

由于不同的脑卒中亚型存在明显的异质性，以及每类脑卒中血压波动的原因并未完全明确，使得急性脑卒中患者的血压优化控制成为一项富有挑战性的工作。而且，尚无Ⅲ期随机临床试验证明，进行血压调控对患者转归有益。结果是，急性脑卒中患者血压的最佳处理仍未明确，最近发布的指南也是基于小样本研究和专家意见[1-6]。本综述讨论了关于神经病学急症[如缺血性脑卒中（IS）、脑出血（ICH）和蛛网膜下腔出血（SAH）]血压控制的争议。对急性脑卒中血压控制最新研究的总结见表1。

急性缺血性脑卒中的最佳血压处理

急性IS后血压紊乱很常见，在因急性IS去急诊室的患者中，有82%患者的收缩压超过140 mm Hg[7-9]。IS后的血压与患者转归呈U形曲线已被多次说明，血压过高或过低都与患者的不良转归相关。Leonardi-Bee等[10]发现，收缩压较150 mm Hg每降低10 mm Hg，患者的早期死亡风险增加3.6%，晚期死亡风险增加17.9%。此外，收缩压较150 mm Hg每升高10 mm Hg，患者的早期死亡风险增加3.8%。血压升高引起不良转归被认为是因为加重了脑水肿，而低血压导致不良转归是因为大脑低灌注和心血管事件[10, 13]。对于接受溶栓治疗的IS患者，人们普遍认为，血压未控制会增加有症状ICH风险[15]。因此，推荐这类患者的血压应严格控制在185/110 mm Hg以下。下文的讨论集中于不准备进行急性溶栓治疗的IS患者。

高血压的治疗

考虑到IS患者的血压与其转归相关，对血压进行干预会改善患者的转归吗？此问题已被争论了20余年[16]。血压升高会加剧脑水肿，可能会造成进一步的神经损害[10]，然而快速降压又会导致缺血恶化和转归更差[12,17]。通常情况下，不管系统动脉压如何，脑血流可以通过自动调节保持恒定。若自动调节受损，如脑卒中患者，则脑血流完全依赖于系统动脉血压。因此，降低系统血压的治疗措施会使脑组织灌注不足并加剧梗死的风险。另一方面，不处理高血压又会加重脑水肿和出血性脑卒中的转化[18, 19]。

关于IS患者高血压控制的众多研究结果存在分歧。β阻滞剂和钙通道阻滞剂都与IS患者转归恶化有关[20, 21]，然而坎地沙坦（一种血管紧张素受体阻滞剂）可以减少12个月血管事件的再发风险，尽管研究期间坎地沙坦组与安慰剂组患者的血压无差异[22]。然而，最近一项随机、双盲试验发现，坎地沙坦组和安慰剂组患者的转归并无明显差异，虽然该研究提早结束、说服力不足。研究还发现，坎地沙坦有增加血管事件和加重功能损害的趋势[23]。

继续或停止脑卒中后降压联合研究（COSSACS）是最近进行的一项前瞻性、随机试验，它针对的是发生脑卒中（IS或ICH）前接受降压治疗的患者出现脑卒中症状后48 h的处理[24]。患者被随机分为两组：一组在发生脑卒中后即刻继续降压治疗，另一组停止降压治疗2周，以2周时的死亡或残疾（mRS>3）作为主要终点。在763例入组的患者中，大多数（>95%）患者为IS。尽管在统计学上，继续降压组与停止降压组的血压有明显的差异，收缩压平均差值为13 mm Hg[95%可信区间（CI）10~17; P

美国脑卒中学会（ASA）关于IS处理的最新指南在2007年发布[3]。在当时的有效数据和专家意见的基础上，指南推荐对于未接受溶栓治疗的IS患者，只有血压高于220/120 mm Hg才选择谨慎地降低血压[3]。欧洲脑卒中学会（ESO）2008年发表的管理指南支持上述处理措施[4]。我们最近已经报道，与指南推荐相比，“实际工作”中的做法有很大的变异[25]，这低估了确定性试验的需要。

“相对”低血压的处理

如上文所述，IS患者的血压比150 mm Hg每降低10 mm Hg，与患者的早期和晚期死亡以及残疾风险增加有关[10]。而且临床经验证明，IS患者中部分症状的出现为血压依赖性。因此关于相对低血压的IS患者积极提高血压是否有益的问题就出现了。应该注意到，低血压可能由一些可纠正的原因引起，如低血容量、感染性休克、失代偿性心力衰竭、或其他心血管事件[26]。这些应该立刻得到确定和纠正。

