控烟调查问卷
兰州市吸烟现状及认知调查问卷
您好！我们是兰州大学公共卫生学院的本科生，为了解兰州市居民吸烟现状及认知情况，以便采取有效措施，减少吸烟带来的危害。在此，对您做个调查，希望您能配合我们的工作。我们将对此次调查结果予以保密。谢谢！
一般情况
1. 您的性别 A.男 B.女
2. 您的年龄 A.14周岁以下 B.14-63周岁 C.63周岁上
3. 您的身份 A.学生 B.农民 C.工人 D.教师 E.医生 F.干部 G.其他
4. 您的学历 A.小学及以下 B.初中 C.高中 D.本科及以上 吸烟现状调查
5. 您是否吸烟？
（吸烟者指连续或累计3个月至少每周吸一支烟，不包括吸二手烟）
A. 是（继续答题） B.否（跳至13题）
6. 您吸烟的动机是什么？
A.好奇 B.受他人影响 C.受情绪影响
D.社交需要 E.追求时尚 F.其他
7. 在过去一周，您每天吸几根烟？
A.1根及以下 B.2-5根 C.5-10根 D.10-20根 E.20根以上
8. 在过去一周，您在烟草上的花费总计为？
A.我不自己买 B.5元及以下 C.5-20元 D.20-50元 E.50元以上
9. 您通常在哪里吸烟？
A.在家 B.学校 C.公共场所（公园、餐厅等）
D.社交场所 E.其他
10. 您的烟龄有多久？
A.1年及以下 B.1-5年 C.5-10年 D.10年及以上
11. 您的家人对您的吸烟行为的态度如何？
A.赞成吸烟 B.无所谓 C.反感不劝阻 D.反感并劝阻
12. 目前你有戒烟的打算吗？
A.有 B.没有
吸烟认知度调查
13. 您觉得吸烟对健康的危害程度如何？
A.无危害 B.一般 C.严重 D.不清楚
14. 您知道烟草中的有害物质有哪些？
A.尼古丁 B.焦油 C.一氧化碳 D.苯并芘、放射性物质 E.不清楚 F.其他
15. 您认为烟草中的有害物质对身体有哪些危害？
A.使人成瘾 B.危害心血管系统 C.危害呼吸系统 D.致癌 E.不清楚 F.其他
16. 您认为过滤嘴可以降低烟草危害吗？
A.可以 B.不可以 C.不清楚
17. 您如何看待吸烟行为？
A.成熟 B.时尚 C.不文明 D.个人选择他人不应干预 E.可以理解 F.其他
18. 您了解二手烟吗？
A.从未听过 B.听过但并不了解 C.有所了解 D.非常了解
19. 如果您在吸二手烟，会劝阻他人的吸烟行为吗？
A.无所谓 B.反感但不劝阻 C.反感并劝阻 D.强行制止
20. 您认为烟草是合法的消费品吗？
A.是 B.否
21. 您一般通过哪种途径了解烟草危害？（可多选）
A.电视、广播 B.网络 C.报纸书刊 D.听别人说 E.政府及相关部门宣传 F.其他
22. 在过去一年，当地相关部门是否开展过控烟活动？
A.是 B.否 C.不清楚
23. 您觉得什么样的控烟活动能够起到控烟效果？（可多选）
A. 健康教育讲座 B.禁烟立法 C.经济制裁，比如罚款
D. 控烟宣传片、公益广告、海报等 E.提高烟草税收 F.其他
24. 您觉得控烟的宣传内容应该包括哪些？（可多选）
A.吸烟的危害 B.政府的相关政策 C.控烟措施 D.戒烟方法 E.劝阻他人戒烟的技巧 F.二手烟的危害 G.其他
25. 您觉得目前阻碍控烟的主要因素有哪些？（可多选）
A.精神依赖 B.烟草价格 C.生活习惯 D.烟草管理制度不完善 E.相关法规不完善 F.税收政策 G.其他