Ntaios等[27]分析了ASTRAL登记处IS患者最初2 d的血压处理，并确定其在3个月时的功能转归。对于这些患者，遵照ESO指南来进行处理[4]。对于之前未诊断患有高血压，发生IS后存在低血压的患者，适度提高血压似乎有益，而对于之前诊断患有高血压，发病时血压低的患者进行上述处理会导致转归恶化[27]。Pezzini等[28]进行了一项相似的研究，比较了发生急性脑卒中后患者最初2 d的血压处理与48 h美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，90天mRS和90天病死率的关系。根据ASA指南对上述患者进行处理。该研究未发现血压与IS患者转归相关[28]。

目前唯一一项尝试研究IS后人工诱导高血压的前瞻性试验为“立即控制卒中后高血压和低血压试验”[29]。遗憾的是，只有一例患者被入选血管加压素组，而且该患者接受的是安慰剂。因此，对于相对低血压的IS患者诱导高血压是否有益仍未明晰。

小结

关于IS患者最佳的血压处理，尚有很多问题未解决。最新的荟萃分析来自Cochrane Stroke Group，他们使用来自43项探讨IS后最初1周内进行血压干预研究的资料，但未发现足够的证据，得出任何确定的结论[2]。解决这一问题还需要开展更大样本的随机试验。一氧化氮对脑卒中影响试验（ENOS）[30]就是这类试验在中一项，它准备把发生IS或ICH的5000例患者随机分为2组：一组经皮给予三硝酸甘油酯7 d，另一组使用安慰剂，以90天死亡或残疾风险为试验终点。患者也会被随机分入继续卒中前降压治疗组或停止降压治疗组[30]。尽管这项试验会为急性脑卒中后指导血压的最佳处理提供更多的信息，关于此问题还需要开展其他大样本试验。

脑出血的最佳血压处理

急性ICH期血压升高非常常见，一项大样本研究证明，75%的ICH患者的收缩压高于140 mm Hg[9]。 ICH后血压升高与转归恶化有关[13, 31]。Fogelholm等[32]发现，第1天的平均动脉压（MAP）可预测28天生存率；Zhang等[33]发现，收缩压升高超过140 mm Hg与死亡及残疾风险增加有关。血压升高对ICH患者转归的不良影响可能与高血压致血肿扩大及加剧血肿周围脑组织水肿有关[33-37]。血肿扩大一般发生于ICH后的最初数小时，与早期神经功能恶化（early neurological deterioration, END），死亡率增加及功能转归恶化有关[35,36]。

低血压对ICH转归的影响尚未明确。Ohwaki等[35]发现，END容易在收缩压高或者低的极端情况下出现，特别是收缩压低于120 mm Hg时。研究还发现，收缩压介于115~130 mm Hg之间时，END出现的几率最小。与IS一样，由一些可纠正原因引起的低血压，应该即刻予以纠正[26]。

高血压的治疗

血压升高会使血肿扩大，脑水肿加重，从而使死亡和残疾发生率增加。这种考虑使我们思考以下问题：降低血压会延缓血肿扩大吗？ICH患者能较好地耐受血压降低吗？降低血压能够改善患者的转归吗？我们将回顾以往发表的文献以及正在进行的试验，以期说明该问题。

小样本观察性研究证明，脑出血早期血压降低会减少血肿扩大的可能性[34, 35]。这些研究和其他试验为第一项大样本、随机ICH发生6 h内强化降压试验提供了依据[37]。急性脑出血强化降压试验（INTERACT）随机将患者分成两组：一组强化降压（目标收缩压

急性脑出血降压治疗（ATACH）研究者进行了一项可行且安全的关于急性ICH患者的血压降低试验[39]。这项前瞻性、Ⅰ期、剂量递增试验将6 h内出现症状且收缩压≥170 mm Hg 的脑出血患者分为3组：即目标血压170~200  mm Hg，140~170 mmHg和110~140 mm Hg。共60例患者入组试验，并被平均分入上述3组中。治疗失败在第3组（目标血压最低组）中更常见。尽管第3组治疗失败的患者数量可能会使整体数据有点混乱，但在神经功能恶化和72 h不良事件方面，3组患者都未超出事先规定的安全范围[39]。尽管如此，然而ATACH试验，特别是与INTERACT试验相结合，其为积极降压可以很好地被耐受并且可能对急性ICH患者有益的假说提供了进一步支持。

小结

尽管上述研究的前景不错，但是关于急性ICH患者血压控制的Ⅲ期临床试验数据仍然未获得。之前提到的Cochrane Stroke Group进行的关于ICH和IS患者研究的荟萃分析证据不足以为急性ICH患者的血压控制提供具体的推荐措施[2]。基于现有数据，最新的ASA ICH指南推荐：对于收缩压>200 mm Hg（MAP>150 mm Hg）的患者，应用静脉用药物降低血压；对于收缩压>180 mm Hg（MAP>130 mm Hg）患者，目标收缩压应降至160 mm Hg；若怀疑颅内压（ICP）增高，则在监测ICP和降血压的同时，应维持脑灌注压（CCP）高于60 mm Hg[5]。欧洲指南推荐，对于合并慢性高血压且血压>180/105 mm Hg的患者，血压应降至170/100 mm Hg；对于之前无高血压且血压>160/95 mm Hg的患者，血压应降至150/90 mm Hg[40]。基于INTERACT[37]和ATACH[39]的资料，急性ICH患者更大幅度的降低血压可能被很好地耐受。正在进行的Ⅲ期INTERAC2[38]和ATACH Ⅱ[41]试验，以及脑出血急剧降压试验（ICH ADAPT）[42]应该能够为急性ICH患者的血压控制提供更多认识。

蛛网膜下腔出血的最佳血压处理

SAH后的最初24 h是不稳定动脉瘤再次出血的风险最高时期，这会导致更高的病死率和更坏的功能转归[43]。尽管能够说明血压增高与动脉瘤再出血关系的证据比较有限[6]，一项研究显示，收缩压>160 mm Hg是SAH急性期再次出血的一个危险因素[44]。另一项回顾性研究报道，治疗高血压能够降低再出血风险，却增加了IS的发生风险，并且也未改善3个月的临床转归[45]。在SAH急性期，血压增高很常见，发生率为56%~100%[9, 43]。因为现有的有效证据不足，ASA关于SAH患者的血压控制推荐非常笼统，“应该监测并控制血压来平衡脑卒中，高血压相关再出血的风险，并维持脑血流的灌注” [6]。

住院期间，有症状血管痉挛/迟发性脑梗死是SAH的主要并发症，占住院SAH死亡患者的50%[6]。低血压是发生SAH后预后不良的一个预测因素[45-47]，但同时亦发现，过高的动脉压对患者的转归也可产生不良影响[48]。最近一项回顾性研究评估了严重SAH患者的血压、ICP、脑血流灌注变异对患者短期转归的影响，患者的转归由出院时的格拉斯哥昏迷量表（GCS）和格拉斯哥转归量表（GOS）评分来确定[49]。相对于短期转归无改善或恶化的患者， GCS评分示短期转归改善患者的最高收缩压显著降低，血压变化幅度较大，以及最低收缩压显著较高[49]。转归改善组和转归恶化/转归无变化组的ICP和CCP无显著差异[49]。该研究的主要混杂因素为，检查转归较差的患者更容易使用高剂量血管加压药来提高血压。

尽管尚无随机试验支持，对于有症状血管痉挛，治疗高血压是一项可以接受的尝试[6, 50-52]，通过提高MAP和脑血流防止梗死，直至神经学改变得以逆转。一个可能的目标收缩压范围为160~180 mm Hg，但这一目标应根据患者的年龄、疾病严重程度和心血管合并症个体化使用[50-52]。有不稳定动脉瘤时，应该避免治疗高血压，以免导致再出血[6, 50-52]。

小结

关于SAH患者血压的最佳控制水平尚有很多问题还未明晰。直观的认识以及基于目前有限的证据，有不稳定动脉瘤患者的收缩压应该控制在160 mm Hg以下。对于有血管痉挛和动脉瘤稳定的患者，治疗高血压可能有益。

结论

急性脑卒中患者的血压处理代表了一个治疗性领域，关于这方面的知识越来越多，并且可能影响患者的转归。对于未采取溶栓治疗的急性IS患者，降低血压是否有益仍然未明确。ENOS可能为更好的回答这一问题提供了进一步的资料，对于“相对”低血压IS患者，诱导高血压是否有益也未明晰，对于这部分患者需要开展更多的研究。最近早期试验显示，对于ICH患者，强化降压可能能够延缓血肿的扩大，也能被患者很好的耐受。ATACHⅡ和INTERAC 2试验将有希望为降低血压对ICH患者转归影响的效果提供确定性的资料。对于SAH患者血压的最佳控制，我们了解的非常少，极需要开展关于这方面的前瞻性随机试验。

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